盧 玲

(泰安市婦幼保健院婦科，山東 泰安 271000)

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，近年來國內(nèi)外文獻報道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，重復(fù)異位妊娠病例也逐漸增多，目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療異位妊娠的主要方式。本研究對2006年6月～2008年6月收治的腹腔鏡下切除一側(cè)輸卵管患者術(shù)中逆行對側(cè)輸卵管通液，了解對側(cè)輸卵管的功能情況，及時有針對性采取相應(yīng)措施，減少重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生率，增加了宮內(nèi)妊娠幾率，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2006年6月～2008年6月，共行腹腔鏡異位妊娠手術(shù)584例，454例行患側(cè)輸卵管切除，378 例有生育要求，10例因腹壁脂肪較厚及盆腔粘連嚴重、內(nèi)出血大于800 ml者不在研究之內(nèi)。根據(jù)患者意愿268例術(shù)中逆行對側(cè)輸卵管通液，屬研究組，余100例為對照組。年齡19～40歲，平均28.7歲；有手術(shù)史88例，占23.91%；有停經(jīng)史35例，停經(jīng)32～48天，平均36天；不規(guī)則下腹痛52例，淋漓陰道流血45例，尿妊娠試驗陽性52例，其中弱陽性8例；發(fā)病距就診最短1小時，最長12天。術(shù)前彩超提示一側(cè)輸卵管妊娠，內(nèi)出血均少于800 ml； 術(shù)前均行凝血系統(tǒng)、心電圖檢查，未見異常。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 德國生產(chǎn)WISAP腹腔鏡全套設(shè)備及器械。

1.2.2麻醉方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，效果差者改用氣管內(nèi)插管全麻。

1.2.3手術(shù)過程 采用膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部及會陰部手術(shù)野，鋪無菌巾，于臍輪上緣橫切口約1 cm，進氣腹針建立氣腹，置10 mm trocar及腹腔鏡，改頭低位，觀察腹、盆腔情況，于下腹兩側(cè)平髂前上嵴連線中外1/3靠中線處行第二、三穿刺，吸盡積血，探查盆、腹腔，有粘連者分離粘連，確定患側(cè)輸卵管后提起傘端，雙極電凝靠近輸卵管下方系膜電凝后切斷，直至切除整條輸卵管，檢查無出血。對照組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。研究組將對側(cè)切口延至10 mm，置艾利斯鉗夾持對側(cè)輸卵管傘端輕輕提至腹外，自傘端開口置弗留式尿管，放出腹內(nèi)氣體，改頭高位，陰道內(nèi)置窺器，20 ml注射器抽取亞甲蘭及生理鹽水混合液，自傘端緩緩注入，觀察輸卵管通暢情況。記錄通暢、通而不暢、不通情況，并對后兩種病人采用綜合診治措施。對照組按照常規(guī)手術(shù)程序進行，術(shù)后常規(guī)治療，采用電話或來診隨訪，記錄兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況及2年內(nèi)正常妊娠、異位妊娠、不孕情況。

1.2.4逆行輸卵管通液判定標(biāo)準(zhǔn) 傘端亞甲蘭溢出少、宮頸口短時間有藍色液體流出為通暢；傘端亞甲蘭溢出多，推注40 ml，宮頸口無藍色液體流出為不通；傘端亞甲蘭溢出較多，宮頸口有少量藍色液體流出為通而不暢[1]。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中粘連情況 術(shù)中探查兩組患者整個盆腔存在粘連、單純患側(cè)粘連、單純對側(cè)粘連及盆腔無粘連均存在，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)情況比較 腹腔鏡術(shù)中逆行通液并不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后感染的發(fā)生率，兩組比較無明顯差異(P﹥0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)中粘連情況比較[n(%)]

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3268例研究者，按照以上評定標(biāo)準(zhǔn)，通暢者182例，占67 .91%；通而不暢者63例，占23.51%；不通23例，占8.58%。

2.4兩組患者2年內(nèi)生殖結(jié)局 見表3。

表3 兩組患者生殖結(jié)局比較[n(%)]

組別宮內(nèi)妊娠異位妊娠不孕 研究組(n=268)209(77.98)* 47(17.53)*12(4.47)對照組(n=100)53(53.00)38(38.00)9(9.00)

注：＊P<0.05 vs對照組。

3 討 論

異位妊娠具有多發(fā)性、危害大的特點。異位妊娠的主要原因以慢性輸卵管炎癥或手術(shù)所致的輸卵管周圍粘連為主，盆腔炎癥所引起的輸卵管炎癥往往是雙側(cè)的，一側(cè)發(fā)生異位妊娠時，對側(cè)也存在隱患，導(dǎo)致重復(fù)性異位妊娠發(fā)生，在治療一側(cè)輸卵管妊娠同時一并明確對側(cè)輸卵管情況，具有直觀、準(zhǔn)確、患者費用低、痛苦小的優(yōu)勢。

1990年Langer等[3]報道，118例保守治療的異位妊娠，肉眼觀察對側(cè)輸卵管正常，重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率7.7%，對側(cè)輸卵管狀態(tài)與其密切相關(guān)。1996年至1999年我國報道1047例次，曾行輸卵管切除者中91.4%重復(fù)性異位妊娠發(fā)生在對側(cè)，保守治療者中84.0%發(fā)生在對側(cè)[4]。本研究顯示，在治療一側(cè)輸卵管妊娠的同時，對側(cè)輸卵管仍存在發(fā)生異位妊娠、不孕可能，通過術(shù)中逆行通液，了解對側(cè)輸卵管功能情況，積極采取針對性診治措施，極大改善了患者的妊娠結(jié)局。

腹腔鏡手術(shù)是近年開展的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臟器功能干擾輕，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，且腹部不留瘢痕，已廣泛應(yīng)用于婦科疾病治療[2]，尤其是輸卵管妊娠手術(shù)。本研究顯示術(shù)中利用操作孔道一并評估對側(cè)輸卵管功能情況，不增加患者創(chuàng)傷，合理的操作孔道對輸卵管通液有防止溢液的作用，通過此檢查，對通而不暢及不通患者采取及時補救措施，減少重復(fù)性異位妊娠及不孕疾病幾率，增加了宮內(nèi)妊娠的幾率。本研究資料顯示，明確輸卵管情況后采取綜合性治療，宮內(nèi)妊娠幾率為77.98%，明顯高于常規(guī)治療的53.00%。

異位妊娠患者子宮內(nèi)膜均較厚，順行通液有引起子宮內(nèi)膜異位癥的可能，為了充分利用腹腔鏡術(shù)中孔道及避免以上并發(fā)癥發(fā)生，逆行通液簡單易行。本研究顯示，逆行通液不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后感染，術(shù)中將輸卵管提至腹外插管，減少了輸卵管黏膜損傷幾率，保存了其功能。

本研究顯示，術(shù)中對側(cè)輸卵管通暢者，大部分能正常妊娠，如果存在輸卵管發(fā)育不良或功能障礙的可能性，再次異位妊娠及發(fā)生不孕的可能性仍不能排除。術(shù)中通而不暢者，是重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的重要人群，早期發(fā)現(xiàn)，采取適當(dāng)措施能明顯降低其發(fā)生。對已有異位妊娠史者，除徹底醫(yī)治炎癥外，對輸卵管通而不暢者也可以邊治療邊避孕一段時間，待炎癥控制后再考慮孕育問題，至少可部分減少重復(fù)異位妊娠的發(fā)生[5]。術(shù)中不通者，經(jīng)過綜合治療，個別患者仍可能正常妊娠。盡早明確對側(cè)輸卵管情況，有針對性指導(dǎo)患者，可能使很多家庭免于解體。由于樣本數(shù)量較少，確切結(jié)論尚需進一步探討。

[1] 余梅，高樹生，代佳琳，等.輸卵管逆行通液在異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)中的應(yīng)用[J].西南軍醫(yī)，2010，12(2)：268.

[2] 唐向群，李明輝，李照容.腹腔鏡治療輸卵管妊娠術(shù)時通液的臨床觀察及護理[J]中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(4)：110-111.

[3] Langer R,Raziel A,Ron-El R,et al.Reproductive outcome after conservative surgery for unruptured tubal pregnancy: a 15-year experience[J].Fertil Steril,1990,53:227-231.

[4] 馬玉芳.重復(fù)性異位妊娠75例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17(5)：635-636.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:444.