魏代艷

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

膽總管結(jié)石是目前消化外科的常見疾病，在國內(nèi)許多醫(yī)院仍以手術(shù)治療為主要手段，但是手術(shù)殘余結(jié)石的發(fā)生率極高，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石在50%以上，是造成多次手術(shù)的原因，也使手術(shù)十分困難。膽總管切開取石術(shù)中進(jìn)行纖維膽道鏡檢查治療為膽總管結(jié)石、殘余結(jié)石找到了簡便、有效的方法[1]。由于纖維膽道鏡的鏡身細(xì)軟，直徑3～6 mm，可以直接插入肝內(nèi)外膽管及其分支，可以進(jìn)行沖洗、取石、止血、造影、取活檢等。2009年10月至2011年8月，我院對79例膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行膽總管切開取石術(shù)中行纖維膽道鏡檢查，取得了很好的療效，大大減輕了病人術(shù)后行膽道鏡檢查的痛苦和再次手術(shù)的概率?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 79例患者中男性34例，女性45例，年齡18～67歲，平均年齡43.4歲。病程2周～20年，均有上腹痛病史，有黃疸史46例，主要診斷依據(jù)是B超、CT，必要時核磁共振等。全組病例均行膽總管探查纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)和病理證實(shí)。術(shù)前檢查9例有不同程度肝功能損害，合并高血壓、冠心病6例，糖尿病8例，所有病人均無上腹部手術(shù)史。術(shù)前術(shù)后均行保肝抗炎治療。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，留置胃管和導(dǎo)尿管。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)腹，切開膽總管(切口< 1 cm)。將膽道鏡取出，表面用無菌生理鹽水沖洗干凈，以免刺激膽道粘膜。連接冷光源，調(diào)好亮度。將輸血器一頭插入準(zhǔn)備好的懸掛的生理鹽水中，一頭取下針頭接在膽道鏡上，將吸引器接在膽道鏡上。打開輸血器調(diào)節(jié)開關(guān)，使膽道擴(kuò)張，手術(shù)醫(yī)生一邊觀察一邊推進(jìn)膽道鏡，如發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石可以通過膽道鏡上的吸引器吸出來，如吸引器不能吸出可用取石籃從膽道鏡側(cè)孔放入取石。纖維膽道鏡的方向調(diào)節(jié)鈕只能將鏡頭往上下兩個方向彎曲，但是可以通過鏡身的旋轉(zhuǎn)使膽道鏡靈活地進(jìn)入各級膽管內(nèi)。檢查完畢取出膽道鏡放置T管縫合膽總管，將T管從右鎖骨中線肋緣下切口引出體外，常規(guī)清點(diǎn)關(guān)腹。術(shù)后2周常規(guī)行T管造影，無殘留結(jié)石者術(shù)后1月拔除T管。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1患者準(zhǔn)備 巡回護(hù)士于術(shù)前1天到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情及心理狀態(tài)，患者的不安、憂郁和恐懼可直接影響手術(shù)效果和傷口愈合。膽總管結(jié)石病人通常都有很長的病史，反復(fù)發(fā)作而害怕開刀。巡回護(hù)士與患者耐心交流，回答患者的各種疑問，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；鼓勵家屬給予患者精神支持，以消除患者的緊張心理，使患者對手術(shù)充滿信心，平靜地接受手術(shù)治療。向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和我院消化外科的技術(shù)力量，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)情況，減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心，針對其心理問題進(jìn)行開導(dǎo)和宣教，消除患者焦慮及恐懼心理，積極配合手術(shù)[2]。

2.1.2器械準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)器械、纖維膽道鏡器械1套。

2.1.3儀器準(zhǔn)備 由美國Storz公司提供的高強(qiáng)度光源系統(tǒng)、攝像儀、錄像機(jī)、顯示器、高頻電刀、負(fù)壓吸引器。

2.2巡回護(hù)士配合

2.2.1建立有效的靜脈通道 保持患者的有效循環(huán)量，以保證發(fā)生意外時在最短時間內(nèi)快速補(bǔ)液和搶救用液。協(xié)助麻醉師的工作， 協(xié)助做好麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及監(jiān)測工作。并在術(shù)前留置導(dǎo)尿。

2.2.2安置體位 患者取平臥，左側(cè)傾斜30度，頭高腳低位。擺放體位時在關(guān)節(jié)隆突處墊以軟墊，妥善固定，防止受壓。固定牢靠，保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性，防止約束帶過緊或過松，維持呼吸循環(huán)功能通暢。 正確連接攝像顯示系統(tǒng)， 將顯示系統(tǒng)推至手術(shù)臺前適當(dāng)位置，接通電源，檢查儀器處于良好功能狀態(tài)，準(zhǔn)確無誤連接管道。

2.2.3術(shù)前配合 術(shù)前與器械護(hù)士共同清點(diǎn)物品，備齊所需用物。嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化。

2.3洗手護(hù)士配合 洗手護(hù)士要掌握各種器械的特點(diǎn)及使用方法，在手術(shù)過程中集中注意力，根據(jù)屏幕顯示，快速、準(zhǔn)確地遞送器械，使配合工作積極主動。保持清晰的視野：經(jīng)常用熱水紗布擦拭鏡頭以去霧[3]。膽道鏡檢查完畢后先將冷光源亮度調(diào)到最暗，然后關(guān)閉冷光源電源。纖維膽道鏡表面用清水沖洗干凈，內(nèi)道用50 ml注射器抽水加壓沖洗，直至沖出的水干凈為止。用氧氣把內(nèi)道的水吹干，調(diào)節(jié)鈕上油，備用。

3 討 論

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)之間的密切配合，需要手術(shù)室護(hù)士具有嫻熟的手術(shù) 配合技能，能夠熟練使用手術(shù)儀器，術(shù)中護(hù)理操作快速準(zhǔn)確，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前參加手術(shù)方案的討論，備齊所需特殊器械，不要因術(shù)中操作配合不當(dāng)而延誤手術(shù)時間。同以往手術(shù)方式相比，微創(chuàng)纖維膽道鏡膽總管結(jié)石取出T管引流術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快，費(fèi)用少，復(fù)發(fā)率低，既保留膽囊及其功能，又取凈結(jié)石，術(shù)后次日即可下床，3～5日后出院，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[3]。手術(shù)室護(hù)士緊密配合是保證手術(shù)高效和成功的必備條件 。

[1] 裘法祖，鄒家聲.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311-333.

[2] 賀雙奇，張寧，吳顯榮.手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理訪視效果評價[J].南方護(hù)理學(xué)報，2004，11(7)：51-52.

[3] 王秋生，張陽德.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001: 51-54， 256-258.