劉勇帆，曾賤庚，劉蘇華，鄒美鳳，劉正凡

（江西省吉安市中心人民醫(yī)院普外科，江西吉安 343000）

硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應用對腹腔壓力及hs-CRP水平的影響

劉勇帆，曾賤庚，劉蘇華，鄒美鳳，劉正凡

（江西省吉安市中心人民醫(yī)院普外科，江西吉安 343000）

目的：觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中應用對腹腔壓力及hs-CRP水平的影響。方法：將66例診斷明確的SAP患者進行隨機配對后分為硫酸鎂治療組和對照組。同時記錄首次排便時間，并動態(tài)測定并記錄血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力水平。結果：硫酸鎂治療組平均排便時間早，所有患者在排便后血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力降低明顯，硫酸鎂治療組血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力值較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率以及中轉開腹率、死亡率明顯減少。結論：硫酸鎂在重癥胰腺炎的應用可以有效降低腹腔壓力、減輕炎癥應急反應，應該早期應用，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

硫酸鎂；重癥胰腺炎；hs-CRP；腹腔壓力

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險、病死率高。近年來，其治療方法已經(jīng)有很大進展，如經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholagio-pancreatography, ERCP）解除胰管梗阻，減低胰管壓力，生長抑素抑制胰液分泌等，但是進一步探討治療SAP的更為有效的方法及改善預后十分重要，包括沒有條件行ERCP術、不適合ERCP術以及一些ERCP術后胰腺炎等。多年來，筆者應用硫酸鎂輔助治療急性胰腺炎積累了不少經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂在治療胰腺炎中作用確切，能夠有效地降低胰管壓力、通便、排除腹腔內炎癥因子、阻斷炎癥反應過程。本文中筆者采用臨床對照研究通過觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應用對hs-CRP水平及腹腔壓力影響，為其在治療SAP的應用提供充分的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年12月～2010年5月住院的重癥胰腺炎病例。所有病例根據(jù)癥狀、體征、血和尿淀粉酶及B超或CT檢查確診，均符合2003年制訂的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[1]中SAP診斷標準。發(fā)病至入院時間為6～48 h；發(fā)病誘因：膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等。共有66例SAP患者，男35例，女31例；年齡22～75歲。除外患有與CRP水平改變有關的疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。兩組在性別、年齡、病因構成及發(fā)病后入院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

按患者入院先后順序，隨機分為聯(lián)合治療組（n=33），對照組（n=33），對照組采用生長抑素3 mg加入48 ml生理鹽水持續(xù)泵入q12 h，連續(xù)應用3～5 d。聯(lián)合治療組在應用生長抑素的基礎上，同時予以33%硫酸鎂口服或胃管注入，首次硫酸鎂應用可以加大到50～100 ml，至患者大便后可降至每次10～20 ml，以每日排便5～6次為標準調整劑量。兩組常規(guī)予以禁食、胃腸減壓、應用抗生素和奧美拉唑抑酸，維持水電解質平衡和TPN治療。治療中嚴密觀察臨床癥狀及體征變化，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血淀粉酶、血糖；hs-CRP水平、腹腔壓力水平、血氣分析以及復查腹部B超或CT等。

1.3 統(tǒng)計指標

詳細觀察并動態(tài)記錄患者入院當日及治療過程中生化指標變化及hs-CRP水平，每6小時監(jiān)測腹腔壓力水平（膀胱測壓法）；記錄排便首次時間；同時觀察腹痛腹脹、發(fā)熱、禁食和住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)均應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，差異比較用兩獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均腹痛、腹脹、退熱、首次排便時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較結果

見表1。從表1中可知，兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。應用硫酸鎂的患者排氣排便時間較早（P< 0.01），腹痛腹脹緩解時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在應用硫酸鎂的患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率、轉手術及死亡率明顯小于對照組（P<0.05）。

表1 兩組患者平均腹痛腹脹、退熱、首次排便時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.1 Comparison of average abdominal pain,the distension of the abdomen,bring down a fever,for the first time of the bowel movement time and the complication formation rate in the two groups

2.2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較

見表2。從表2中統(tǒng)計得出：①兩組患者在排便后腹腔壓力下降明顯（P<0.05），排便晚的患者腹腔壓力下降的更晚；排便后淀粉酶下降明顯（P<0.05），一般在排便后不久血淀粉酶就降至正常水平。②hs-CRP水平在排便后第1天下降不明顯，隨著治療時間的延長，其值下降愈明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。③聯(lián)合治療組排便時間明顯早于對照組，其腹腔壓力水平、hs-CRP值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

表2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

3 討論

重癥胰腺炎病死率仍高達22.7%[2]，其發(fā)病機制至今仍未完全明了。細胞因子和炎癥反應失衡理論在其發(fā)病機制中的重要地位現(xiàn)已得到公認[3]。因此，治療的研究已不再單純局限于尋找胰酶抑制劑，更多的研究集中在消除使胰腺炎加重的因素上。促進腸道蠕動，消除腹脹，減輕腸道淤積，增加腸道黏膜的抵抗力，減少腸道菌群移位，保證膽汁、胰液引流通暢，控制腸道、膽道炎癥及防治并發(fā)癥等，已成為治療SAP的一個重要措施。硫酸鎂的一大藥理作用是導瀉。筆者用33%硫酸鎂治療口服液作為一種輔助性手段來治療胰腺炎已有十多年經(jīng)驗?？诜蛩徭V主要在于擴張Oddis括約肌，擴張膽管和胰管，利于膽汁和胰液的排出，降低胰管壓力，同時因其增加胃腸動力，排出積糞及細菌內毒素，降低腹腔壓力，使腹腔間隔綜合征的發(fā)生率明顯下降，并減少腸道細菌移位，緩解患者的腹脹和腹痛癥狀，使腸管水腫減輕。本臨床對照研究通過觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應用對hs-CRP水平及腹腔壓力影響，為其在SAP中的治療應用提供臨床依據(jù)。

研究表明，急性胰腺炎的嚴重程度與C-反應蛋白和腹腔內壓力存在相關性，有較高的敏感性和特異性[4]。正常情況下血清中只有微量CRP存在。在組織損傷或炎癥時，單核-巨噬細胞釋放IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子，刺激肝臟細胞合成急性時相蛋白，其中CRP升高最為顯著[5]。據(jù)報道在急性胰腺炎時CRP明顯增高，其水平高低反映炎癥壞死程度[6]。

腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是一種危重征象，其危害不僅僅限于腹腔，它可通過直接或間接的方式影響機體的多個器官和系統(tǒng)。ACS的診斷一般是依據(jù)疾病類型、癥狀、從發(fā)病到器官功能障礙的時間等來確定，而膀胱壓升高通常作為早期診斷ACS的“金標準”[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，排便對患者腹腔壓力有明顯的影響，兩組患者排便后腹腔壓力下降明顯；血尿淀粉酶在排便后下降明顯；患者腹痛腹脹癥狀明顯好轉，說明患者排便與否可以看作疾病轉歸的一個重要信號，是一個轉折點；可以認為患者雖然病情危重，但是其病情穩(wěn)定，在向好的方向發(fā)展。同時排便早的患者并發(fā)癥發(fā)生率及評分在入院后治療同一時點明顯要好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。所以要早期應用硫酸鎂等排便藥物。筆者發(fā)現(xiàn)患者排便后，血淀粉酶下降明顯，hs-CRP水平以及腹腔壓力水平下降明顯，可以認為排便為患者疾病治療的一個轉折點，可以認為患者雖然病情危重，但度過了危險期。硫酸鎂的應用，可以阻斷炎癥因子級聯(lián)反應，阻斷疾病過程。

筆者在一個長期的跟蹤中同時發(fā)現(xiàn)hs-CRP在早期上升明顯，在達到一個高峰后，排便后呈現(xiàn)一個緩慢下降過程，而排便晚的患者炎癥因子繼續(xù)升高。說明胰腺炎癥是一個緩慢恢復的長期過程，需要我們更進一步規(guī)范合理的綜合治療。因為它反映的是人整個機體的一個應急過程（由于胰腺炎對整個機體存在綜合影響），對患者整個治療過程有一定的指導意義。說明雖然淀粉酶下降，但是胰腺周圍炎癥的存在有一個吸收過程，硫酸鎂可以明顯減輕癥狀，從各個環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應綜合征的發(fā)生，預防疾病的進一步發(fā)展。hs-CRP下降緩慢說明胰腺炎的恢復是一個漸進過程，如果沒有一個系統(tǒng)治療，病情很有可能反復并加重。

口服硫酸鎂還能減少使用解痙藥。硫酸鎂可以發(fā)揮止痛作用，而解痙藥的應用可使腸蠕動減慢，不利于患者病情恢復。筆者在長期的臨床應用中，無論患者未行ERCP治療還是預防ERCP術后胰腺并發(fā)癥，都極少需要應用解痙藥。同時在臨床應用中，筆者發(fā)現(xiàn)靜滴硫酸鎂的效果沒有口服效果好，可能是由于其只是起到一個解痙作用，而不能有效促進排便，降低腹腔壓力，而口服硫酸鎂則起到了兩方面的作用。其具體機制需以后進一步探討。

由于硫酸鎂在重癥胰腺炎的應用可以有效降低腹腔壓力、減輕炎癥應急反應，從各個環(huán)節(jié)阻斷胰腺炎的病理生理反應。因此，筆者認為應該早期常規(guī)應用硫酸鎂，從而更有效地治療胰腺炎，提高治愈率。

[1]王興鵬,許國銘,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

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[7]Ertel W,Trentz O.The abdominal compartment syndrome[J].Unfallchirurg, 2001,104(7):560.

The effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP

LIU Yongfan,ZENG Jian'geng,LIU Suhua,ZOU Meifeng,LIU Zhengfan
(Department of General Surgery,the Central People's Hospital of Ji'an City,Ji'an 343000,China)

Objective:To observe the effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP.Methods:66 cases of SAP patients(diagnosis explicit)were divided into the magnesium sulfate treatment group and the control group.Simultaneously recorded for the first time of the bowel movement time,the dynamic determination,the blood amylase,the hs-CRP value and the abdominal cavity stress level.Results:Magnesium sulfate treatment group average bowel movement time was early,all patients after the bowel movement the blood amylase,the hs-CRP value,abdominal cavity pressure drop were obvious,the magnesium sulfate treatment group blood amylase,the hs-CRP value,the abdominal cavity pressure value,compared with the control group to reduce obviously,the difference had the significance (P<0.05).The incidence of the complication and the tranferred abdominal operation rate,the mortality significantly decreased.Conclusion:The magnesium sulfate can effectively reduce the abdominal cavity pressure and reduce the inflammation emergency reaction effectively when magnesium sulfate used in SAP;magnesium sulfate may be used early,it can reduce the complication effectively.

Magnesium sulphate;Severe acute pancreatitis(SAP);hs-CRP;Abdominal cavity pressure

R657.51

A

1673-7210（2011）02（b）-030-03

劉勇帆（1976-），男，主治醫(yī)師，江西吉安人，碩士，普外專業(yè)。

2010-12-08）