張玉坤

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院胸外科，山東 泰安 271000)

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時間長，全身炎癥反應(yīng)重更加重機體營養(yǎng)不良，并使免疫功能低下，這些均可影響病人預(yù)后。因此，食管癌患者術(shù)后進行良好的營養(yǎng)支持成為食管癌手術(shù)成功及改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障[1]。本實驗著重于谷氨酰胺(Glu)強化的靜脈營養(yǎng)對食管癌病人術(shù)后免疫、營養(yǎng)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)研究，為免疫營養(yǎng)素臨床應(yīng)用提供依據(jù)。因谷氨酰胺在水中容易分解，我們應(yīng)用丙胺酰谷氨酰胺替代谷氨酰胺。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集泰安市中心醫(yī)院2009年9月～2010年6月收治的無合并癥的食管癌手術(shù)病人30例。其中男26例，女4例。通過隨機數(shù)字表法分為常規(guī)靜脈營養(yǎng)組(Rt組)，谷氨酰胺強化靜脈營養(yǎng)組(Glu組)。每組15例。

1.2 靜脈營養(yǎng)應(yīng)用

兩組病人均于手術(shù)后1天始給予等氮等熱量靜脈營養(yǎng)，連續(xù)應(yīng)用7天。熱量30 kal·kg-1·d-1，糖脂比例6︰4，氮量為0.3 g·kg-1·d-1，熱氮比為100 kal︰1g氮。Glu組另加丙氨酰谷氨酰胺(力太)，按0.5 g·kg-1·d-1(谷氨酰胺0.35 g·kg-1·d-1)供給。

1.3 檢測指標(biāo)

分別于術(shù)前1天，術(shù)后第1,8天檢測營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)；體液免疫指標(biāo)血清 IgM、IgA、 IgG；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，記錄各監(jiān)測指標(biāo)在術(shù)前1天、術(shù)后第1，8天的動態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計處理

實驗結(jié)果采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析。統(tǒng)計結(jié)果以P值表示，P≤0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前兩組營養(yǎng)、免疫、炎性指標(biāo)比較

術(shù)前兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗比較，P值都大于0.05，說明手術(shù)前兩組病人營養(yǎng)、免疫、炎性指標(biāo)無顯著性差異(表1～3)。

2.2 術(shù)后1天兩組營養(yǎng)、免疫、炎性指標(biāo)比較

術(shù)后第1天兩組對應(yīng)值進行比較，P值都大于0.05，說明手術(shù)后第1天病人營養(yǎng)、免疫、應(yīng)激指標(biāo)無顯著性差異。與術(shù)前1天相比， PAB、TRF、IgG及IgM顯著性下降(P<0.05)，說明手術(shù)后第1天病人營養(yǎng)狀況、免疫功能下降。手術(shù)后第1天炎癥指標(biāo)較手術(shù)前1天明顯升高(P<0.01)，說明術(shù)后病人處于高炎癥反應(yīng)期(高應(yīng)激狀態(tài))。見表1～3。

2.3 術(shù)后8天兩組營養(yǎng)、免疫、炎性指標(biāo)比較

手術(shù)后第8天，Glu組與Rt組相比PAB、TRF、IgA、IgG、IgM顯著性升高(P<0.05)，CRP和TNF-α值顯著性降低(P<0.05)，見表1～3。

表1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對比

注：a表示與術(shù)前1天相比有顯著性差異(P<0.05)；*表示與術(shù)后第1天相比有顯著性差異(P<0.05)；△表示與Rt組相比有顯著性差異(P<0.05)。

表2 免疫學(xué)指標(biāo)對比(g/L)

注：a表示與術(shù)前1天相比有顯著性差異(P<0.05)；*表示與術(shù)后第1天相比有顯著性差異(P<0.05)；△表示與Rt組相比有顯著性差異(P<0.05)。

表3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

注：a表示與術(shù)前1天相比有顯著性差異(P<0.05)；*表示與術(shù)后第1天相比有顯著性差異(P<0.05)；△表示與Rt組相比有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

腫瘤病人基礎(chǔ)能量消耗大[2]，，食管癌病人術(shù)前大多有禁食障礙，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時間長，充足的營養(yǎng)是手術(shù)后順利恢復(fù)的前提。普通營養(yǎng)支持可提供足夠能量，但不能改善術(shù)后病人的負(fù)氮平衡及免疫低下狀態(tài)。而精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、?；撬帷⒑塑蘸秃塑账岬?，不僅能夠防治營養(yǎng)缺乏，而且能夠以特定方式刺激免疫系統(tǒng)增強機體應(yīng)答，維持機體正常、適度的免疫反應(yīng)，維持腸道粘膜屏障功能，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)等。因此，對重癥患者的免疫和營養(yǎng)狀況及預(yù)后等均產(chǎn)生顯著影響。這就是所說的營養(yǎng)藥理學(xué)(nutritional pharmacology)或免疫營養(yǎng)(immunonutrition)[3-4]。

Glu是人體內(nèi)和血液循環(huán)游離氨基酸中含量最豐富的氨基酸之一。它是合成代謝重要的前體物質(zhì)，是機體內(nèi)部氨基酸和氮在各器官之間轉(zhuǎn)運的主要載體，在肝、腎、小腸和骨骼肌代謝中起重要的調(diào)節(jié)作用，也是增殖迅速細胞的主要燃料[5]。在應(yīng)激狀態(tài)下，Glu需要增大。補充谷氨酰胺可使機體蛋白代謝獲得改善，從而抑制肌蛋白分解，改善蛋白代謝及氮平衡，糾正蛋白合成低下，促進糖異生。同時，還能提高腸道粘膜細胞和淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞的生理功能[6]?，F(xiàn)已證實, Glu可增強淋巴細胞中的外周T血細胞返幼化反應(yīng)，提高細胞因子生成、殺傷細胞活性、吞噬細胞功能以及中性粒細胞的殺菌功能。給危重患者應(yīng)用Glu可明顯降低敗血癥、肺炎等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，不論腸內(nèi)還是腸外應(yīng)用同樣有效[7-8]。Glu對體液免疫的作用主要因為Glu是嘌呤、嘧啶、核酸、蛋白質(zhì)合成的前體，是組織器官間氮的載體，對促進B淋巴細胞合成和分泌抗體有重要作用，并且這種作用是不能被其他種類的氨基酸替代的[9]。

本實驗說明食管癌術(shù)后病人營養(yǎng)、免疫功能下降，處于高應(yīng)激狀態(tài)，與普通靜脈營養(yǎng)相比，經(jīng)過谷氨酰胺強化的靜脈營養(yǎng)支持，病人的營養(yǎng)、免疫狀況明顯提高，應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，可促進病人的恢復(fù)。

[1] 李寧. 臨床營養(yǎng)的新概念:免疫營養(yǎng)[J]. 中國實用外科雜志,2001 , 21 (1) :7.

[2] 黎介壽.加強對腸屏障功能的研究[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志, 2004, 11(4):243-245.

[3] Tucker W, Le Bien.Arginine:an unusual dietary requirement of pre-B lymphocytes[J].Clin Invest,2002 ,110(10):1411 -1413.

[4] McCowen KC, Bistrian BR.Immunonutrition: problematic or problem solving? [J]. Am J Clin Nutr, 2003,77(4):764-770.

[5] Mendez C,Jurkovich GJ, Garcia I, et al. Effects of an immune-enhancing diet incritically injured patients[J].J Trauma， 1997， 42(5): 933-940.

[6] 梁秋實,趙瀅,王強.谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(40):46-48.

[7] 張國勇.注射用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)支持在外科患者的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報, 2009, 28 (3):318-320.

[8] Lund P, Williamson DH. Intertissue natrogen flues[J]. Br Med Bull, 1985,41(4):251-256.