陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》要點速遞與釋義

陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

心肺復蘇（CPR）是搶救心臟呼吸停止患者的基本手段。自1966年首個心肺復蘇指南發(fā)布以來，已成功搶救了成千上萬例患者。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》包含了最新研究成果和循證醫(yī)學證據(jù)，成為當前心肺復蘇的最新標準。本文就近年來心肺復蘇研究與爭議焦點及《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》的要點作一介紹。

心肺復蘇；除顫器；心臟驟停；胸外心臟按壓；人工呼吸

自1956年彼得·薩法爾（Peter Safar）和詹姆斯·伊拉姆（James Elam）提出口對口人工呼吸和1960年Kowenhoven等[1]提出封閉式胸部心臟按壓（closed chest cardiac massage），以及1966年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布首個心肺復蘇指南[2]以來，基于早識別、早呼救、早心肺復蘇（CPR）、早除顫和早期高級生命支持的心肺復蘇在全球已經(jīng)搶救了成千上萬例患者。如今，心肺復蘇已經(jīng)成為搶救心臟驟停和瀕死患者的基本急救技術之一。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2010心肺復蘇指南》）更是成為了全球心肺復蘇的最新標準。

1 2010心肺復蘇指南的修改背景

自《2005美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2005心肺復蘇指南》）發(fā)布以來，仍存在較多懸而未決的問題[3]。其后的相關研究表明，《2005心肺復蘇指南》仍有較多需改進的地方，表現(xiàn)為：①實施《2005心肺復蘇指南》以來，心肺復蘇質量和存活率也有所提升，但胸外按壓的質量還需提高；②各個急救系統(tǒng)（EMS）中的院外心臟驟停存活率差異較大[4-5]；③對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊撸瑳]有任何目擊者進行過現(xiàn)場心肺復蘇。《2010心肺復蘇指南》針對這些問題進行了修改，以期提高心臟驟?；颊叩拇婊盥蔥3]。

2 要點速遞

2.1 生存鏈由四早生存鏈更改為五個鏈環(huán)

心肺復蘇生存鏈由《2005心肺復蘇指南》的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)，包括：①立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；②盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓。對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵在急救調度員的電話指導下僅進行胸外按壓的CPR；③快速除顫：如有指征應快速除顫；④有效的高級生命支持（ALS）；⑤綜合的心臟驟停后治療[6]。

《2010心肺復蘇指南》新增了兩個部分，即“心臟驟停后治療”及“培訓、實施和團隊”。通過在生存鏈中增加第五個新環(huán)節(jié)來強調心臟驟停后續(xù)治療的重要性（圖1）。

2.2 心肺復蘇優(yōu)先次序由ABC變成了CAB

在《2005心肺復蘇指南》中大家所熟悉的“開放氣道、人工呼吸和胸外按壓”的ABC搶救程序被《2010心肺復蘇指南》更新為將胸外按壓放在第一位的CAB搶救程序。不管是嬰兒、兒童或成人心肺復蘇術（除外新生兒），施救者首先應進行持續(xù)胸外按壓。

絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，有目擊者在場的心臟驟?；颊叽婊盥首罡遊3]。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫[7]。

研究顯示，多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有經(jīng)任何目擊者進行心肺復蘇[3]。原因可能是多方面的，但《2005心肺復蘇指南》流程中第一步打開氣道被認為是施救者最困難的步驟。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者實施心肺復蘇[8]。

2.3 淡化了非專業(yè)人員復蘇過程的口對口人工呼吸，強調根據(jù)其掌握急救技能的水平選擇性地進行心肺復蘇

如果是未經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者目擊了心臟驟停事件，應在胸部中央“用力快速按壓或者按照急救調度的指示操作”實施單純胸外按壓（hand-only）[6]，直至AED使用或者急救人員已接管患者。有研究顯示，對于心臟病導致的心臟驟停，單純胸外按壓與同時進行按壓和人工呼吸的復蘇方式存活率相近[9]。

如果經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，應根據(jù)按壓-通氣比率（30∶2）實施心肺復蘇，直至AED使用或者急救人員已接管患者[6]。

2.4 取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸

將2008年在《循環(huán)》雜志上發(fā)布的單純胸外按壓（hand-only）融入其中，取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸，而更加強調目擊者的現(xiàn)場心肺復蘇行動[6]?！?010心肺復蘇指南》的根本是向大眾普及，需要摒棄繁瑣而無效的急救方式。強調一旦懷疑心臟停止，目擊者就要首先做到立即壓、使勁壓、不斷壓。挽救患者心臟驟停的關鍵是行動，而不是評估[8]。

即使是熟練的急救人員，檢查是否發(fā)生心臟驟停也應該在10 s內快速檢查呼吸、脈搏，并立即開始心肺復蘇和使用AED。

2.5 繼續(xù)強調實施高質量的心肺復蘇

《2010心肺復蘇指南》仍然強調實施高質量的心肺復蘇的必要[10]。其內容包括：

2.5.1 按壓得更快一點 AHA修改了胸外按壓的次數(shù)，《2005心肺復蘇指南》中要求胸外按壓約100次/min，而在《2010心肺復蘇指南》中，AHA要求按壓大于100次/min。按這個速度，每18秒必須按壓30次以上。

心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于恢復自主循環(huán)（ROSC）和存活后良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。在多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率[11]。

2.5.2 按壓得更深一點 《2010心肺復蘇指南》對心肺復蘇術中按壓的深度進行了修改，要求對成人按壓深度至少為5 cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒約4 cm，兒童約5 cm）。這個幅度比《2005心肺復蘇指南》中指定的深度更深?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5 cm比按壓4 cm更為有效[12]。

2.5.3 持續(xù)胸外按壓，盡可能減少中斷 AHA希望每一位救助者都進行持續(xù)胸外按壓，直到AED到位并進行心臟電活動分析和除顫。進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓次數(shù)，還強調盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷[13]。

2.5.4 保證每次按壓后胸部的回彈 2005年以來的研究結果表明，院外心臟驟停患者的存活率有所提高，再次證實了實施高質量心肺復蘇的重要性。即以足夠的速度和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓的回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣[6]。

2.5.5 避免過度通氣 對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓-通氣比率建議值（30∶2）并未更改。實施高級氣道插管后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速度是每分鐘至少100次），且不必與呼吸同步，可按照每6～8秒1次的速度進行人工呼吸（每分鐘8～10次），需避免過度通氣[3]。

2.5.6 不建議對心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓法 環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但同時也可能妨礙通氣[6]。7項隨機研究結果表明，環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍可能發(fā)生誤吸，而對于培訓施救者正確使用此方法的難度很大，所以不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓[6]。

2.5.7 強調團隊協(xié)作的心肺復蘇 《2005心肺復蘇指南》中，基礎生命支持的程序更注重單人施救者的操作順序，但在實際情況中，大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，即由多名施救者同時完成多個操作。因此，《2010心肺復蘇指南》更強調基礎生命支持的培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的成員進行工作[6]。

2.6 簡化了高級生命支持流程

傳統(tǒng)的心臟驟停急救高級生命支持流程得到了簡化和綜合，更強調高質量心肺復蘇的重要性，并強調應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持（圖2）[6]。

2.7 強調使用二氧化碳波形圖定量分析作為檢測氣管插管位置和心肺復蘇質量的手段

研究表明，持續(xù)二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管位置的最可靠方法，在患者轉移過程中，操作者應連續(xù)監(jiān)測二氧化碳波形以確認氣管插管位置[6]。二氧化碳波形圖的應用還包括監(jiān)護心肺復蘇質量和檢測自主循環(huán)是否恢復[6]。

2.8 加強心臟驟停后治療

心臟驟停后治療的關鍵目標包括以下方面[6]：①恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；②轉運到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房；③識別并治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）和其他可逆病因；④控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復；⑤預測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。

為提高恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應當實施綜合、完整、結構化、多學科參與的治療體系，包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能，可以提高患者的出院率。

自2005以來，2項使用同步對照組和使用歷史性對照的非隨機研究顯示，在心臟驟停后進行低溫治療存在一定的優(yōu)勢[14]。

綜上所述，AHA制訂的心肺復蘇指南一直是全球心肺復蘇及心血管急救的“金標準”，認真學習和掌握《2010心肺復蘇指南》將帶給我們全新的理念，并提升我們的心肺復蘇技術水平，使臨床心肺復蘇和心血管急救工作更上一個新臺階。

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R605.974

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1673-7210（2011）02（b）-006-03

陳平（1963-），女，第一軍醫(yī)大學護理學碩士研究生班結業(yè)，副主任護師；研究方向：急診護理學。鐘永（1964-），男，重慶醫(yī)科大學兒科系碩士研究生畢業(yè)，主任醫(yī)師；研究方向：小兒急救醫(yī)學。

2010-11-24）