崔琳玲

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院,山東 萊蕪 271126)

動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病合并大血管病變的主要表現(xiàn)，也是糖尿病患者致死致殘的主要因素。目前，應(yīng)用超聲技術(shù)評(píng)價(jià)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并糖尿病腎病(diabetic mephropathy，DN)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的報(bào)道很少，本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)T2DM合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行了檢測(cè)，并研究其臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

本組病例均來(lái)自2009年12月至2011年4月在我院住院治療的T2DM患者，共99例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。并排除1型糖尿病、高血壓病、冠心病、腎功能不全(血肌酐大于150 μmol/L)、心臟瓣膜病、全身大血管病變等。根據(jù)微量白蛋白尿(microalbuminuria，MA)的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將99例T2DM患者按照尿白蛋白排泄率(UAER)分為兩組：T2DM1組：未合并DN患者(UAER<30 mg/24 h)58例，男31例，女27例，年齡39～79歲，平均(51± 8.41)歲；T2DM2組：合并DN患者(UAER>30 mg/24 h)41例，男21例，女20例，年齡43～81歲，平均年齡(58±7.91)歲，兩組間年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

采用HITACHI EUB7500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率3～15 MHz。受檢者在靜息狀態(tài)下取仰臥位，充分顯示頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。橫切與縱切相結(jié)合，觀察頸動(dòng)脈管壁光滑與否、是否有斑塊、斑塊的部位及回聲及大小。頸動(dòng)脈IMT為管腔內(nèi)膜交界面與外膜交界面之間的垂直距離，IMT在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端近分叉處1 cm，分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部上方1 cm處后壁測(cè)量[2]，所有測(cè)量值均測(cè)3次并取平均值。頸動(dòng)脈斑塊表現(xiàn)為動(dòng)脈局部IMT>1.0 mm，分叉處IMT>1.2 mm，且突入管腔、有清晰的范圍[3]。根據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)將動(dòng)脈粥樣硬化分為3種類型:軟斑塊：斑塊呈中等或弱回聲，向管腔內(nèi)突出;硬斑塊：斑塊呈強(qiáng)回聲，邊界清，后方伴聲影；混合斑塊：高低回聲混雜，回聲不均勻，形態(tài)多樣、不規(guī)則。

實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床指標(biāo)：血清總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，尿酸(U-RIC)，血肌酐(CREA)，超敏C反應(yīng)蛋白(HSCRP)，空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(2hPG)，尿蛋白的排泄率(UAER)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1T2DM2組患者的2hPG、 BMI、TC、CREA、UAER、HbA1c、IMT均高于T2DM1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組中TG、LDL、HDL、URIC、HSCRP、EPG、年齡及病程，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1，2。

表1 兩組IMT、臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與T2DEM1組比較，*P<0.05。

2.2兩組中通過(guò)Pearson相關(guān)分析：IMT與CREA、UAER、HbA1c及病程呈正相關(guān)(r=0.323,P<0.05；r=0.317，P<0.05;r=0.459,P<0.05;r=0.346,P<0.05) ，通過(guò)多元線性回歸分析顯示兩組中UAER、HbA1c及病程是IMT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(b=0.248,P<0.05;b=0.421,P<0.05;b=0.361,P<0.05)。

2.3兩組組內(nèi)檢出斑塊中軟斑所占比例高于混合斑及硬斑，軟斑>混合斑>硬斑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.44，P<0.05)；兩組組間斑塊發(fā)生率、斑塊類型及數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見(jiàn)表2，3。

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出情況

注：χ2=3.62，P>0.05。

表3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出數(shù)量及類型情況表

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見(jiàn)的微血管病變之一，也是糖尿病致死的主要原因之一，其發(fā)生的原因主要是由于生長(zhǎng)期高血糖所致。目前認(rèn)為高血糖主要通過(guò)2條作用途徑損傷腎臟而導(dǎo)致糖尿病腎病[4-5]:(1)高血糖產(chǎn)生高滲透作用增加腎小球?yàn)V過(guò)率，引起腎小球肥大，腎小球高濾過(guò)和高壓力可損害腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球硬化；(2)高血糖通過(guò)多種代謝途徑和細(xì)胞因子增加細(xì)胞外基質(zhì)的形成，促使腎臟組織纖維化。有研究[6]表明糖尿病的代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化具有相同的病理基礎(chǔ)，即均與血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)。頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈硬化具有相同的致病因素，其病理過(guò)程往往是相同的，因而頸動(dòng)脈粥樣硬化與心、腦血管疾病的發(fā)生是密切相關(guān)的[7]。研究[8]表明，病理?xiàng)l件下血管內(nèi)皮功能障礙是一種全身性的血管功能異常。因此，理論上外周血管功能可反映整體血管內(nèi)皮功能。

近年來(lái)IMT已被認(rèn)為是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的客觀指標(biāo)，IMT增厚與大血管病變密切相關(guān)[9]。頸動(dòng)脈作為人體的淺表動(dòng)脈，是連接心臟和大腦的主要?jiǎng)用}，也是T2DM患者合并大血管病變較易累及的大血管之一。研究[10]結(jié)果表明，頸動(dòng)脈超聲檢查可作為觀察動(dòng)脈粥樣硬化的窗口。動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)主要表現(xiàn)為2種類型：血管壁增厚和粥樣硬化斑塊的形成，兩者是不同的病理過(guò)程，但他們相互協(xié)同、密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，T2DM2組患者的IMT明顯大于 T2DM1組，表明T2DM患者合并DN時(shí)頸動(dòng)脈IMT增厚更加明顯，動(dòng)脈粥樣硬化程度較不合并DN的T2DM患者增加。Naidoo等[11]的研究表明，DN是全身血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志，內(nèi)皮損傷后血管的通透性加大，腎和全身血管蛋白的泄漏增加(即UAER增加)，同時(shí)也增加了動(dòng)脈管壁對(duì)脂質(zhì)微粒的通透性，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，T2DM2組患者的2hPG、BMI、TC、CREA、HbA1c均明顯高于T2DM1組，表明T2DM患者合并DN時(shí)存在著更加明顯的血糖控制不佳、血脂紊亂及胰導(dǎo)素抵抗，內(nèi)皮功能受損更加明顯，進(jìn)一步促進(jìn)UAER增加，加重動(dòng)脈粥樣硬化的程度。

本研究顯示，兩組通過(guò)Pearson相關(guān)分析，IMT與UAER、HbA1c、CREA及病程之間存在正相關(guān)關(guān)系。表明T2DM患者頸動(dòng)脈IMT隨著UAER、CREA、HbA1c的升高而增厚，并且與病程密切相關(guān)。在對(duì)與IMT相關(guān)的因素進(jìn)行多元線性回歸分析后顯示，UAER、HbA1c及病程為IMT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。2002年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)已將HbA1c作為監(jiān)測(cè)糖尿病血糖控制的金指標(biāo)，它是反映中長(zhǎng)期血糖水平的指標(biāo)，直接反映體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物(advanced glycoxidation endproducts,AGE)水平。而高血糖產(chǎn)生的AGE是導(dǎo)致微血管病變的重要病理機(jī)制[12]。這些結(jié)果都進(jìn)一步提示在T2DM患者中HbA1c在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。在對(duì)UAER與T2DM患者頸動(dòng)脈IMT間的相關(guān)研究中，國(guó)外學(xué)者Yokoyama等[13]也得出同樣的結(jié)論：T2DM患者的MA程度，即反映MA的UAER是影響頸IMT的獨(dú)立因素。T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度隨著病情的加重而加大，這在以往的研究[14]中已經(jīng)得到證實(shí)。

本研究結(jié)果還表明，兩組病例中斑塊檢出率均以軟斑為主，軟斑>混合斑>硬斑。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的研究，人們已經(jīng)對(duì)穩(wěn)定斑塊及不穩(wěn)定斑塊有了較為明確的認(rèn)識(shí)，即軟斑塊及混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，硬斑塊屬于穩(wěn)定斑塊。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定斑塊是危險(xiǎn)因素，其容易發(fā)生出血和血栓形成從而導(dǎo)致腦梗死等血管病變。因此，無(wú)論是否合并DN，高頻超聲對(duì)于T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測(cè)，可以指導(dǎo)臨床應(yīng)用降血脂藥物等對(duì)軟斑進(jìn)行綜合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，這具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示兩組間的斑塊發(fā)生率無(wú)明顯差異，這可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)，還需進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行深入研究。

UAER是診斷早期DN的重要指標(biāo)，T2DM患者的UAER不僅反映糖尿病早期腎臟損害，且可預(yù)報(bào)臨床糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。Kohara等[15]研究表明，普通人群中尿微量白蛋白陽(yáng)性與動(dòng)脈僵硬度增加獨(dú)立相關(guān)，潛在的動(dòng)脈僵硬度增加是尿微量白蛋白陽(yáng)性者心血管病的病死率增加的原因。大量研究表明，糖尿病微量白蛋白尿與大血管病變密切相關(guān)[16]。

總之，T2DM合并DN患者的頸動(dòng)脈IMT增厚，UAER、HbA1c及病程與IMT密切相關(guān)。高頻超聲能夠準(zhǔn)確、快捷地檢測(cè)T2DM合并DN患者動(dòng)脈粥樣硬化情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行積極治療，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

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