李艷

（河南省開封市第一人民醫(yī)院血液科，河南開封 475000）

護(hù)理干預(yù)在急性白血病鞘內(nèi)注射化療中的作用

李艷

（河南省開封市第一人民醫(yī)院血液科，河南開封 475000）

目的：探討護(hù)理干預(yù)在急性白血病鞘內(nèi)注射化療不良反應(yīng)中的作用。方法：在鞘內(nèi)注射化療前、化療中及化療后分別進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)組46例次，常規(guī)護(hù)理組51例次。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)組惡心、嘔吐反應(yīng)發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組減少，而發(fā)熱、下肢麻痛兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在鞘內(nèi)注射化療全過程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可以減少部分不良反應(yīng)的發(fā)生。

急性白血?。磺蕛?nèi)注射化療；護(hù)理干預(yù)

急性白血病是一種常見的造血組織的惡性疾病，具有復(fù)發(fā)率高、生存期短等特點(diǎn)。近年來，強(qiáng)烈化療和積極支持治療使急性白血病的近、遠(yuǎn)期療效獲得了顯著提高；但是，由于人體內(nèi)血腦屏障的存在，使得常規(guī)化療藥物不宜通過，從而中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞藏匿之地。因此，鞘內(nèi)注射化療藥物目前已成為急性白血病治療中不可或缺的一種治療方法；而隨之發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用或并發(fā)癥卻給患者帶來極大的痛苦。筆者根據(jù)鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，經(jīng)細(xì)心護(hù)理，減少了注射過程及注射后的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為我院血液科2007年2月～2009年12月確診的急性白血病患者，診斷符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，化療緩解后行常規(guī)鞘內(nèi)注射化療藥物治療的97例次白血病患者，其中，男52例次，女45例次；年齡12～65歲；其中急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）65例次，急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋML）32例，均無中樞神經(jīng)性白血病。對照組51例次，為常規(guī)護(hù)理組，年齡12～62歲，平均43.2歲；鞘內(nèi)注射2～4次34例次，6～10次17例次。護(hù)理干預(yù)組46例次，年齡13～65歲，平均45.8歲；鞘內(nèi)注射2～4次28例次，6～10次18例次。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療

1.2.1.1 常用藥物及劑量 兩組患者均行三聯(lián)鞘注，藥物為甲氨蝶呤12.5 mg，阿糖胞苷40 mg，地塞米松5 mg。ALL確診時即行鞘內(nèi)注射，緩解后按照XH-99方案給予大劑量甲氨蝶呤，同時行鞘內(nèi)注射3次，至化療完全結(jié)束行鞘內(nèi)注射8～10次不等。AML緩解后預(yù)防性鞘內(nèi)注射每4～6周1次，至化療完全結(jié)束行鞘內(nèi)注射4次。

1.2.1.2 注射方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：對患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理，消除其恐懼心理。②準(zhǔn)備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。③注射點(diǎn)定位：以左右髂棘的連線與后正中線的交接處作為注射點(diǎn)，并做好標(biāo)記。

1.2.1.3 鞘內(nèi)注射方法 ①患者去枕側(cè)臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱盡量后突以加寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。②常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用2%利多卡因2～4 ml自皮下到椎間韌帶行局部麻醉。③用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入4～6 cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢出，應(yīng)立即測定腦脊液壓力，并留取3～4 ml標(biāo)本送檢腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)，插上針芯。④將已準(zhǔn)備好的鞘內(nèi)注射藥物用4 ml生理鹽水稀釋（分別用兩個注射器）后，加入地塞米松5 mg，待拔出針芯后立即接上注射器，緩慢推注。⑤推注完畢后再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。協(xié)助患者去枕平臥6～8 h，防止出現(xiàn)低顱壓頭痛。同時加強(qiáng)巡視、觀察，發(fā)現(xiàn)不適及時告知醫(yī)師進(jìn)行處置。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)的方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 著重對患者進(jìn)行主動的心理疏導(dǎo)，使患者了解鞘內(nèi)注射的必要性，不僅可預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，而且可維持療效，避免早期髓外復(fù)發(fā)，尤其是對第一次行鞘內(nèi)注射的患者，可以讓老患者現(xiàn)身說法，消除新患者的緊張、恐懼情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而主動配合治療。告知患者穿刺時如何與醫(yī)務(wù)人員配合以及穿刺時的注意事項(xiàng)。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 配合醫(yī)生擺好穿刺體位。協(xié)助醫(yī)生對穿刺部位進(jìn)行消毒，嚴(yán)格無菌操作。穿刺過程中密切觀察患者的面色、脈搏；同時與患者交流，分散其注意力，以減輕穿刺帶來的不適。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 穿刺后讓患者去枕平臥4～6 h，預(yù)防低顱壓頭疼。不能耐受長時間臥床者，可適當(dāng)協(xié)助轉(zhuǎn)身，但切記將頭抬離床面，盡量保持頭與軀干處于同一水平面。加強(qiáng)巡視、觀察，發(fā)現(xiàn)不適反應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。飲食護(hù)理：部分患者鞘內(nèi)注射化療后可以出現(xiàn)惡心、嘔吐，告知患者飲食以清淡、易消化食物為宜，盡量避免油膩及酸辣刺激性食物，如反應(yīng)較重可給予胃復(fù)安、恩丹西酮等。對低顱壓頭疼者可讓患者多進(jìn)食湯水，同時延長平臥時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例中發(fā)生不良反應(yīng)的有32例次，占32.99%。對照組發(fā)生不良反應(yīng)的20例次，其中，發(fā)熱4例次，惡心、嘔吐6例次，下肢麻痛9例次，頭痛1例次。護(hù)理干預(yù)組發(fā)生不良反應(yīng)的12例次，其中，發(fā)熱3例次，惡心、嘔吐2例次，下肢麻痛7例次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)（χ2檢驗(yàn)）處理，僅惡心、嘔吐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而發(fā)熱與下肢麻痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例次）

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，鞘內(nèi)注射化療可引起下肢麻木、疼痛，頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐等不良反應(yīng)[1]，這些不良反應(yīng)的發(fā)生可由多種因素引起，藥物本身的原因是客觀存在且不可避免的，而主觀因素包括操作過程及患者的心理因素，主觀因素是可以通過護(hù)理干預(yù)得到避免或減輕的。本組32例次患者于鞘內(nèi)注射化療后即刻～6 h內(nèi)出現(xiàn)下肢麻痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，經(jīng)對癥治療后癥狀消失，腦脊液化驗(yàn)常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查均正常，可以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，考慮為化療藥物所致的不良反應(yīng)。

最常見的不良反應(yīng)為化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為頭疼、發(fā)熱、嘔吐。有報(bào)道推測，發(fā)熱的原因是由于鞘內(nèi)注射的化療藥物經(jīng)過腦脊液循環(huán)，在流經(jīng)第三腦室和第四腦室時對周圍組織產(chǎn)生刺激，尤其是對丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的刺激導(dǎo)致。另外，化療藥物作為半抗原，與白蛋白結(jié)合形成致熱原而引起發(fā)熱[2]。由于體溫升高與藥物關(guān)系密切，護(hù)理干預(yù)對發(fā)熱反應(yīng)無作用，本文結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，對照組與護(hù)理干預(yù)組在發(fā)熱的發(fā)生率上無差異。

筆者發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射時較阿糖胞苷更容易發(fā)生左下肢麻痛，考慮與藥物推注后椎管內(nèi)局部藥物濃度較高，甲氨蝶呤對神經(jīng)根的刺激更強(qiáng)有關(guān)。因此，在三聯(lián)鞘注時，將甲氨蝶呤放在第二管注射，同時減慢注射速度，細(xì)針穿刺均可減輕上述癥狀，同時可以縮短患者的痛苦時間。一旦出現(xiàn)上述癥狀，注射完畢后，立即將患者置于平臥位，并給予下肢按摩可迅速緩解上述癥狀。

有研究表明，不良的心理因素，如緊張、擔(dān)心、激動等異常心理會抑制人體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能下降[3]。鞘內(nèi)注射化療前對患者進(jìn)行心理護(hù)理可以減輕或消除患者的緊張情緒，從而可以相對提高機(jī)體的免疫功能，減輕部分不良反應(yīng)的發(fā)生或癥狀。近代心理學(xué)對慢性疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，急性負(fù)性情緒直接影響下丘腦的內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)，造成體液、激素、酶類異常，導(dǎo)致內(nèi)源性致痛物質(zhì)增高，抑痛物質(zhì)降低，使痛閾下降[4-5]?；颊叩男睦矸磻?yīng)是影響不適耐受力的主要因素，護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者圍穿刺期的緊張、焦慮情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高對不良反應(yīng)的耐受能力[6]。惡心，嘔吐與患者的精神狀態(tài)、心理因素、身體因素等密切相關(guān)，進(jìn)行心理干預(yù)就是要幫助患者克服緊張、焦慮等負(fù)性情緒，使患者身心得到放松，恢復(fù)愉快、有信心等正性情緒，一方面可以提高患者對不適的閾值；另一方面還可以降低迷走神經(jīng)的興奮性，從而降低大腦嘔吐中樞對化療藥物的敏感性，增加患者對惡心、嘔吐的耐受力。

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