長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，1 放射科，2 病理科（湖南 長(zhǎng)沙 410004）

吳仕科1 王志敢2 張亞林1 瞿中威1 徐德榮1 鄒高偉1 韓亮星1

原發(fā)性腦淋巴瘤是顱內(nèi)較少見(jiàn)惡性腫瘤，約占成人原發(fā)性腦腫瘤的1%-6%，占全身各部位惡性淋巴瘤的1%-2%［1］，絕大多數(shù)來(lái)自B淋巴細(xì)胞，可見(jiàn)于免疫功能缺陷者及正常人群。近年來(lái)文獻(xiàn)資料及流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病發(fā)生率有增加趨勢(shì)，由于與其他顱內(nèi)腫瘤在治療手段上有較大差異，故治療前正確診斷顯得尤為重要。由于該病臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，影像學(xué)檢查特別是MRI檢查已成為重要診斷手段[2，3]。筆者搜集我院自2006年5月至2010年9月有病理證實(shí)的淋巴瘤患者19例，結(jié)合文獻(xiàn)分析其CT、MRI表現(xiàn)及病理特征，希望有助于提高其影像學(xué)認(rèn)識(shí)水平。

資料與方法

1.1 臨床資料 19例經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實(shí)均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。男10例，女9例，年齡31-76歲，平均51歲。所有患者免疫功能正常，均無(wú)免疫疾病史，未曾接收免疫抑制藥物治療，亦無(wú)AIDS病史。臨床表現(xiàn)：頭痛14例，頭暈7例，嘔吐12例，癲癇發(fā)作2例，記憶下降1例，發(fā)熱、言語(yǔ)不清2例，肢體肌力下降8例，視乳頭水腫10例，失語(yǔ)1例，構(gòu)音不清1例，本組病例經(jīng)胸、腹部CT掃描未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)外腫瘤。

1.2 檢查方法 成像設(shè)備CT采用Philips Brilliance 16排螺旋掃描機(jī)，19例作常規(guī)平掃，層厚和層距均為6㎜；所有病例采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭部表面線圈，掃描層厚5㎜，層間距離1㎜，采用自旋回波（SE）序列獲取T1WI，快速自旋回波（TSE）序列獲取T2WI，反轉(zhuǎn)恢復(fù)水抑制序列（T2W/FLAIR），常規(guī)獲取頭部軸位、矢狀位、冠狀位圖像，所有病例均作馬根維顯（Gd-DTPA）靜脈注射增強(qiáng),劑量為0.1mmol/Kg體重。

圖1-5 男性，47歲，左側(cè)額葉多發(fā)性淋巴瘤，T1WI（圖1）呈等信號(hào)。T2WI（圖2）、T2W/FLAIR(圖3)呈稍高信號(hào)。T1WI增強(qiáng)掃描（圖4）明顯均勻強(qiáng)化，呈團(tuán)塊狀。（圖5）為稍上層面另一腫塊，可見(jiàn)尖突征。圖6-10 女性，41歲，右頂葉單發(fā)性淋巴瘤，T1WI（圖6）大部分呈等信號(hào)，T2WI（圖7）、T2W/FLAIR（圖8）大部分呈等信號(hào), 增強(qiáng)掃描(圖9)呈握拳狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)裂隙狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)。CT平掃（圖10）呈大部分等密度，其內(nèi)可見(jiàn)裂隙狀低密度。圖11、12男性，31歲，透明隔淋巴瘤，T1WI增強(qiáng)掃描（圖11）明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)小囊變區(qū)，呈區(qū)域性多發(fā)病灶。（圖12）病變累及第四腦室室管膜呈線樣和結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。圖13 與圖1為同一病例，異型淋巴細(xì)胞彌漫增生（HE×200）。圖14 與圖6-10為同一病例，瘤細(xì)胞圍繞小血管呈結(jié)節(jié)狀或袖套狀排列（HE×100）。圖15、16 免疫組化結(jié)果，圖15與圖1-5為同一病例，LCA+（IHC×200倍）。圖16與圖6-10為同一病例，CD20+，陽(yáng)性定位于胞膜（IHC×400,SP法）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病灶部位、分布、形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、信號(hào)及強(qiáng)化情況，還有瘤周水腫和占位效應(yīng)。病灶CT密度與灰質(zhì)比分稍低、等、稍高和高密度4個(gè)等級(jí)；病灶T1、T2信號(hào)強(qiáng)度與灰質(zhì)比較分為低、稍低、等、稍高和高信號(hào)5個(gè)等級(jí)；瘤周水腫程度分3個(gè)等級(jí)（輕：水腫帶厚度＜腫瘤直徑1/2；中：水腫帶厚度＞腫瘤直徑1/2，且＜腫瘤直徑；重：水腫帶厚度＞腫瘤直徑）；占位效應(yīng)分輕、中和顯著。

結(jié) 果

2.1 病灶部位、分布及大小19例中11例單發(fā)，8例多發(fā)，共有病灶32個(gè)。分別位于額葉4例（圖1-5），頂葉4例（圖6-10），顳葉3例，基底節(jié)區(qū)3例，胼胝體1例，透明隔2例（圖11、12），小腦半球1例，腦干1例。32個(gè)病灶均符合腦表面或近中線部位分布的特點(diǎn)，多發(fā)病灶呈區(qū)域性分布（圖1-5、11、12），1例分別累及透明隔、側(cè)腦室和第四腦室（圖11、12），病灶大小約1㎝×1㎝～4㎝×6㎝。

2.2 CT密度、MRI信號(hào)強(qiáng)度19例32個(gè)病灶中，CT平掃有23個(gè)病灶呈等密度（圖10）7個(gè)呈稍高密度，2個(gè)呈稍低密度，26個(gè)病灶密度較均勻，6個(gè)病灶密度稍不均勻(圖10)；T1WI等信號(hào)22個(gè)（圖1、6），10個(gè)呈稍低信號(hào)；T2WI等信號(hào)21個(gè)（圖7），7個(gè)呈稍低信號(hào),4個(gè)呈稍高信號(hào)（圖2）。

2.3 強(qiáng)化特征及形態(tài)特點(diǎn)所有病灶均明顯強(qiáng)化（圖4、5、9、11、12），其中26個(gè)均勻強(qiáng)化（圖4、5），6個(gè)不均勻強(qiáng)化，其中4個(gè)有小囊變區(qū)（圖11），2個(gè)裂隙狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)（圖9）。病灶15個(gè)呈“握拳狀”（圖9），17個(gè)呈“團(tuán)塊狀”（圖4），8個(gè)病灶可見(jiàn)“尖突征”（圖5）。1例可見(jiàn)室管膜線樣和結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化病灶(圖12)。

2.4 瘤周水腫程度與占位效應(yīng) MRI顯示瘤周水腫較CT明顯，輕度水腫7例(圖11、12)，中度水腫8例（圖6-10），重度水腫4例（圖1-5）。占位效應(yīng)輕度8例（圖11、12），中度6例（圖6-10），明顯5例（圖1-5）。

2.5 病理學(xué)特點(diǎn) 19例中有7例手術(shù)切除，12例穿刺活檢，均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse largeB celllymphoma，DLBCL），光鏡下異型淋巴細(xì)胞彌漫增生（圖13）或圍繞小血管呈結(jié)節(jié)狀、簇狀或袖套狀分布（圖14），瘤細(xì)胞中等偏大，有少量胞漿或胞漿透亮，核大，核圓形、不規(guī)則形或梭形，可見(jiàn)核裂及明顯核仁，核膜厚，部分伴有腫瘤壞死，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)少量硬化的膠原纖維。免疫組化結(jié)果：LCA+（圖15）,CD20+(圖16，陽(yáng)性定位于胞膜)，VIM+/-，CK-,EMA-,HMB45、S100-，GFAP-,SY-,CgA-。

討 論

3.1 臨床和病理特點(diǎn) 腦原發(fā)性淋巴瘤可發(fā)生于腦膜或腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)于任何年齡組，以成年多見(jiàn)，男女性別無(wú)明顯差異，近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)。起源尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有淋巴組織，其組織學(xué)來(lái)源可能為腦組織血管周圍未分化的多潛能間葉細(xì)胞，即繼發(fā)淋巴組織［4］。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇，嘔吐、肢體無(wú)力、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等，大腦功能損害與腫瘤部位及大小有關(guān)，有一般腫瘤產(chǎn)生的顱高壓癥狀。淋巴瘤還有病程短、進(jìn)展快、對(duì)激素和放療敏感的特點(diǎn)。顱內(nèi)淋巴瘤有其特有的結(jié)構(gòu)和分布特點(diǎn)：瘤細(xì)胞以血管為中心呈花團(tuán)狀或簇狀生長(zhǎng)為其典型表現(xiàn)，亦可彌漫性分布，且疏密不均，多無(wú)濾泡形成。瘤細(xì)胞可見(jiàn)到漿細(xì)胞化和“星空”現(xiàn)象，瘤細(xì)胞圍繞血管分布，形成血管周圍細(xì)胞套，但間隙界限不清，瘤細(xì)胞由Virchow-robin間隙向腦實(shí)質(zhì)侵犯，瘤細(xì)胞逐漸變稀疏，此形態(tài)酷似腦炎。腫瘤細(xì)胞常與腦組織交錯(cuò)或呈多數(shù)小灶散在于腦組織中。本組病例病理結(jié)果具有上述特點(diǎn)。

3.2 CT、MRI表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ) 顱內(nèi)淋巴瘤大體上可分為孤立性和多發(fā)性顱內(nèi)腫塊，彌漫性腦膜或腦室周圍浸潤(rùn)［5］。本組單發(fā)11例，多發(fā)8例，其中有1例可見(jiàn)病灶沿室管膜分布。本病可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，腦內(nèi)淋巴瘤多位于顱內(nèi)靠近表面或靠近中線的部位，這可能與顱內(nèi)淋巴瘤多來(lái)源于血管周圍間隙內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，而上述部位（血管侵入腦的部位）血管間隙較明顯有關(guān)［6］。本組病例所有病灶分布符合上述特點(diǎn)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道［7、8］，淋巴瘤在CT上表現(xiàn)為稍高密度，在T2WI上呈等、低信號(hào)的原因是因?yàn)榱馨土龈挥诩?xì)胞成分，腫瘤組織中間質(zhì)成分相對(duì)較少，細(xì)胞核大，染色質(zhì)數(shù)量多。本組病例CT上稍高密度有7個(gè)病灶，等密度有23病灶；在T2WI等信號(hào)21個(gè)，7個(gè)呈低信號(hào)。本組病例等密度灶較多，筆者認(rèn)為這是受閱片醫(yī)師主觀因素影響所致，至少可以證明淋巴瘤很少呈低密度改變，與其它一般惡性腫瘤不同。綜合各家文獻(xiàn)報(bào)道［8、9］淋巴瘤的病理組織學(xué)特點(diǎn)可以解釋它明顯強(qiáng)化、少見(jiàn)囊變和壞死、多發(fā)病灶區(qū)域性分布等影像表現(xiàn)。明顯強(qiáng)化是因?yàn)槟[瘤破壞血腦屏障，引起造影劑外溢。少見(jiàn)瘤囊變和壞死是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞圍繞血管呈套袖狀浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式，以及微血管密度值遠(yuǎn)低于惡性膠質(zhì)瘤，其血供亦少，導(dǎo)致其較惡性膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)緩慢。多發(fā)病灶呈區(qū)域性分布是由于淋巴瘤細(xì)胞具有趨血管現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞沿血管周圍向心性排列呈袖套樣浸潤(rùn)，多發(fā)病灶多是經(jīng)Virhow2Robin間隙（V2R間隙）播散形成。本組病例所有病灶均明顯強(qiáng)化，26個(gè)較均勻，僅6個(gè)有小囊變或裂隙狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，多發(fā)病灶常見(jiàn)區(qū)域性分布。復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)報(bào)道［8、10、11］，免疫機(jī)能正常人淋巴瘤“握拳樣”或“團(tuán)塊樣”增強(qiáng)與腫瘤占位程度相對(duì)較輕。兩種征象同時(shí)存在時(shí)，常提示為淋巴瘤。本組病例病灶強(qiáng)化形態(tài)亦具有上述特點(diǎn)。只是輕度水腫者僅7例，中、重度水腫與占位效應(yīng)明顯者數(shù)量較多，出現(xiàn)這種情況可能與病例選擇及數(shù)量有關(guān)?！拔杖瓨印被颉皥F(tuán)塊樣”強(qiáng)化形態(tài)的形成機(jī)制，筆者推測(cè)也與前述淋巴瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)有關(guān)。一些文獻(xiàn)［9、12、13］強(qiáng)調(diào)了“凹陷征”、“缺口征”、“臍凹征”、“尖突征”、“尖角征”或“四不像征”等征像的對(duì)淋巴瘤的診斷意義，上述征象與“握拳樣”或“團(tuán)塊樣”特征同樣是對(duì)淋巴瘤強(qiáng)化形態(tài)的描述，在本組病例均可得到反映。值得指出的是，同一腫塊有時(shí)從不同方位觀察會(huì)得出不同的征像，本組病例有些病灶從某個(gè)方位上看像“團(tuán)塊樣”形態(tài)，而從另一方位看就像“凹陷征”或“臍凹征”。

3.3 比較影像學(xué)及鑒別診斷MRI對(duì)淋巴瘤的檢出率優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。MRI有多方位、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高及顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，加上Gd-DTPA基于順磁性作用的增強(qiáng)程度明顯優(yōu)于CT的密度對(duì)比,能夠全面觀察淋巴瘤的影像表現(xiàn)，特別是多方位成像有利于觀察淋巴瘤強(qiáng)化形態(tài)特點(diǎn)。腦淋巴瘤的鑒別診斷主要有:(1)腦膜瘤，屬腦外腫瘤，以寬基底貼于腦膜，可見(jiàn)皮質(zhì)受壓推擠征，CT上?？梢?jiàn)鈣化，MRI上信號(hào)不均勻，可見(jiàn)流空血管或鈣化形成的低信號(hào)，增強(qiáng)掃描見(jiàn)“腦膜尾征”。（2）膠質(zhì)瘤，多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，低級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)化輕微或不強(qiáng)化，高級(jí)別的間變形星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，常呈囊實(shí)性占位，囊變大而不規(guī)則，多呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。（3)轉(zhuǎn)移瘤，多位于灰白質(zhì)交界處，多發(fā)者呈散在性分布，CT平掃多為低密度，MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，中心易出血和壞死，常表現(xiàn)為小病灶大水腫，呈厚薄不規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化， 多有原發(fā)瘤的病史。（4)感染性或肉芽腫性病變，一般有發(fā)熱，惡寒等癥狀，容易壞死和液化，形成膿腫，呈規(guī)則光滑的環(huán)形強(qiáng)化，抗感染治療有效。

總之，以下CT、MRI征象有助于淋巴瘤診斷:(1)腦表面或近中線部位分布的特點(diǎn)；(2)CT等密度或稍高密度，MRI呈等T1或稍長(zhǎng)T1，等T2或稍低T2信號(hào)；(3)明顯均勻強(qiáng)化，呈“握拳樣”或“團(tuán)塊樣”形態(tài)；(4)多發(fā)病灶區(qū)域性分布特點(diǎn)。

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