張春普 孫文鵬 錢 運 鄭 偉 曹春光 鄭修啟 李繼祿

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患[1]，具有發(fā)病急，病情重，病程復(fù)雜，致死致殘率高及預(yù)后差等特點，特別是高齡大面積腦出血尤為如此。常規(guī)的治療方法是全身麻醉下開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)和/或同時去骨瓣減壓術(shù)[2]。此術(shù)式一方面對病人手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是老年人，病人耐受的程度有限；另一方面全麻手術(shù)對高齡病人的心肺功能要求很高，大多數(shù)高齡病人術(shù)后會出現(xiàn)肺部感染、上消化道出血等一系列并發(fā)癥。本研究通過對20例高齡高血壓腦出血的微創(chuàng)治療和29例全身麻醉后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和/或同時去骨瓣減壓術(shù)治療比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

自2007年12月～2010年12月，將我科收治的血腫量大于或等于50 ml的高齡(≥65歲)高血壓腦出血的病人49例隨機分為微創(chuàng)組和對照組。其中男性29例，女性20例，年齡65～78歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～10分。其中5～6分18例，7～9分25例，10分6例。出血部位：基底節(jié)區(qū)40例，丘腦區(qū)破入腦室內(nèi)9例。出血量(按照多田氏公式計算)最小50 ml，最大110 ml。顱腦CT及病人的高血壓病史支持診斷(排除腦動脈瘤破裂，AVM等血管方面的原因?qū)е碌某鲅?。

1.2 方法

所有患者在發(fā)病入院后均立即給予止血，調(diào)控血壓，脫水，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防系列并發(fā)癥的發(fā)生等常規(guī)治療措施。

1.2.1對照組 在全身麻醉下采用直切口小骨窗直視下血腫清除術(shù)，術(shù)前昏迷、腦疝、中線偏離≥1 cm采用骨瓣開顱同時去骨瓣充分減壓術(shù)。

1.2.2微創(chuàng)組 所有手術(shù)均在局麻下完成，根據(jù)患者顱腦CT確定病人的血腫范圍、血腫部位，計算血腫量，然后在局麻下行神經(jīng)外科定向鉆孔穿刺置腦科專用軟引流管引流術(shù)。方法：在顱腦CT指示下，進針點一般根據(jù)靶點(血腫中心)所在層面的高低選擇在眶上3～4 cm，根據(jù)靶點距中線的距離選擇在中線旁開2.5～3.5 cm的額部無血管區(qū)；進針方向：平行中線，朝向靶點；進針距離：靶點距進針點處頭皮的距離。穿刺成功后，一般首次抽吸血腫能抽出10～30 ml，盡可能多的抽吸血腫，次日給予血腫腔內(nèi)注入生理鹽水7 ml加尿激酶5萬單位，夾管兩 h后放開引流，每日兩次，一般3日后復(fù)查顱腦CT了解血腫殘余情況，如血腫剩余量>10 ml可加用一次尿激酶，如果血腫剩余量<10 ml可拔除引流管。

1.2.3療效評價方法 觀察兩組3天時意識恢復(fù)情況GCS≥12分為顯效。統(tǒng)計兩組肺部感染 、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生例數(shù)。隨訪6月，按照日常生活能力(activity of daily life，ADL)評定標準：Ⅰ級：日常生活能獨立完成；Ⅱ級：日常生活大部分恢復(fù)；Ⅲ級：日常生活需要幫助才能完成；Ⅳ級：意識清醒，基本臥床；Ⅴ級：植物生存。Ⅳ級以上為治愈。統(tǒng)計兩組的顯效率、治愈率，并比較2周之內(nèi)兩組病例并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較進行卡方檢驗。

2 結(jié) 果

對照組29例，3天時GCS≥12分 8 例。并發(fā)癥：肺部感染 15 例，應(yīng)激性潰瘍 14 例。植物生存3例，治愈17例。死亡9例。

微創(chuàng)組20例，3天時GCS≥12分8 例。并發(fā)癥：肺部感染者 5 例，應(yīng)激性潰瘍者 3 例。植物生存1例，治愈16例。死亡3例。

對照組和微創(chuàng)組的療效評價見表1。兩組的治愈、顯效、并發(fā)癥和死亡率的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 對照組和微創(chuàng)組的療效評價

3 討 論

高血壓腦出血是常見的內(nèi)外科急癥，西方國家腦出血占全部腦卒中8%～15%，而我國則高達21%～48%[1]。據(jù)研究55歲以上發(fā)病率明顯上升，年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍，80歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的25倍[3]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國HIH年發(fā)病率為50.6～80.7∕10萬人口，被1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測方案列為腦卒中高發(fā)國家。據(jù)2000年統(tǒng)計，我國老年(>60歲)人口已超過1.3億，不難看出，HIH這種以老年人罹患為主的疾患，正在嚴重地威脅著人們的健康。因此，必須引起重視，不斷研究對其預(yù)防的有效措施。

高血壓腦出血出血量的多少與死亡率和致殘率高度相關(guān)。在發(fā)病最初的3個小時內(nèi)至少有33%的病例出現(xiàn)血凝塊增大，出血后數(shù)小時，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決[4]。此時，尿激酶的灌洗作用尤為突顯。

全麻術(shù)后患者由于受麻醉藥及肌松藥殘余作用的影響,各種保護性反射尚未完全恢復(fù),加上手術(shù)創(chuàng)傷、失血失液、疼痛及其他因素影響,麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生各種并發(fā)癥[7]。全麻術(shù)后患者恢復(fù)期并發(fā)癥中以消化道系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)為主[8]。

高齡患者全麻手術(shù)后都可能發(fā)生并發(fā)癥，如：手術(shù)后出血、切口并發(fā)感染和切口破裂、肺部感染、尿路感染和深靜脈血栓形成、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等，都嚴重的影響手術(shù)本身的原有效果，造成總體療效評價的降低，同時患者本身身體素質(zhì)更是手術(shù)治療是否成功的關(guān)鍵因素之一，身體素質(zhì)欠佳者創(chuàng)傷愈小，對于患者本身的恢復(fù)愈佳及系列并發(fā)癥的發(fā)生機率愈小，此時局麻、微創(chuàng)的優(yōu)勢愈加突顯，特別對于高齡老年人來說，微創(chuàng)治療整個治療過程當中，病人只受一次穿刺的損傷，比起開顱術(shù)、碎吸術(shù)等創(chuàng)傷要小很多，與以往的方法相比，最大的優(yōu)點就是微創(chuàng)應(yīng)用尿激酶使血腫液化，而非器械式治療，所以在治療過程中安全系數(shù)較高[5]，可最大程度的保持腦組織的原有功能及完整性，保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，并能快速的清除顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)壓力，因此，此治療方法預(yù)后較好，很大程度的降低了致殘率及死亡率，提高了患者的生存機率[6]。

綜上所述，局麻下鉆孔血腫腔穿刺尿激酶灌洗引流術(shù)治療高齡大面積高血壓腦內(nèi)出血是創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效肯定、患者耐受程度高、并發(fā)癥發(fā)生機率小的一種治療方案，患者及家屬易接受，值得推廣應(yīng)用于臨床治療。

[1] 王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864-867.

[2] 宋會香,李向彩. 高血壓腦病的急救與治療[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(10)：26.

[3] Mark S,Greenberg. Handbook of Neurosurgery[M]. Greenberg Graphics, 2006:1274-1276.

[4] 田桂杰,張福軍,魏國威,等. 再發(fā)腦出血的手術(shù)治療體會[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2000，16(3)：151.

[5] 盧慧英.高血壓性腦出血采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(25):47-48.

[6] 李建軍,宋德勛,劉豐楠. 超早期微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(13)：84-85

[7] 張粉婷， 王寧，牛曉麗.全麻術(shù)后患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的臨床評估及護理對策[J]. 護理學(xué)雜志，2010，25(18)：24-26.

[8] 羅德群. 高齡患者術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因及護理[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2010, 12(16)：32.