郝曉

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000）

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

郝曉

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000）

目的：對(duì)比應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與動(dòng)力髁螺釘（DCS）內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效差異。方法：采用回顧性研究方法對(duì)我院使用LISS、DCS兩種內(nèi)固定方法治療的58例股骨遠(yuǎn)端骨折病例進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果：所有病例經(jīng)6～22個(gè)月隨訪(fǎng)，平均14個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，LISS組、DCS組優(yōu)良率分別為89.3%和73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：LISS治療股骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，與DCS方法相比，LISS更符合人體生物力學(xué)原則，術(shù)后無(wú)外固定，血供良好，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折較好的手術(shù)方法。

股骨；遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；動(dòng)力髁螺釘

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，占股骨骨折的4%～7%[1]，處理較為困難，骨折延遲愈合或不愈合，膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高。目前治療方法以?xún)?nèi)固定術(shù)為主，形式較多，我科2005年2月～2008年3月共收治成人股骨遠(yuǎn)端骨折120例，分別以不同的內(nèi)固定方法手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)使用LISS、DCS兩種內(nèi)固定方法治療的58例患者的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院股骨遠(yuǎn)端骨折患者58例，將其隨機(jī)分為L(zhǎng)ISS組和DCS組。①LISS組：28例，男22例，女6例；平均34.5歲；交通傷16例，高處墜落傷9例，打擊傷3例；按王亦璁的分型方法進(jìn)行分型（AO分型）：A1型 2例，A3型 4例，C1型

4 例，C2型 8例，C3型 10例。②DCS組：30例，男 25例，女5例；平均40.6歲；交通傷18例，高處墜落傷5例，其他傷7例；AO 分型：A1型 2例，A2型 1例，A3型 4例， C1型 5例，C2型7例，C3型11例。兩組患者在年齡、性別、骨折分類(lèi)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LISS組 手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，約作6 cm長(zhǎng)切口。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口達(dá)到暴露脛骨近端關(guān)節(jié)面為宜，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊應(yīng)予解剖復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，部分患者加用螺釘固定；干骺端骨折均采用閉合復(fù)位，透視下確認(rèn)復(fù)位成功。鋼板順行插入小腿前外側(cè)肌群與脛骨外側(cè)骨膜之間，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)使骨折遠(yuǎn)端能打入4～5枚螺釘為宜。同時(shí)在骨折近端作一個(gè)輔助切口，長(zhǎng)約5 cm，直視下確認(rèn)鋼板與股骨的接觸是否嚴(yán)密，再次透視確定無(wú)過(guò)度后伸、外翻從B孔取下鉆套和鎖定螺栓，在接骨板最近端的孔（第5或第9）通過(guò)鉆套插入穿刺器。通過(guò)插入導(dǎo)向手柄的外側(cè)螺絲擰緊鉆套，用固定螺栓替換穿刺器。將固定螺栓擰入LISS接骨板閉合固定框架。近端和遠(yuǎn)端各上4～5枚鎖釘。術(shù)后無(wú)需外固定，次日可做肌肉收縮鍛煉，1周后可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，可于CPM機(jī)上行功能鍛煉。2～3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到90°，6周在雙拐保護(hù)下開(kāi)始輕負(fù)重活動(dòng)，定期復(fù)查。根據(jù)骨痂生長(zhǎng)和愈合情況決定棄拐時(shí)間。

1.2.2 DCS組 取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，繞髕骨切開(kāi)，顯露骨折端，伴有髁間骨折者，直視下將骨折解剖復(fù)位，臨時(shí)用2枚克氏針固定，注意不影響DCS螺釘和鋼板的最后位置。髁螺釘入點(diǎn)選在外髁最長(zhǎng)徑上3/4處，距關(guān)節(jié)面2 cm處，安置導(dǎo)引針，C型臂X線(xiàn)正側(cè)位透視確保導(dǎo)針不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔且與關(guān)節(jié)面平行，并擴(kuò)孔和攻絲預(yù)切螺紋，選用比擴(kuò)孔短5 mm髁螺釘，擰入髁螺釘后，再安置DCS鋼板，用加壓螺釘將鋼板鎖定在髁螺釘上，用松質(zhì)骨拉力螺釘固定股骨髁遠(yuǎn)端，DCS鋼板在術(shù)中可根據(jù)需要預(yù)彎，盡量使鋼板緊貼股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，并保持膝關(guān)節(jié)5°～7°外翻角，依次上螺絲釘固定骨折遠(yuǎn)端。對(duì)股骨髁間骨折加用松質(zhì)骨螺釘加強(qiáng)；對(duì)髁上粉碎性骨折，在DCS內(nèi)固定支撐起骨性支架的基礎(chǔ)上，將大骨塊用螺釘固定，將小碎骨塊充填擺于骨折處。術(shù)后予加壓包扎，不用任何外固定。

術(shù)后兩組患者均按照常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，預(yù)防感染，將患肢抬高有利于消除腫脹，1周后可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，可于CPM機(jī)上行功能鍛煉。2～3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可達(dá)90°，每4～6周復(fù)查X線(xiàn)片，直至骨折愈合，6周后在雙拐保護(hù)下開(kāi)始輕負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)骨痂生長(zhǎng)和愈合情況決定棄拐時(shí)間，做完全負(fù)重練習(xí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58 例患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～22個(gè)月，平均14個(gè)月。DCS組出現(xiàn)1例骨折不愈合，第2次手術(shù)后愈合；1例出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，行松解術(shù)后矯正。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分按照Kolment療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表1。兩種內(nèi)固定方法在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）。兩組骨折愈合時(shí)間分別為5.5個(gè)月和7.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）。

表1 兩組內(nèi)固定方法Kolment療效評(píng)分比較（例）

3 討論

上述結(jié)果表明LISS組治療股骨遠(yuǎn)端骨折，在骨折愈合時(shí)間以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于DCS組。動(dòng)力髁螺釘（DCS）是20世紀(jì)70年代末由美國(guó)Neer等最早推薦應(yīng)用的，并經(jīng)多次改進(jìn)而逐漸推廣應(yīng)用于臨床，它由動(dòng)力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘3部分組成。本組采用DCS內(nèi)固定優(yōu)良率為73.3%，效果滿(mǎn)意，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3-4]，但是此內(nèi)固定手術(shù)時(shí)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對(duì)骨折端血供有一定影響，對(duì)A3和C3型骨折無(wú)法有效的保證肢體長(zhǎng)度，而且極不穩(wěn)定，鋼板彎曲處壓力大，固定力線(xiàn)上存在缺陷，骨折兩端任何折彎力與扭曲力易使螺釘松動(dòng)或鋼板斷裂出現(xiàn)畸形，DCS組1例發(fā)生膝內(nèi)翻畸形。

LISS板內(nèi)固定發(fā)是一種治療長(zhǎng)骨干骺端骨折的新方法，其植入物是由接骨板狀裝置和鎖定螺釘一起組成的內(nèi)固定器。在內(nèi)固定器結(jié)構(gòu)中作為傳遞應(yīng)力的螺釘被鎖扣于接骨板上，應(yīng)力從骨經(jīng)螺釘?shù)念i部傳遞至內(nèi)固定器。不僅符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，而且是微創(chuàng)固定，固定牢靠。由于基本上不需要或很少需要接骨板與骨接觸，因此在接骨板下方的骨血運(yùn)可以得到很好地保留還可早期負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉，提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥。Schutz等[5]認(rèn)為，掌握了熟練的手術(shù)操作技術(shù)和嚴(yán)密的手術(shù)計(jì)劃，LISS幾乎可以治療所有類(lèi)型股骨遠(yuǎn)端骨折，但是因其價(jià)格昂貴，目前難以普及[6]。

[1]侯樹(shù)勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:8.

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[6]王軍海.股骨遠(yuǎn)端骨折常見(jiàn)內(nèi)固定臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(6):422.

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1673-7210（2011）02（c）-162-02

2010-10-13）