曾祥麗

（河南省南陽市臥龍區(qū)疾病預(yù)防控制中心，河南南陽 473000）

278例老年人涂陽肺結(jié)核X線平片表現(xiàn)

曾祥麗

（河南省南陽市臥龍區(qū)疾病預(yù)防控制中心，河南南陽 473000）

目的：探討60歲以上老年人肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高診斷水平。方法：收集278例涂陽肺結(jié)核患者的普通胸片影像資料，年齡60～92歲，綜合分析其臨床及影像學(xué)特征。結(jié)果：病灶累及雙側(cè)肺168例，占60.43%，累及右肺下野161例，占57.91%，累及左肺下野者113例，占40.65%；其中以纖維化病灶為主要表現(xiàn)者169例，占60.79%；有空洞者107例，占38.49%；胸膜改變者156例，占56.12%。結(jié)論：老年肺結(jié)核在病灶的分布范圍、部位上不同于青壯年，其病灶性質(zhì)以空洞和廣泛纖維化為特點(diǎn)，了解其臨床及影像表現(xiàn)特征有利于肺結(jié)核的早期診斷和治療。

胸片；肺結(jié)核；影像學(xué)

隨著全球人口老齡化及全球肺結(jié)核回升趨勢，老年（60歲以上）肺結(jié)核發(fā)病率也不斷增加，在我國患病年齡高峰上升到了60歲以上的老年組[1]。目前按照我國結(jié)核病防治法規(guī)，肺結(jié)核的治療和管理必須由結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)[2]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于條件限制，目前其診斷及分類依據(jù)主要是依據(jù)痰菌檢查結(jié)果及X線平片表現(xiàn)，本文對2006年2月～2010年11月本中心結(jié)核病防治科收治的278例60歲以上老年肺結(jié)核涂陽患者臨床及X線平片特點(diǎn)進(jìn)行分析，以探討老年人肺結(jié)核臨床及影像學(xué)特征，提高其診斷及治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組278例患者中，均有完整的臨床資料。278例患者中98.56%為初中及小學(xué)文化程度的農(nóng)民；其中男231例、女47例，男女比例為4.91∶1，年齡60～92歲，平均（70.05±6.42）歲，其中60～69歲153例，占55.04%，70～79歲110例，占39.57%，80～89歲13例，占4.68%，90～92歲2例，占0.72%。278例老年患者痰涂片結(jié)核桿菌均為陽性，占本中心2006年2月～2010年11月所有涂陽病例的39.94%（278/696）。其中有咳嗽癥狀者259例，占93.17%，其中咳白色泡沫痰119例，占42.81%；血痰88例，占31.65%；膿性痰43例，占15.47%；干咳無痰9例（3.24%）。咯血69例，占24.82%；胸痛81例，占29.14%；發(fā)熱213例，占76.62%；乏力、盜汗142例，占51.08%；氣促、胸悶114例，占41.01%。合并其他慢性病98例，占35.25%。同時(shí)患其他肺外結(jié)核25例，占8.99%。

1.2 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①痰結(jié)核分枝桿菌陽性；②有明顯結(jié)核中毒癥狀；③結(jié)核菌素的純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)中、強(qiáng)度陽性；④X線有典型結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效。具備以上標(biāo)準(zhǔn)第①項(xiàng)或②～⑤中3項(xiàng)可診斷。

1.3 方法

采用疾控中心DR影像數(shù)字化LDRD型數(shù)字化低劑量醫(yī)用診斷X射線機(jī)拍攝正側(cè)位胸片，根據(jù)病變范圍及部位，病變形態(tài)，病變性質(zhì)進(jìn)行位置的觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 12.0進(jìn)行描述性數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及范圍

病灶累及雙側(cè)肺者168例，占60.43%。如圖1所示，雙肺廣泛片狀陰影，以中下肺野為主，并伴散在斑點(diǎn)及條索狀陰影。病灶密度不均，邊緣部分模糊。右肺中上野為主者192例，占69.06%，左肺中上野為主者178例，占64.03%，右肺下野為主者161例，占57.91%，左肺下野為主者113例，40.65%，多肺野病灶147例，占52.88%。

2.2 病變類型

以增殖性、滲出性、壞死性和纖維化病變等至少兩種病灶并存者253例，占91.01%；單純一種病灶者25例，占9.00%，其中以纖維化為主要表現(xiàn)者169例，占60.79%，有空洞表現(xiàn)者107例，占38.49%。如圖2所示，左肺大片高密度影內(nèi)可見不規(guī)則纖維厚壁空洞，周圍肺野廣泛纖維化。其中單發(fā)68例，占63.55%，多發(fā)39例，占36.45%；以結(jié)核球?yàn)橹髡?7例，占9.71%，其中多發(fā)結(jié)核球7例，結(jié)核球鈣化10例。伴大量纖維化者以纖維條索狀影為主，其中伴有彌漫間質(zhì)纖維化者34例，并伴有支氣管擴(kuò)張和局限性肺氣腫。

2.3 胸膜改變

有胸膜改變者156例，占56.12%，其中胸膜增厚者109例，廣泛增厚者36例，局限增厚者73例，平片可見大量胸腔積液者25例。

3 討論

老年肺結(jié)核的疫情較其他年齡組高，是全球結(jié)核病流行的普遍現(xiàn)象[3]。本組資料老年肺結(jié)核痰檢陽性病例占全部病例的39.94%，主要由于老年人機(jī)體衰弱，免疫功能低下。老年肺結(jié)核痰菌陽性率高，而排菌的肺結(jié)核患者是重要傳染源，故應(yīng)引起高度重視。

本組資料顯示，老年肺結(jié)核多為兩肺發(fā)病，分布范圍廣，病灶累及雙側(cè)肺、右肺下野、左肺下野者分別占60.43%、57.91%、40.65%，明顯高于中青年組[4]。如圖1所示，老年性肺結(jié)核較中青年患者更易累及肺下部，病變大多為兩肺多發(fā)，病變廣泛、病灶密度不均，且邊緣模糊。位于中下肺野的病變多為斑片狀滲出性病灶，邊緣不清，部分可見空洞。這種老年性肺結(jié)核患者較易累及肺下部的原因，有報(bào)道認(rèn)為與老年患者的上、下肺血流分布及氧分壓變化有關(guān)[5]。筆者認(rèn)為由于老年人細(xì)胞免疫功能低下，使機(jī)體抵抗力降低，有的患者無自覺癥狀或癥狀模糊[6]，再加上老年性基礎(chǔ)病變的存在，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)病變、肺梗塞等疾病，是影響老年肺內(nèi)血流分布和氧分壓的重要因素。另有報(bào)道認(rèn)為也與老年人細(xì)胞免疫反應(yīng)的改變、糖尿病等病變有關(guān)[7]，相關(guān)機(jī)制還有待今后的臨床工作者做進(jìn)一步探討。

本組肺結(jié)核廣泛纖維化者約達(dá)60.79%，伴有空洞者達(dá)38.49%，明顯高于青年組[8]?？斩创蠖鄦伟l(fā)，也有多發(fā)，多位于下葉背段及上葉尖后段，空洞壁可薄可厚，內(nèi)壁大多光滑，可見鈣化斑，但仍有起伏不平者，其內(nèi)多無液平。筆者認(rèn)為此兩種表現(xiàn)受肺結(jié)核局部控制穩(wěn)定和受累組織破壞兩種因素相互作用的影響。老年肺結(jié)核結(jié)核性空洞、干酪性病灶發(fā)生率高，由于病灶干酪樣壞死，與支氣管溝通，壞死物質(zhì)由支氣管排出，空氣進(jìn)入腔內(nèi)而形成空洞，干酪性物質(zhì)或含菌痰液易沿著支氣管進(jìn)行播散。纖維化所造成的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，是小葉間隔及小葉內(nèi)線狀影增厚的結(jié)果，這是由淋巴廓清作用增加所致[7]。由于纖維化病灶的存在，常伴有鄰近支氣管血管束和縱隔結(jié)構(gòu)紊亂，并可見支氣管擴(kuò)張和肺氣腫改變。

本組病例有胸膜改變者占56.12%，老年性肺結(jié)核胸膜增厚粘連多見，常掩蓋肺內(nèi)病灶，由于X線平片的局限性，隱蔽在鎖骨、肋骨下的散在點(diǎn)狀病灶很容易漏診。由此可見，聯(lián)合采用CT、支氣管造影，結(jié)合支氣管纖維鏡活檢及痰涂片檢查對老年人肺結(jié)核的診斷具有重要意義。

總之，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以普通X光片為診斷依據(jù)的條件下，更應(yīng)該提高對老年肺結(jié)核的影像特征的認(rèn)識。影像學(xué)表現(xiàn)有助于對于病灶在肺內(nèi)的分布范圍、損壞程度、肺纖維化程度、肺氣腫程度做出綜合判斷。肺結(jié)核胸部X線平片檢查的另一目的是了解結(jié)核病灶的活動性。正確認(rèn)識老年人肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)，有助于對本病做出正確的診斷和鑒別診斷，爭取做到早診斷、早治療。

[1]何家榮.實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:73.

[2]陳友三,劉士遠(yuǎn),謝麗璇,等.綜合醫(yī)院34例肺結(jié)核誤診的CT分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25(8):1135-1137.

[3]謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:668.

[4]馬為,趙子文,趙祝香,等.老年與中青年肺結(jié)核臨床特點(diǎn)比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(3):327-329.

[5]杜鐵橋,梁鴻儒,馬新,等.老年人肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中國防癆雜志, 2002,24(06):327-329.

[6]丁桂華.老年活動性肺結(jié)核180例臨床與X線分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(26):38-40.

[7]潘紀(jì)戌.成人胸部結(jié)核的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(09):583-587.

[8]潘愛華,楊清芬,安素芬,等.老年肺結(jié)核與青年肺結(jié)核臨床對比分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(8):661-662.

The chest X-ray findings of 278 cases of smear-positive pulmonary tuberculosis in old age

ZENG Xiangli
(Wolong District Center for Disease Control and Prevention,Nanyang City,He'nan Province,Nanyang 473000,China）

Objective:To detect the imaging characteristics of smear-positive pulmonary tuberculosis in old people in order to improve diagnosis.Methods:278 patients(age range:60-92)with confirmed pulmonary tuberculosis were analyzed in the clinic and imaging characteristics of radiological photograph.Results:Among 278 patients with pulmonary tuberculosis, the lesions were distributed bilateral lung in 168 cases(60.43%).The lesions were found lower right lung in 161 cases (57.91%).The lesions were found lower left lung in 113 cases(40.65%).Fibrosis as the predominantly was seen in 169 cases (60.79%).The cavity,pleural change were found in 38.49%and 56.12%,respectively.Conclusion:The main imaging characteristics of pulmonary tuberculosis in old age include diffuse fibrosis and cavity.The old age is different from other people in position and distribution range of lesion,which may help clinicians with early diagnosis and management of the Patients with pulmonary tuberculosis.

Chest X-ray;Pulmonary Tuberculosis;Imaging

R445.4

B

1673-7210（2011）02（b）-060-02

曾祥麗（1970-），女，河南南陽人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師；研究方向：傳染病防治。

2010-12-17）