1. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（廣東 湛江 524001）

2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510120）

3. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（廣東 湛江 524001）

陳 韻1 周永紅1 陳 東1 潘 恒2 楊偉文3

矢狀竇旁腦膜瘤容易侵犯上矢狀竇竇腔，與腦皮層靜脈或腦外靜脈系統(tǒng)緊密相關(guān)，因此腫瘤全切難度較大，術(shù)前影像學(xué)檢查具有重要的臨床意義[1]。磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)作為一種評價(jià)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)及疾病的無創(chuàng)性檢查方法，以往主要用于診斷顱內(nèi)靜脈血栓形成，在矢狀竇旁腦膜瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值方面相關(guān)報(bào)道很少。本文回顧性分析了10例矢狀竇旁腦膜瘤的影像資料，旨在探討MRV在矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評估中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年11月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的矢狀竇旁腦膜瘤患者10例，其中男3例，女7例，原發(fā)8例，復(fù)發(fā)2例，年齡40-68歲，平均年齡55.5歲。主要臨床表現(xiàn)：頭痛7例，癲癇發(fā)作5例，偏癱、偏側(cè)感覺障礙3例，精神癥狀3例。

1.2 檢查設(shè)備及方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa Twinspeed 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，全部患者均行MRI平掃加增強(qiáng)掃描，F(xiàn)SE序列：冠狀位、矢狀位、軸位；T1WI：TR 401ms、TE 10ms；T2WI：TR 4480ms、TE 116ms；T2WI加脂肪抑制；層厚5mm，間距1mm，矩陣256×256。對比劑選用Gd-DTPA，用量0.2mmol/ kg，經(jīng)肘靜脈推注后掃描。MRV掃描參數(shù)：TR/TE為30ms/9ms，翻轉(zhuǎn)角50°，層厚/層間距為1.6mm/0.8mm，F(xiàn)OV250mm×250mm，矩陣256×256，層數(shù)150，采用斜矢狀面或斜冠狀面采集MRV原始數(shù)據(jù)，采集層面與大多數(shù)靜脈竇垂直。圖像后處理：據(jù)掃描所獲原始圖像作最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection,MIP)或據(jù)所要顯示靜脈區(qū)域作多平面或曲面重建(mutiplane reconstruction,MPR)。

圖1-3 右頂部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)冠狀面顯示中線結(jié)構(gòu)及上矢狀受壓左移(圖1)。MRI增強(qiáng)矢狀面顯示腫瘤緊貼上矢狀竇（圖2）。MRV顯示上矢狀竇中段右側(cè)局限性弧形受壓（圖3）。 圖4-6 左額頂部矢狀竇旁腦膜瘤，圖4、5分別為MRI增強(qiáng)冠狀面和矢狀位面。腫瘤壓迫中線結(jié)構(gòu)右移，上矢狀竇受侵，竇腔閉塞（圖4）。腫瘤壓迫中線結(jié)構(gòu)右移，上矢狀竇受侵，竇壁黑圈影變形變小，竇腔白點(diǎn)信號消失（圖5）。MRV顯示上矢狀竇中段閉塞，前段變細(xì)（直箭頭），大腦皮層淺靜脈代償性擴(kuò)張（彎箭頭）（圖6）。圖7、8左頂部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)軸位顯示腫瘤緊貼上矢狀竇（圖7）。MRV顯示上矢狀竇前、中段閉塞，大腦皮層淺靜脈代償性擴(kuò)張（箭頭）（圖8）。 圖9 右頂部矢狀竇旁腦膜瘤。MRV顯示上矢狀竇中段閉塞（直箭頭），大腦鐮靜脈代償性擴(kuò)張（彎箭頭）。

1.3 影像學(xué)評價(jià) 由2名熟悉顱內(nèi)神經(jīng)血管解剖的放射學(xué)醫(yī)師共同閱片取得一致意見。腫瘤附著于竇壁外層，靜脈竇壁正?；蜉p度受壓判定為竇壁侵犯；腫瘤部分侵入竇腔，竇腔內(nèi)見充盈缺損，竇腔變窄但尚通暢判定為竇腔部分閉塞；靜脈竇完全被瘤體占據(jù)，靜脈竇腔內(nèi)形成不規(guī)則充盈缺損，遠(yuǎn)側(cè)靜脈竇不顯影判定為竇腔完全閉塞。參考文獻(xiàn)[2,3]辨別靜脈側(cè)支循環(huán)代償通路。在影像學(xué)檢查后7-30天均行開顱顯微外科手術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)師記錄術(shù)中所見的上矢狀竇受累和靜脈側(cè)枝循環(huán)情況。

結(jié) 果

腫瘤位于上矢狀竇前1/3者4例、中1/3者5例、后1/3者1例。腫瘤的最大直徑為9.0cm，最小直徑為1. 5cm，其中≤3cm3例，3-6cm5例，≥6cm2例；可出現(xiàn)周圍腦組織水腫信號；MRI增強(qiáng)掃描后均有不同程度的強(qiáng)化，可出現(xiàn)“腦膜尾征”。10例患者均行MRV檢查，其中腫瘤緊貼靜脈竇壁，竇壁正常或輕度受壓（圖1-3），竇腔形態(tài)完整7例；腫瘤長入上矢狀竇內(nèi)，竇腔完全閉塞3例（圖4-9）。上矢狀竇完全閉塞病例，其周圍均可見代償性靜脈側(cè)支循環(huán)通路；其中大腦皮層淺靜脈代償性擴(kuò)張2例（圖6和圖8），大腦鐮靜脈代償性擴(kuò)張1例（圖9）。

討 論

矢狀竇旁腦膜瘤是指起源于上矢狀竇外側(cè)壁及其鄰近凸面硬腦膜的一種腦膜瘤，大約占顱內(nèi)腦膜瘤的17%-20%；臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作癥狀和病變對側(cè)肢體力弱、麻木或偏癱等定位體征[1,4]。MRI平掃可以明確腫瘤的部位、大小及其與上矢狀竇的關(guān)系，MRI增強(qiáng)掃描還可以更清楚地顯示硬腦膜尾征范圍，指導(dǎo)改良Simpson 0級切除范圍[5]。但MRI檢查不能準(zhǔn)確提供臨近靜脈竇是否閉塞及靜脈側(cè)支循環(huán)情況；尤其當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)MRI斷面圖像常難以真實(shí)地反映竇腔情況[6]。因此矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)前僅做普通的MRI掃描是不夠的。

矢狀竇旁腦膜瘤累及腦靜脈及靜脈竇時(shí)，術(shù)前通常需要顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。目前顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的成像技術(shù)主要有數(shù)字減影動脈造影(DigitalSubtraction Angiography, DSA)的靜脈期、CT靜脈造影(Computed Tomographic Venography,CTV)和MRV。DSA是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變較可靠的手段，但其具有創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，經(jīng)股動脈導(dǎo)管穿刺造影后有0.5%的患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，有時(shí)插管易失敗[7]。此外，DSA 和CTV還因?yàn)橛休椛鋼p害、應(yīng)用對比劑過敏反應(yīng)、對比劑腎毒性及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中受到制約[8]。MRV主要是利用流動的血液和其周圍非流動性組織在縱向磁化程度上的差異來進(jìn)行成像[9]。MRV不需造影劑就能顯示血管，通用性好，操作簡單，掃描時(shí)間短，僅數(shù)分鐘便可以顯示腦靜脈系統(tǒng)全貌。因此，本研究采用MRV評估上矢狀竇的受累程度和靜脈側(cè)支通路情況，為術(shù)前治療計(jì)劃的制定提供技術(shù)支持。

MRV對慢血流相對敏感，能顯示大的速度較快靜脈，如上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等，此方法還可通過MIP重建，從不同視角平面觀察上述靜脈竇。由于流體飽和效應(yīng)，MRV成像中要注意取層面與多數(shù)靜脈竇垂直[10]。因此本研究采用傾斜矢狀面或斜冠狀面，流入效應(yīng)明顯，大多數(shù)靜脈和靜脈竇均可顯示，可滿足臨床要求。

矢狀竇旁腦膜瘤主要以顯微手術(shù)為首選治療方法。據(jù)腫瘤侵犯上矢狀竇時(shí)竇腔閉塞程度，可將矢狀竇旁腦膜瘤分為3種：Ⅰ型為瘤體附著于竇壁外層，竇腔形態(tài)正常；Ⅱ型為瘤體侵入竇腔，竇腔部分閉塞；Ⅲ型為瘤體侵入竇腔，竇腔完全閉塞[11]。本組術(shù)中證實(shí)腫瘤對上矢狀竇侵犯程度與MRV 檢查結(jié)果一致，說明MRV可明確顯示腫瘤組織對上矢狀竇侵犯情況，對手術(shù)處理受累的上矢狀竇有重要指導(dǎo)意義。原則上術(shù)中應(yīng)盡可能避免矢狀竇損傷。若腫瘤侵犯矢狀竇壁全層或突入竇腔時(shí)，應(yīng)先切除竇外之腫瘤，后在充分準(zhǔn)備下處理受累的矢狀竇及竇腔內(nèi)的殘留腫瘤。若腫瘤僅附著于竇壁外層，可采用竇壁燒灼或外層切除術(shù)；對腫瘤突入竇腔者可暫時(shí)阻斷矢狀竇血流，然后切開竇壁，切除竇腔內(nèi)的腫瘤。若竇壁缺損較小，可直接縫合竇壁；若缺損較大，可修補(bǔ)矢狀竇或行矢狀竇重建[12]。

本病血供豐富，腫瘤壓迫侵蝕矢狀竇造成完全阻塞，其周圍逐漸形成代償性靜脈回流系統(tǒng)[5]。由于正常情況下上矢狀竇接受的血液來自大腦半球的淺靜脈、腦膜靜脈和板障靜脈，因此，當(dāng)上矢狀竇受阻后，這幾條途徑自然就成為了逆向流出通道[2]。主要表現(xiàn)為大腦皮層靜脈與鄰近的表淺皮層靜脈、深部腦室和腦池靜脈間異常增粗的吻合支，以及通過腦膜靜脈、板障靜脈回流到頸外靜脈系統(tǒng)[5]。本組3例上矢狀竇完全閉塞病例顯示的靜脈側(cè)支循環(huán)通路與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3]。

在上矢狀竇完全阻塞病例中，因這些代償性的靜脈側(cè)枝循環(huán)通路對平衡腦血液循環(huán)起重要旁路作用。如手術(shù)中先阻斷這些重要旁路，將導(dǎo)致術(shù)中不可控制性大出血或術(shù)中、術(shù)后腦水腫[13]；因此手術(shù)時(shí)須仔細(xì)保護(hù)這些腦膜靜脈，要嚴(yán)格保護(hù)中央溝靜脈及瘤周粗大引流靜脈，對瘤周代償回流的粗大靜脈確實(shí)粘連較緊無法分離時(shí)，寧可殘留少許薄片以避免損傷[2]。此外，如術(shù)前通過MRV檢查發(fā)現(xiàn)有同時(shí)向顱外靜脈代償回流的情況（如通過導(dǎo)靜脈或板障靜脈向頭皮靜脈引流），要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評估該靜脈回流途徑對療效影響程度，如有可能，盡量避開該部位，力爭將影響手術(shù)療效不利因素減到最低[14]。

綜上，MRI有助于腫瘤性質(zhì)、部位和毗鄰關(guān)系判定，但不能準(zhǔn)確反映矢狀竇竇腔情況和靜脈側(cè)支循環(huán)情況。MRV可直觀地顯示顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)并直接反映靜脈竇不顯影、顯影中斷、側(cè)枝循環(huán)情況等征象，可彌補(bǔ)MRI的不足，有利于選擇手術(shù)入路、制定手術(shù)方案和術(shù)中處理好腫瘤與血管的關(guān)系，減少對運(yùn)動區(qū)和功能區(qū)的血管及腦組織損傷。

1.泮雙軍, 馬穎, 程遠(yuǎn). 矢狀竇旁腦膜瘤的診斷及治療進(jìn)展[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2007, 34(6): 547-551.

2.徐子明, 余新光, 宋志惠, 等. 上矢狀竇中后部腦膜瘤導(dǎo)致靜脈竇閉塞后靜脈代償特點(diǎn)及意義[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2003, 19(3): 170-173.

3.羅峰, 高培毅. 上矢狀竇閉塞后靜脈側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床意義初探[J]. 中華放射學(xué)雜志, 1997, 31(12) : 809- 813.

4.萬經(jīng)海, 李長元, 江澄川. 腦膜瘤[M].上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 2002. 115- 118.

5.王 鵬, 李鵬, 佘春華, 等. 矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J]. 中國腫瘤臨床, 2007, 34(22): 1287-1290.

6.戚喜勛, 關(guān)麗明, 佟志勇, 等. 非增強(qiáng)磁共振靜脈成像對上矢狀竇旁腦膜瘤治療的價(jià)值[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009, 38(4): 276-278.

7.于偉東, 趙叢海, 曲曉蜂, 等. 磁共振靜脈成像(MRV)在顱腦疾病中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2005, 9 (4):576-577.

8.周儀,陳茂剛,符益綱, 等.磁共振影像在腦靜脈和靜脈竇血栓診斷中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(6):23-26.

9.馮飛,鄒立秋,劉漢橋,田鑫,等. 三維動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振血管成像在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)中的應(yīng)用價(jià)值[J].罕少疾病雜志. 2007, 14(5):4-7.

10.于群, 孔祥泉, 劉定西, 等. 磁共振腦靜脈系血管成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2004, 38(12):1243-1247.

11.劉智勇, 孫志剛, 包金鎖, 等. 磁共振靜脈血管成像(MRV)對上矢狀竇旁腦膜瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2007, 22(3):338-340.

12.王國良, 李天棟, 蔡加寧. 復(fù)發(fā)性矢狀竇旁腦膜瘤的再手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2001, 27(5):377-379.

13.陳勁草, 雷霆, 陳堅(jiān), 等. 上矢狀竇旁腦膜瘤致上矢狀竇阻塞時(shí)側(cè)支靜脈通路的意義[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004, 9(1): 8-10.

14.郭英, 石德金, 李文勝, 等. 矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)43例療效的分析[J].中華顯微外科雜志, 2007, 30(6): 468-470.