梅 紅 呂少萍 李俊芳 劉衛(wèi)俠

(青島市中心醫(yī)院超聲科，山東 青島 266042； 2.青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266042)

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，通過建立血管通路，延長患者的生存期，而其中之一的橈動脈與鄰近淺表靜脈吻合的自體動靜脈內(nèi)瘺因為符合長期血液透析所需要的血管通路基本特征而被臨床廣泛使用。據(jù)國內(nèi)文獻[2]報道，超過60%的自體動靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失的原因是血管狹窄導(dǎo)致血液透析不足。為防止自體動靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失，近年來，我院采用彩色多普勒超聲檢測動靜脈內(nèi)瘺血管的變化情況，觀察和分析患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后數(shù)周血管內(nèi)徑、厚度及血流量的改變，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年2月～2011年2月收治的需要進行血液透析的終末期腎病患者100例，均為首次行動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，術(shù)前Allen試驗均為陰性，其中糖尿病患者50例作為觀察組，非糖尿病患者50例作為對照組。觀察組男30例，女20例，年齡48～63歲，平均年齡54.3歲，病程3～12年，平均病程5.3年，所有患者均符合《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標準；對照組男28例，女22例，年齡47～65歲，平均年齡55.1歲，病程3～15年，平均病程6.2年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2使用儀器 超聲診斷儀為PHILIPS SONOS 7500型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7.5 MHz。

1.3方法 患者仰臥位，使受檢側(cè)肢體靠近檢查者并略外展，充分暴露人工動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。先用兩維掃描顯像，檢查供應(yīng)動靜脈是否吻合，麻醉成功后在前臂腕上橫行切口長約3～4 cm，具體根據(jù)動靜脈距離而定，解剖并游離橈動脈2～4 cm，結(jié)扎分支，避免神經(jīng)損傷，遠端結(jié)扎，近端肝素液沖洗，修剪后上夾備用，用無損傷尼龍線針間斷縫合法做動靜脈端端吻合，吻合完畢后松開血管夾，開放血流，測量供應(yīng)動脈及引流靜脈內(nèi)徑，觀察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狹窄及血管周圍有無異常回聲。術(shù)后要求患者抬高患肢，避免壓迫瘺口處血管，口服頭孢類抗生素3 d，腸溶阿司匹林0.075 g，1次/晚，肌肉注射罌粟堿30 mg,3次/d,注射5～7 d[3]。觀察血流通暢性、有無充盈缺損，測量吻合口血流量。采用彩色多普勒超聲檢測，比較兩組患者術(shù)后1 d、1 w、3 w、4 w及半年動靜脈瘺口內(nèi)徑和血流量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)結(jié)果 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)均成功，且血流通暢，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動脈內(nèi)為紅色搏動性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低，瘺口處為五彩鑲嵌血流，頭靜脈呈動脈化頻譜。

2.2兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4 w及半年動靜脈瘺口內(nèi)徑的變化比較 觀察組瘺口內(nèi)徑術(shù)后1 d、1 w與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3 w、4 w及半年與對照組相比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4w及半年動靜脈血流量的變化比較 觀察組動靜脈血流量術(shù)后1 d、1 w與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對照組相比，對照組明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4 w及半年動靜脈瘺口內(nèi)徑的變化比較

表2 兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4w及半年動靜脈血流量變化比較

3 討 論

血液透析是終末期糖尿病腎病治療的重要方法之一。血液透析簡稱血透，是血液凈化技術(shù)的一種,其利用半透膜原理，通過擴散,將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[4]。內(nèi)瘺是維持血液透析患者最常用的重要血管通路，近年來，為了確保動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功，以及檢測內(nèi)瘺術(shù)后血管的情況，通常在內(nèi)瘺建立的術(shù)前術(shù)后，對內(nèi)瘺血管作一個全面的了解。以往采用傳統(tǒng)的檢查技術(shù)，對內(nèi)瘺血管的檢查不清晰，不能很好的反應(yīng)患者的血管情況，以致于內(nèi)瘺無法發(fā)揮作用。自彩色多普勒超聲出現(xiàn)后，便迅速被廣泛用于檢測內(nèi)瘺血管的情況中，并取得了較好的效果，其應(yīng)用程度和實用程度均較傳統(tǒng)手段先進、方便、快捷。彩色多普勒超聲檢查的原理是在傳統(tǒng)的多普勒技術(shù)的基礎(chǔ)上，對血細胞和探頭之間相對運動產(chǎn)生的頻移信號加以彩色編碼從而對血流進行顯像，并且高頻探頭探測表淺血管，檢測低速血流，敏感度極高，是一種無創(chuàng)性、無輻射且可重復(fù)的檢測技術(shù)，通過系統(tǒng)內(nèi)的公式自動計算出各種動靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)數(shù)據(jù)，包括：血管內(nèi)徑、走行，動靜脈中膜的情況，靜脈的擴展能力及血管的通暢情況等，對術(shù)后超聲測量動靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標，有助于臨床的檢測和分析[5-6]。彩色多普勒超聲在內(nèi)瘺血管的探查中主要有以下幾點作用：①在行內(nèi)瘺術(shù)前充分了解患者血管走行、管徑，彩色血流顯像充盈情況，血流量及速度和頻譜形態(tài)；②可以判斷血管異常，橈動脈走行異常，走行靠正中或位置較深，以及血管類疾病，例如動脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜粥樣硬化，血管內(nèi)徑變細，血流速度降低；③術(shù)后可以判斷動靜脈的吻合情況，血管內(nèi)徑、流速、流量的變化。此外，彩色多普勒超聲是檢測終末期腎病患者人工動靜脈內(nèi)瘺血管通路的有效手段，如出現(xiàn)并發(fā)癥適當處理可延長內(nèi)瘺使用時間。當內(nèi)瘺形成后，通常會因血流量明顯增大，血管順應(yīng)性下降，而容易出現(xiàn)并發(fā)癥，此時，使用彩色多普勒超聲檢測血液透析血管通路有很大的實用價值[7]。彩色多普勒超聲分辨率高，能清晰地顯示血管二維結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)及彩色多普勒血流顯像，來定量檢測患者體內(nèi)內(nèi)瘺血流參數(shù)，還可以在建立血管通路前仔細了解動靜脈解剖，對血管質(zhì)量進行分析，有效地選擇功能良好的血管，避免透析中低血壓的發(fā)生，降低內(nèi)瘺血管手術(shù)的風險，延長內(nèi)瘺使用壽命。彩色多普勒超聲這種快捷、方便、無創(chuàng)傷的檢查手段，在動靜脈內(nèi)瘺血管的探查中發(fā)揮非常重要的作用，對提高內(nèi)瘺手術(shù)的成功率和穿刺的成功率有著重要的作用。但是，由于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果受聲速或血流方向夾角等多方面的影響，因此，要求超聲工作者或臨床醫(yī)師要結(jié)合患者的臨床病歷和癥狀做出正確的評價[8]。

在本研究中，兩組患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)均成功，且血流通暢，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動脈內(nèi)為紅色搏動性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低，瘺口處為五彩鑲嵌血流，頭靜脈呈動脈化頻譜；觀察組瘺口內(nèi)徑術(shù)后1 d、1 w與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對照組相比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組動靜脈血流量術(shù)后1d、1w與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對照組相比，對照組明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此研究結(jié)果與冉虹、謝波等研究結(jié)果相同[9]，發(fā)現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺瘺口血管內(nèi)徑和血流速度均于術(shù)后當日即見猛增，術(shù)后第3周起開始穩(wěn)定，術(shù)后血管壁厚度的增加比較緩慢，也于第3周開始穩(wěn)定，瘺口內(nèi)徑一直相當穩(wěn)定，提示糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟時期較非糖尿病患者更長，分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者本身對傷口愈合產(chǎn)生影響主要有以下原因：①感染因素增多，由于糖尿病患者通常患有并發(fā)癥等多種疾病，機體能力下降，體內(nèi)血細胞活性降低，抗感染的能力也隨之下降，因此一旦出現(xiàn)感染因素，糖尿病患者便容易感染；②免疫功能下降，糖尿病患者本身承載著較大的疾病，加之行內(nèi)瘺術(shù)后，患者的免疫功能更加下降，而使傷口的愈合能力也隨之下降；③糖尿病患者組織修復(fù)能力減退，這是指糖尿病患者的血管病變使營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低局部組織的修復(fù)能力，因血糖升高導(dǎo)致細胞的代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，上皮增生時膠原沉積減少，傷口的抗張強度不足，當傷口愈合時，缺少一種來自血小板的生長因子，導(dǎo)致傷口愈合延期[10]。由于以上幾點原因，糖尿病患者的瘺口口徑與血流量在同期內(nèi)達不到與非糖尿病患者相同的水平，內(nèi)瘺血管的建立也隨之比非糖尿病患者更長，其發(fā)揮功能作用也就更慢?？傊?，彩色多普勒超聲檢測糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺口內(nèi)徑和血流量均小于非糖尿病患者，提示在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺血管建立和成熟時期較非糖尿病患者更長，是臨床值得注意的問題。

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