于遠(yuǎn)軍 ，張 敏

(1.大連市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧大連 116033;2.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

MDS-RA、MgA與M 6的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)鑒別診斷

于遠(yuǎn)軍1，張 敏2

(1.大連市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧大連 116033;2.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

目的：分析MDS-RA、MgA及M6患者骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，以提高對相關(guān)疾病的認(rèn)識。方法:對在我院及上海瑞金醫(yī)院確診的25例MDS-RA，MgA及M6患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分析。結(jié)果：MDS-RA骨髓增生活躍或明顯活躍，偶見增生減低，粒紅比常減低，常見兩系以上病態(tài)；MgA骨髓增生明顯活躍，粒紅比常減低，粒紅兩系出現(xiàn)巨幼樣變；M6骨髓增生明顯活躍，粒紅比常倒置，紅系明顯病態(tài)，原始細(xì)胞增多。結(jié)論：MDS-RA，MgA及M6的骨髓象共同點(diǎn)：都會出現(xiàn)紅系明顯增生，出現(xiàn)巨幼樣病態(tài)改變。不同點(diǎn)：MDS-RA與M6主要是各系病態(tài)造血明顯，通常以原始細(xì)胞比例不同進(jìn)行鑒別，而MgA主要表現(xiàn)為各系的巨幼樣變,且原始細(xì)胞比例不高。

骨髓異常增生綜合征難治性貧血(MDS-RA)；巨幼細(xì)胞性貧血(MgA)；急性紅白血病(M 6)

難治性貧血（MDS-RA）、巨幼細(xì)胞性貧血（MgA）及急性紅白血病 (M6)是三種不同性質(zhì)的疾病，MDS-RA是一組造血功能異常的惡性克隆干/祖細(xì)胞性疾?。籑gA是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏，細(xì)胞DNA合成障礙導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙；M6是急性髓細(xì)胞白血病的亞型。全血細(xì)胞減少是MDSRA，MgA及M6患者常見的外周血象變化，三者之間在外周血象及骨髓象上有某些相似之處，臨床上易出現(xiàn)誤診，為了提高診斷水平，現(xiàn)將已明確診斷的25例患者進(jìn)行回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 患者來源

為2008年～2010年我院及上海瑞金醫(yī)院明確診斷的25例初診患者，年齡27～94歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第三版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。MDS-RA：12 例，男 7 例，女 5 例；MgA：8例，男 5 例，女3例，M6：5例，男3例，女2例，患者年齡中位數(shù)分別為64.5、71、40 歲。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢查日本希森美康XE2100全自動血液分析儀，使用配套試劑及質(zhì)控品。顯微鏡：OLYMPUSCX21，血涂片經(jīng)瑞氏染色，分類100個白細(xì)胞.

1.2.2 骨髓檢查 骨髓片經(jīng)瑞氏染色，分類計數(shù)200個有核細(xì)胞，并進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。骨髓片同時進(jìn)行糖原（PAS）染色觀察，染液由上海太陽生物技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié)果

MDS-RA、MgA、M6患者的外周血象檢查結(jié)果見表1，MDSRA、MgA、M6患者的骨髓象檢查結(jié)果見表2。原始細(xì)胞比例（ANC）為原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞計數(shù)百分比。

3 討論

難治性貧血（MDS-RA）、巨幼細(xì)胞性貧血（MgA）、急性紅白血?。∕6）三種疾病在臨床上常會出現(xiàn)相似的癥狀，表現(xiàn)為一系、兩系、三系減少，中或重度貧血，在骨髓涂片檢查時也會出現(xiàn)一些相似的病態(tài)改變，給臨床診斷帶來了一定的困難。我們特地把這三種不同的疾病做一下比較，通過血象及骨髓象的不同改變來鑒別診斷。

表1 MDS-RA、MgA、M 6患者的外周血象結(jié)果（n）Tab.1 The results of the peripheralhem atologicalexam ination in the patients with MDS-RA,MgA and M 6(n)

表2 MDS-RA、MgA、M 6患者的骨髓象檢查結(jié)果（n）Tab.2 The results of bone marrow exam ination in the patients with MDS-RA,MgA and M 6(n)

本文收集的MDS-RA患者中位年齡為64.5歲，以老年人為主，與陳賽[2]等人的報道相似，MgA和M6患者中位年齡分別為71歲和40歲。從表1可看到：12例MDS-RA患者外周血兩系以上減少占83.3%（10/12），出現(xiàn)幼紅或幼粒占41.7%（5/12），2例同時出現(xiàn)幼紅和幼粒，1例出現(xiàn)原始細(xì)胞及幼紅、幼粒。MgA和M6患者外周血也可見幼稚細(xì)胞，以幼紅為主，8例MgA患者外周血中未見幼粒，有3例可見幼紅，無病態(tài)，數(shù)量不多。5例M6患者幼紅細(xì)胞數(shù)量較多，1例伴幼粒出現(xiàn)，4例出現(xiàn)原始細(xì)胞，巨幼樣變等病態(tài)易見。從表2可以看到：MDS-RA患者骨髓象中以增生活躍或明顯活躍為主91.7%（11/12），1例增生減低。12例患者骨髓粒紅比均減低，紅系增生活躍或明顯活躍，可見紅系超過50%的病例占41.7%（5/12），原始細(xì)胞 (包含早粒及幼單)均不超過5%（ANC）。病態(tài)造血是MDS的基本特征，也是診斷MDS的主要依據(jù)，12例MDS-RA患者骨髓中兩系或三系均可見到典型的病態(tài)改變：紅系出現(xiàn)奇數(shù)核、花瓣樣核、子母核等惡性度較高的病態(tài)，也可見到一些良性紅系增生常出現(xiàn)的病態(tài)如核分裂相增多、巨幼變，出現(xiàn)卡波環(huán)，豪周小體，嗜多色性、嗜堿性點(diǎn)彩及大紅細(xì)胞等；粒系除了常見的病態(tài)改變?nèi)缌＜?xì)胞分葉增多或減少（Pelger-Huet樣畸形）及顆粒增多或減少外，最主要還出現(xiàn)環(huán)形桿狀核及雙核幼粒細(xì)胞，個別病例見到棒狀小體。粒、紅兩系巨幼樣變也是較常見的病態(tài)改變，與MgA相似。巨系出現(xiàn)小巨核、單圓巨、多圓巨改變，有的病例出現(xiàn)極具診斷意義的淋巴樣小巨核，同時出現(xiàn)畸形血小板，如蛇形、蝌蚪形、巨大血小板等?？傊?，MDS-RA的診斷應(yīng)在多張髓片中找到典型的病態(tài)改變，收集足夠的證據(jù)方可做出診斷，說明其屬于一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病導(dǎo)致無效造血。

此外，對于不典型MDS-RA的診斷，骨髓活檢在診斷中也有重要的作用，可見為幼稚前身細(xì)胞異位（ALIP），陳小劍[3]等人報道，77%的MDS患者中可見到。5例M6患者骨髓象紅系增生明顯活躍≥50%，均有明顯的病態(tài)改變，與MDS-RA紅系出現(xiàn)的相似，但病態(tài)更易見，尤其是多核、巨幼樣變的幼紅細(xì)胞。另外，M6骨髓象中幼紅細(xì)胞核分裂象更易見。粒系常被抑制，也可見病態(tài)改變，但不如MDS-RA多。M6原始細(xì)胞（NEC）計數(shù)均≥30%，MDS-RA原始細(xì)胞計數(shù)＜5%，這是MDS-RA與M6鑒別的關(guān)鍵，也易混淆。所以有的學(xué)者[4]提出一種疑問：紅白血病是否骨髓增生異常綜合征的一種亞型？我們認(rèn)為M6是MDS向AML轉(zhuǎn)變時的一個中間階段，隨著髓系不斷惡性增殖，紅系被抑制最終轉(zhuǎn)化為AML。另外，糖原組化染色（PAS）中，MDS-RA及M6骨髓中都可見陽性幼紅細(xì)胞，通常PAS染色在鑒別惡性紅細(xì)胞疾病和良性紅細(xì)胞疾病中診斷意義較大[5]，40%～70%的MDS有克隆性染色體畸變，常見異常核型為+8，-7／7q-，-5／5q-，20q-等[6]，M6 也表現(xiàn)為復(fù)雜和非特異的染色體核型異常[7]，均說明MDS-RA及M6為骨髓惡性增殖。在MgA的骨髓象中，原始細(xì)胞比例不高，除了紅系增生明顯活躍外，粒紅兩系巨幼樣變相對MDS-RA更明顯易見，呈明顯的“核幼質(zhì)老”改變，巨幼紅一般大于10%[8]。巨系及成熟粒細(xì)胞分葉過多比較常見，其他惡性度較高的病態(tài)未見，紅系PAS陰性，所以說MgA為營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致代償性良性增殖。形態(tài)上與MDS-RA難區(qū)別的病例臨床上要輔助檢查葉酸和B12含量及染色體是否異常協(xié)助骨髓檢查做出明確診斷。

總之，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對MDS-RA、MgA及M6診斷有重要意義，掌握骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，可對疾病的診斷提供充足依據(jù)，也給臨床治療起了決定性的作用。

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Differential diagnostic of bone marrow morphocytology in the patients with MDS-RA,M gA and M 6

YUYuanjun1,ZHANGMin2
（1.Departmentof Labs,the Third People's Hospital of Dalian,Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Affiliated Reijin Hospital of Shanghai Communication University,Shanghai 200025,China)

Objective:To analyze the bonemarrow morphocytology in the patientswith MDS-RA,MgA and M6,deepen our understanding of related diseases.Methods:25 cases diagnosed in our hospital and Shanghai Ruijin Hospital were analyzed.Results:MDS-RA of the bone marrow showed active or significantly active proliferation,occasionally showed hy poplasia.The ratio of G/E in bonemarrow often reduced and more than two serieswere dysplastic.MgA of the bonemarrow showed significantly active proliferation.The ratio of G/E in bonemarrow often reduced and the bone marrow cells had a change ofgiants.M6 of the bonemarrow showed significantly active proliferation.The ratio of G/E in bonemarrow were often inverse.Erythrocyteswere significantly dysplastic and themore ratio of blastocyteswas found.Conclusion:MDS-RA,MgA and M6 of the bonemarrow showed in common that erythrocyteswere significantly active proliferation and the bonemarrow cells had a change of giants.The differentia shows that the bonemarrow of MDS-RA and M6 are dysplastic and have the different ratio ofblastocytes.The bonemarrow cellsofMgA have a change ofgiantsand the ratio ofblastocytes is nothigh.

Myelodysplastic syndrome refractoryanemia(MDS-RA);Megaloblastic anemia(MgA);Acuteerythroleukemia(M6)

R446.1

B

1673-7210（2011）02（c）-073-02

于遠(yuǎn)軍(1975.3-)，男，碩士學(xué)位，副主任檢驗(yàn)師；研究方向：臨床血液學(xué)檢驗(yàn)。

2010-12-06）