宋 蕾，劉福民

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221002；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221002）

陰道超聲監(jiān)測(cè)先兆早產(chǎn)孕婦的宮頸對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的價(jià)值

宋 蕾1，劉福民2

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221002；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221002）

目的：評(píng)價(jià)陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：采用陰道超聲監(jiān)測(cè)189例先兆早產(chǎn)孕婦的宮頸，并追蹤妊娠結(jié)局，評(píng)價(jià)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)為宮頸長度、漏斗形成、漏斗長度、漏斗寬度及宮頸指數(shù)[(漏斗長度+1)/宮頸長度]。結(jié)果：189例先兆早產(chǎn)孕婦中早產(chǎn)率為34.4%（65/189）。各項(xiàng)超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)均與先兆早產(chǎn)預(yù)后有關(guān)，而宮頸長度是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳超聲指標(biāo)。ROC曲線結(jié)果顯示宮頸長度25 mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳工作點(diǎn)。宮頸長度≤25 mm時(shí)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度為67.7%，特異度為75.0%，陽性預(yù)測(cè)值為58.7%，陰性預(yù)測(cè)值為81.6%。結(jié)論：應(yīng)用陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸，可客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)早產(chǎn)。

早產(chǎn)；預(yù)測(cè)；子宮頸；陰道超聲

早產(chǎn)為妊娠滿28周至不滿37足周的分娩，占分娩總數(shù) 的5%～15%[1]，75%以上的圍生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，且存活的早產(chǎn)兒中常合并嚴(yán)重的疾病，如呼吸窘迫綜合征（ARDS）、顱腦發(fā)育異常、視力缺陷等。盡管圍產(chǎn)保健和新生兒保健水平不斷提高，但早產(chǎn)仍是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病率和死亡率高的主要原因。如何預(yù)測(cè)和診斷早產(chǎn)，從而積極處理，減少早產(chǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，是產(chǎn)前保健的重要任務(wù)之一。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度及形態(tài)與早產(chǎn)的關(guān)系密切。為了加強(qiáng)這方面的研究，筆者以陰道超聲監(jiān)測(cè)先兆早產(chǎn)孕婦的宮頸長度及形態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在2008年1月～2010年9月在徐州婦幼保健院門診行定期產(chǎn)檢、有先兆早產(chǎn)癥狀、需住院保胎治療的189例孕婦，對(duì)入選孕婦追蹤隨訪至我院分娩，資料完整。入選標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～35+6周；②規(guī)律宮縮，至少10 min/次，收縮時(shí)間30 s以上，有或無少量陰道出血；③宮口擴(kuò)張＜2 cm，胎膜完整；④單胎妊娠；⑤無其他嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥，已知有前置胎盤、胎盤早剝、胎兒畸形、胎膜早破、高血壓的患者沒有納入本研究。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 儀器 選用美國GE公司的Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭，探頭頻率為5～9 MHz。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲檢查宮頸方法 孕婦取膀胱截石位，檢查時(shí)無需膀胱充盈，將陰道探頭置于陰道，輕輕接觸宮頸并轉(zhuǎn)動(dòng)至宮頸矢狀切面，清楚顯示宮頸內(nèi)口、外口、全部宮頸管及前羊膜囊后，測(cè)量宮頸內(nèi)口至外口距離為宮頸長度，測(cè)量3次取平均值。有漏斗形成者測(cè)量漏斗長度和寬度。（有胎膜早破、不明原因的陰道出血、前置胎盤等為陰道超聲禁忌證）。

1.2.3 測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸長度：指宮頸內(nèi)口至宮頸外口間的距離。若宮頸漏斗形成，則取漏斗最低點(diǎn)與宮頸外口間距離。②漏斗長度：在宮頸漏斗形成時(shí)測(cè)量此項(xiàng)，即相當(dāng)于原宮頸內(nèi)口水平的中點(diǎn)至漏斗最低點(diǎn)的距離。③漏斗寬度：原宮頸內(nèi)口水平的寬度。④宮頸指數(shù)計(jì)算方式：宮頸指數(shù)＝（漏斗長度+1）/宮頸長度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)，計(jì)量資料結(jié)果描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

189例先兆早產(chǎn)孕婦陰道超聲平均宮頸長度（27±6）mm。關(guān)鍵漏斗形成者有34例，漏斗形成率為18.0%，平均漏斗長度為（12±4）mm，平均漏斗寬度為（15±5）mm，平均宮頸指數(shù)為0.66±0.42。

2.1 宮頸長度對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

189例先兆早產(chǎn)孕婦中早產(chǎn)率為34.4%（65/189）。發(fā)生早產(chǎn)的65例平均宮頸長度（19±4）mm，足月產(chǎn)的124例平均宮頸長度為（31±7）mm，后者明顯長于前者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

隨著宮頸長度的縮短，早產(chǎn)率也明顯增加，宮頸長度與早產(chǎn)的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（r=-0.985，P=0.000 2），即宮頸愈短，早產(chǎn)發(fā)生的可能性愈大 （圖1）。制作宮頸長度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的ROC曲線結(jié)果顯示，宮頸長度25 mm是預(yù)測(cè)37周內(nèi)分娩的最佳工作點(diǎn)（圖2）。宮頸長度≤25 mm的77例先兆早產(chǎn)孕婦中58.7%（44/77）發(fā)生早產(chǎn)。宮頸長度≤25 mm時(shí)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度為67.7%，特異度為75.0%，陽性預(yù)測(cè)值為58.7%，陰性預(yù)測(cè)值為81.6%（表1）。

表1 宮頸長度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值（%）Tab.1 The value of the cervical length in predicting preterm delivery(%)

2.2 漏斗形成與否對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)宮頸內(nèi)口形態(tài)將宮頸描述成為“T”型、“Y”型、“U”型或“V”型。正常無漏斗形成的宮頸形態(tài)為“T”型，見圖3。

189例研究者中宮頸內(nèi)口形成漏斗34例，漏斗形成率為18.0%，其中發(fā)生早產(chǎn)27例，早產(chǎn)發(fā)生率為79.4%，無漏斗形成者早產(chǎn)發(fā)生率為24.5%（38/155）。以漏斗形成可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)，其敏感度為41.5%，特異度為94.4%，陽性、陰性預(yù)測(cè)值為79.4%及72.5%。

2.3 宮頸指數(shù)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)

189例研究者中平均宮頸指數(shù)為0.66±0.42，其中發(fā)生早產(chǎn)的65例平均宮頸指數(shù)為0.91±0.51，足月產(chǎn)的124例平均宮頸指數(shù)為0.58±0.37，兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 多因素logistic逐步回歸分析

分析可能與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān)的各項(xiàng)超聲指標(biāo) （宮頸長度、漏斗長度、漏斗寬度、漏斗形成）結(jié)果，顯示僅宮頸長度一項(xiàng)進(jìn)入logistic回歸方程（P＜0.05），即宮頸長度與早產(chǎn)的關(guān)系最為密切。

3 討論

早產(chǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)常有一定的困難，大量研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度及形態(tài)與早產(chǎn)的關(guān)系密切。長期以來，臨床上常以指檢宮頸作為評(píng)價(jià)早產(chǎn)的手段，但指檢僅能捫及宮頸陰道部，在宮口未擴(kuò)張情況下，不能準(zhǔn)確反映宮頸長度有無縮短，更無法評(píng)價(jià)宮頸內(nèi)口的變化，而且評(píng)價(jià)時(shí)常常帶有主觀性。同時(shí)，在有早產(chǎn)征兆的患者中反復(fù)進(jìn)行指檢更不利于保胎治療，相反，還可促進(jìn)宮縮，增加早產(chǎn)發(fā)生幾率，并有導(dǎo)致胎膜早破的危險(xiǎn)[2]。

超聲檢測(cè)宮頸長度和形態(tài)是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的客觀方法，在一定程度上避免了主觀因素。宮頸的超聲檢測(cè)方法主要有三種，即經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)陰道三種方法。經(jīng)陰道檢查時(shí)無須膀胱充盈，將陰道探頭置于陰道內(nèi)，直接接觸宮頸或距宮頸很近，可清楚地顯示宮頸的內(nèi)口、外口、宮頸管黏膜，可以快速、準(zhǔn)確地測(cè)量宮頸長度，觀察宮頸形態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲所測(cè)宮頸長度與標(biāo)本宮頸長度無差異，因此對(duì)宮頸的檢測(cè)均優(yōu)于經(jīng)腹探查和經(jīng)會(huì)陰探查，在臨床上得以廣泛應(yīng)用，是目前首選的宮頸探查方法。但有胎膜早破、不明原因的陰道出血、前置胎盤等為陰道超聲禁忌證，此時(shí)應(yīng)應(yīng)用前兩種方法。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量宮頸長度可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道可預(yù)測(cè)早產(chǎn)的宮頸長度臨界值為30、27、25、20、18 mm，對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的敏感性和特異性差別也很大，這與入選的標(biāo)準(zhǔn)選擇不同有關(guān)[3-8]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著宮頸長度的縮短，發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加，超聲測(cè)量宮頸長度可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)。根據(jù)制作的ROC曲線結(jié)果顯示，宮頸長度25 mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳工作點(diǎn)。宮頸長度≤25 mm時(shí)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度為67.7%，特異度為75.0%，陽性預(yù)測(cè)值為58.7%，陰性預(yù)測(cè)值為81.6%。

超聲發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、漏斗形成與早產(chǎn)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道以漏斗形成可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)，其敏感性為62.5%～100.0%，特異性為54.0%～95.6%。本研究中宮頸內(nèi)口形成漏斗34例，漏斗形成率為18.0%，早產(chǎn)發(fā)生率為79.4%，明顯高于無漏斗形成者。以漏斗形成可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)，其敏感度為41.5%，特異度為94.4%，陽性、陰性預(yù)測(cè)值為79.4%及72.5%?？梢妼m頸內(nèi)口漏斗形成對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)有一定的價(jià)值。

陰道超聲為監(jiān)測(cè)宮頸情況提供了一種客觀、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷的評(píng)價(jià)方法。在先兆早產(chǎn)孕婦中應(yīng)用陰道超聲觀察宮頸，監(jiān)測(cè)宮頸長度及宮頸內(nèi)口的改變，可客觀地預(yù)測(cè)早產(chǎn)，指導(dǎo)臨床治療，從而降低圍產(chǎn)兒的死亡率；同時(shí)，陰道超聲可應(yīng)用于普通孕婦人群中作為一項(xiàng)篩查早產(chǎn)危險(xiǎn)的手段，以加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和保健，從而起到防治早產(chǎn)的作用。

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The value of transvaginal ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery for pregnant women with threatened preterm labor

SONG Lei1,LIU Fumin2
(1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China; 2.Department of Central Laboratory,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China)

Objective:To evaluate the value of transvaginal ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery for pregnant women with threatened preterm labor.Methods:Transvaginal ultrasonographic(TVS)was performed in 189 women with threatened preterm labor.Cervical parameters of the ultrasonography were evaluated including cervical length,the presence of funneling,funnel length,funnel width and cervical indexs[(Funnel length+1)/Cervical length].Results:The prevalence of preterm delivery was 34.4% (65/189)in 189 women with threatened preterm labor.A significant association was indicated by logistic regression analysis between the occurrence of preterm delivery and ultrasonographic cervical parameters.But of all ultrasonographic parameters the cervical length were the best predictor of preterm delivery.Receiver operating characteristic curve (ROC)analyses showed that a cervical length of 25 mm was the optimal cut-off to predict the perterm delivery occurrence,the sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV)and negative predictive value(NPV)were 67.7%,75.0%,58.7%,81.6%respectively.Conclusion:It is suggested that the transvaginal ultrasonographic measurement of the uterine cervix is an objective and accurate method in predicting preterm delivery for pregnant women with threatened preterm labor.

Preterm delivery;Predict;Uterine cervix;Transvaginal ultrasonography(TVS)

R445.1；R714.21

A

1673-7210（2011）02（b）-016-03

宋蕾，女，本科，主治醫(yī)師。

劉福民，男，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。

2010-12-23）