于黎平

江蘇省泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇泰州 225300

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一[1]，可發(fā)生于任何年齡段，其臨床表現(xiàn)大多數(shù)有典型的癥狀和體癥，臨床醫(yī)生根據(jù)其典型的癥狀、體癥和血常規(guī)化驗(yàn)等檢查作出及時正確的診斷并不困難，但對于癥狀和體癥等不典型的患者，臨床醫(yī)生要想及時作出正確的診斷就不容易。近年來，隨著超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是高頻探頭的使用，為急性闌尾炎的診斷提供了方便、及時與可靠的診斷依據(jù)。本研究收集筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年1月經(jīng)超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的急性闌尾炎患者63例，并在此進(jìn)行回顧性分析，以提高非典型的急性闌尾炎的診斷水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例急性闌尾炎的患者，男36例，女27例，年齡3～63歲，病程3～24 h，均以腹痛就診。本組63例患者均是在筆者所在醫(yī)院超聲科進(jìn)行過超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為急性闌尾炎的患者。其中大部分患者的臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性或持續(xù)性的右上腹疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹痛，并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞總數(shù)增高，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定的壓痛或反跳痛，小兒及老年人的上述癥狀可不典型[2]。

1.2 檢查方法

1.2.1 使用儀器 采用的儀器是Mylab-70、HDI-5000、Logig7，探頭頻率為3.5～10.0 MHz。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，首先用低頻探頭檢查患者的腹部，包括腹腔臟器及盆腔等，然后重點(diǎn)在患者的右下腹或疼痛最明顯處進(jìn)行縱切、橫切、斜切等多切面檢查，觀察右下腹有無包塊、局部腸管有無擴(kuò)張、腹腔內(nèi)有無游離液體等。然后再換用高頻探頭重點(diǎn)檢查右下腹闌尾區(qū)，經(jīng)過多切面掃查顯示闌尾后，仔細(xì)觀察闌尾的形狀、大小、邊界、內(nèi)部回聲等，并測量腫大闌尾的長、寬、厚徑線，觀察闌尾壁的厚度、清晰度、闌尾腔內(nèi)的回聲及闌尾與周圍鄰近組織的關(guān)系等。如有包塊者，再觀察包塊的形狀、境界、大小等，觀察其內(nèi)有無積液或糞石強(qiáng)回聲，包塊的周圍有無游離液體，腹腔內(nèi)有無增大的淋巴結(jié)，最后再用彩色多普勒檢查腫大闌尾的血流圖表現(xiàn)。在檢查的同時，還要注意病變區(qū)有無壓痛及反跳痛。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理結(jié)果

在63例急性闌尾炎的患者中，超聲診斷與病理結(jié)果對照相符合者為53例，占診斷符合率的84.1%。根據(jù)病程分型：急性單純性闌尾炎17例，超聲診斷12例，診斷符合率70.5%；急性化膿性闌尾炎24例，超聲診斷21例，診斷符合率87.5%；急性壞疽性闌尾炎15例，超聲診斷13例 ，診斷符合率86.7%；闌尾周圍膿腫7例，超聲診斷全部符合，診斷符合率100%。63例患者中可見伴有闌尾糞石者12例，局部腸管擴(kuò)張16例，伴有腸道積氣明顯增多者26例，伴腹腔內(nèi)有游離液體者16例。

2.2 聲像圖特征

對照手術(shù)及病理結(jié)果，不同病程的闌尾炎發(fā)生后，在不同階段可呈現(xiàn)出不同的病理變化，相應(yīng)的在超聲檢查時也可產(chǎn)生不同的聲像圖改變。

2.2.1 急性單純性闌尾炎 闌尾輕度腫大，壁較完整，連續(xù)性好，直徑7～10 mm，管壁厚≥3 mm，管壁層次清楚，縱斷面顯示闌尾呈管狀或蚯蚓狀，橫斷面圖像呈靶環(huán)狀，內(nèi)部回聲減低，腔內(nèi)及周圍無明顯積液。見圖1。

圖1 急性單純性闌尾炎

2.2.2 急性化膿性闌尾炎 闌尾明顯增粗，縱斷面呈“蠟?zāi)c”樣改變，闌尾的管壁層次較模糊或?qū)哟尾磺?，闌尾回聲減低，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)積液，闌尾腔呈無回聲或充滿散在高回聲團(tuán)塊的弱回聲區(qū)。如伴有糞石，闌尾腔內(nèi)可見團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。見圖2。

圖2 急性化膿性闌尾炎

2.2.3 壞疽性闌尾炎 闌尾明顯腫大，形態(tài)不規(guī)則，闌尾壁明顯增厚、模糊、層次結(jié)構(gòu)不清，闌尾周圍可見不規(guī)則的低回聲或暗帶環(huán)繞，如闌尾管壁的連續(xù)性中斷，在闌尾的周圍、右髂窩、腸袢間及盆腔內(nèi)可見不規(guī)則的游離液體。

2.2.4 闌尾周圍膿腫 闌尾的正常形狀消失，腫大的闌尾輪廓模糊不清，右下腹可見形態(tài)不規(guī)則的混合性包塊，以高回聲、低回聲和暗區(qū)為主。包塊邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，部分包塊內(nèi)可見糞石的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，周圍可見形態(tài)不規(guī)則的游離積液[1]。見圖3。

圖3 闌尾周圍膿腫

2.3 闌尾炎的間接聲像圖表現(xiàn)

①右髂窩積液：腸袢間、右下腹或盆腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。②局部腸管擴(kuò)張：局部腸腔可呈“魚刺狀”擴(kuò)張，內(nèi)徑達(dá)30 mm，腸腔內(nèi)以液性暗區(qū)為主，暗區(qū)內(nèi)漂浮著許多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。③淋巴結(jié)腫大：周圍可見多個腫大的淋巴結(jié)回聲。④腸管積氣：腸腔內(nèi)可見多重氣體反射[3]。

3 討論

闌尾位于右下腹部，為一細(xì)長的圓形管狀器官，由系膜包繞，遠(yuǎn)端為盲端，近端與盲腸內(nèi)側(cè)壁相交通。一般成年人的闌尾長5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm[2]，由于闌尾細(xì)小，個體差異大，因此與周圍腸管、大網(wǎng)膜等在超聲下無明顯影像差異，故正常闌尾在一般情況下超聲無法顯示。當(dāng)闌尾因梗阻和細(xì)菌侵入而致闌尾充血、水腫，腔內(nèi)積液而使其體積增大，加之炎性滲出時方可顯示。超聲診斷闌尾炎的主要標(biāo)準(zhǔn)是闌尾腫大，不能壓縮，成人闌尾最大直徑≥7 mm[4]，闌尾壁增厚≥3 mm，兒童闌尾最大外徑≥6 mm[5]。當(dāng)發(fā)生炎癥時，闌尾明顯增粗，內(nèi)徑擴(kuò)大，壁增厚，利用高頻探頭可見腫大的闌尾呈“蚯蚓”狀或呈“同心圓”狀。急性單純性闌尾炎時，由于病變僅局限于黏膜及黏膜下層，因此闌尾腫脹不明顯，聲像圖沒有很明顯的改變，超聲圖像顯示闌尾縱斷面呈“蚯蚓”狀，橫斷面呈“同心圓”樣結(jié)構(gòu)，外徑＞7 mm[6]，管壁回聲增強(qiáng)，內(nèi)部回聲減低。當(dāng)發(fā)生急性化膿性闌尾炎時，由于病變累及到漿膜層，因此闌尾腔內(nèi)積聚有大量的膿性物，聲像圖上可表現(xiàn)為闌尾顯著腫脹，闌尾壁厚薄不一，呈強(qiáng)弱強(qiáng)三層結(jié)構(gòu)，闌尾腔內(nèi)有大量膿性分泌物形成的強(qiáng)回聲。當(dāng)闌尾腔內(nèi)有糞石時，在腔內(nèi)可見到團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。當(dāng)發(fā)生急性壞疽性闌尾炎時，由于管壁缺血，闌尾壁常發(fā)生穿孔表現(xiàn)，闌尾壁連續(xù)性中斷，管腔內(nèi)的積液外流，管腔可縮小，周圍腹腔內(nèi)可見到游離積液。當(dāng)發(fā)生闌尾周圍膿腫時，闌尾已被周圍的腸管及大網(wǎng)膜包裹，形成混合性包塊，因此筆者在聲像圖上看不到闌尾的形狀，而是發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的混合性包塊，包塊的位置固定，邊界較模糊，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，可見到不規(guī)則的無回聲區(qū)。以上是急性闌尾炎的典型的聲像圖表現(xiàn)，超聲診斷的準(zhǔn)確率比較高，超聲檢查一般都能為臨床及時提供正確的診斷結(jié)果。

有小部分闌尾炎超聲表現(xiàn)不具有典型的聲像圖改變，筆者在臨床應(yīng)用中，還應(yīng)根據(jù)患者伴發(fā)的超聲征象如：周圍腹腔內(nèi)有游離積液、局部腸管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大、腸管積氣等的聲像圖表現(xiàn)，對急性闌尾炎作進(jìn)一步診斷，以提高對該病的診斷符合率。對于一些女性患者來說，檢查時應(yīng)充盈膀胱，探測盆腔情況，排除婦科疾病，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體破裂等。對于一些患者，還要與胃及十二指腸穿孔、右側(cè)輸卵管結(jié)石等疾病鑒別。對于一些聲像圖不典型的病例，還要注意異位闌尾的可能，檢查時讓患者改變體位，多方位檢查[7]。另外對于一些肥胖或氣體干擾嚴(yán)重的患者，在檢查時，可加壓探頭，盡量排除局部腸氣的干擾，仔細(xì)檢查。在超聲檢查時要注意利用高頻探頭和低頻探頭的特點(diǎn)，相互配合進(jìn)行檢查[8]。通常低頻探頭能探測較深、較廣范圍的病變，可判斷病變大體的部位、范圍及周圍的結(jié)構(gòu)，對闌尾本身也能清晰地顯示。高頻探頭能更加清晰顯示闌尾的形態(tài)、粗細(xì)、管壁及內(nèi)部小的異?；芈?。利用高低頻探頭先后仔細(xì)檢查，發(fā)揮它們各自的優(yōu)點(diǎn)，通常能清楚顯示急性闌尾炎的聲像圖特點(diǎn)，作出及時正確的診斷。

超聲檢查是一項(xiàng)簡便、安全、準(zhǔn)確性高的檢查方法，并有可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，筆者在檢查時要根據(jù)患者的各種聲像圖表現(xiàn)，仔細(xì)檢查，再根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、化驗(yàn)等進(jìn)行綜合性分析，提高筆者的診斷水平，為臨床醫(yī)生及時提供可靠的診斷依據(jù)，更好地為患者服務(wù)。

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