黃麥華 王中東

(1．泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院檢驗科，山東 泰安 271000； 2．山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000)

近年來，D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標志性產(chǎn)物，其臨床診斷價值已得到臨床普遍認同，它以高度的敏感性和陰性預示能力，在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、靜脈血栓(VTE)特別是肺栓塞(PE)、深靜脈血栓(DVT)的診療方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。我們對我院ICU科(DIC病人為主)、普外科(DVT為主)、呼吸內(nèi)科(PE為主)、血液內(nèi)科(DIC、重癥白血病病人為主)、急診科(DIC、PE、DVT)的住院病人，參考CLSIH59-P指南和臨床癥狀對可疑病人進行了D-二聚體的定量檢測，并對檢測結(jié)果進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結(jié)果統(tǒng)計如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月～2011年8月我院ICU科、普外科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、急診科收治的疑有DIC、VTE的病人1126例為調(diào)查對象，男589例，女537例，年齡18～92歲，平均66.2歲。其中普外科98例，呼吸內(nèi)科176例，急診科343例，血液內(nèi)科198例，ICU科311例。對照組66例，為我院查體中心的健康查體者，年齡24～68歲，平均38.2歲。

1.2儀器與方法 采用日本sysmex生產(chǎn)的CA7000全自動凝血儀。所用試劑為德國SIEMENS公司原裝試劑。方法為免疫比濁法。嚴格按照血凝分析儀的特征步驟(Dade Behring公司提供)及試劑要求進行操作。

1.3標本采集與處理 抽取受檢者空腹靜脈血標本1.8 ml于含有109mmol/L枸櫞酸鈉0.2 ml真空采血管中充分混勻，3000 r/min離心15 min，分離血漿檢測。當貧血和紅細胞增多癥紅細胞有明顯變化時，即紅細胞壓積<20%或>50%時抗凝劑和血比例應(yīng)按下列公式調(diào)查：抗凝劑用量(L)=0.00185(I)×[(100-紅細胞壓積(HCT)]。本實驗室的正常參考值為0～264 ng/ml。以>264 mg/ml為陽性。

2 結(jié) 果

1126例住院患者和66名健康體檢者的檢驗結(jié)果見表1，2。從表1可知，ICU科、普外科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科的陽性檢出率順序為ICU科>普外科>血液內(nèi)科>呼吸內(nèi)科>急診科。從表2可知，各科室患者與健康對照組比較，血漿檢測D-二聚體結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從表1,2可以看出各科室其陽性率的高低與其檢測值的高低也基本吻合。

表1 不同科室病人血漿D-二聚體結(jié)果陽性率比較

科別例數(shù)D-二聚體ICU311851.8±206.6﹡普外科98433.6±131.4△呼吸內(nèi)科176279.1±92.3△血液內(nèi)科198341.7±102.5△急診科343258.9±91.7△健康對照組66144.5±54.2

注：與健康對照組比較，△P﹤0.05；﹡P﹤0.01。

3 討 論

D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其生成物增高反映了凝血和纖溶學的激活，是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標。近幾年來廣泛應(yīng)用于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)靜脈血栓疾病(VTE)，特別在肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)等疾病的診斷和治療方面具有重要價值。DIC是一種發(fā)生在各種疾病基礎(chǔ)上的，由致病因素激活凝血系統(tǒng)導致血液在微血管內(nèi)凝固，形成全身彌漫性微血栓，凝血因子被大量激活，消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合癥，嚴重危及生命。DIC早期血漿中既有纖維蛋白形成，同時激活纖維系統(tǒng)，導致其中D-二聚體含量增加且隨病情加重，D-二聚體水平升高更加明顯[1]，因此，D-二聚體檢測對于確診DIC是一項可靠的實驗[2]。據(jù)文獻報道，D-二聚體在DIC的診斷率陽性率100%，預測值為91%，特異性97%，被認為是目前診斷DIC最具價值的指標之一。D-二聚體含量與患者機體纖溶狀態(tài)呈正相關(guān)，D-二聚體含量隨病程的進展逐漸升高，經(jīng)有效治療后，D-二聚體含量逐漸降低[3-4]。入住ICU科的患者都是危重患者，并發(fā)DIC的比例最高，合并全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)的比例也高。原發(fā)病包括非栓塞性疾病和栓塞性疾病兩大類。本實驗統(tǒng)計的D-二聚體的陽性率為81%，檢測值為(851.8±206.6)ng/ml，D-二聚體水平檢測高于正常對照組(P<0.01)，表明D-二聚體的檢測與ICU病人的病情密切相關(guān)，D-二聚體值越高病情越嚴重，預后越差，血漿D-二聚體水平可作為ICU科病人的病情發(fā)展與療效評價的指標。

靜脈血液栓塞癥(VTE)是一種嚴重威脅人類生命健康的疾病，包括深靜脈血栓(DVT)和肺動脈栓塞癥(PE)。據(jù)報道，90%以上的血栓來源于DVT，但50%～80%的DVT并無臨床癥狀，然而一旦栓子的脫落形成PE將會導致生命危險，可引起猝死[5]。VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，DVT和PE是同一疾病在不同部位，不同階段的表現(xiàn)。D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE，目前臨床結(jié)合驗并概率同時檢測患者D-二聚體是一種最簡便、可靠的PE篩查方法。美國Quinn等對疑有肺栓塞的患者調(diào)查顯示，D-二聚體的敏感性為97%～100%，特異性為19%～29%，陰性預測值為94%～100%。由于陰性預測值如此之高，D-二聚體測量最適合用于排除肺栓塞[6]。D-二聚體的檢測是DVT篩查的有效手段，確診為DVT的患者D-二聚體水平均升高，所以臨床上疑為DVT時，如果血漿D-二聚體測量結(jié)果正常，可完全排除DVT的診斷。VTE可出現(xiàn)在多種臨床病癥，是發(fā)病率和死亡率增加的一個重要原因。結(jié)合臨床癥狀和D-二聚體檢測可及時診斷。D-二聚體陰性結(jié)果可有效的排除DVT[7]。本研究通過對普外科、呼吸內(nèi)科和急診科的部分患者進行了D-二聚體檢測并回訪，通過觀察，D-二聚體在VTE方面特別是DVT、PE，確實有良好的應(yīng)用價值，它以高度的敏感性和陰性預示能力為臨床大大提高其診斷效率。

血液內(nèi)科的198例白血病患者，檢測血漿D-二聚體，51%的陽性率增高，其檢測值(341.7±102.5)ng/ml，說明白血病患者體內(nèi)存在著出血，也存在著纖溶的激活。D-二聚體的升高是由于出血部位的血管內(nèi)有止血栓的形成，繼而激活纖溶系統(tǒng)清除血管血凝塊的一種病癥變化。有關(guān)研究表明，繼發(fā)性纖溶亢進是血液系統(tǒng)惡性疾病出凝血異常的特點之一，與血液系統(tǒng)惡性疾病的病情呈一定的相關(guān)關(guān)系，提示D-二聚體檢測可作為白血病患者體內(nèi)凝血異常及纖溶亢進診斷的有效指標，對指導臨床治療有重要意義。

綜上所述，血漿D-二聚體含量升高可檢測各種疾病的病癥，特別是DIC、VTE、血液病等。隨著方法學習不斷進步和臨床應(yīng)用研究的進一步廣泛深入，D-二聚體檢測的應(yīng)用前景將會更加寬廣。

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