陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

《2010美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》要點(diǎn)速遞與釋義

陳平，鐘永

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院急救中心，廣東東莞 523721）

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心臟呼吸停止患者的基本手段。自1966年首個(gè)心肺復(fù)蘇指南發(fā)布以來，已成功搶救了成千上萬例患者。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》包含了最新研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，成為當(dāng)前心肺復(fù)蘇的最新標(biāo)準(zhǔn)。本文就近年來心肺復(fù)蘇研究與爭(zhēng)議焦點(diǎn)及《2010美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》的要點(diǎn)作一介紹。

心肺復(fù)蘇；除顫器；心臟驟停；胸外心臟按壓；人工呼吸

自1956年彼得·薩法爾（Peter Safar）和詹姆斯·伊拉姆（James Elam）提出口對(duì)口人工呼吸和1960年Kowenhoven等[1]提出封閉式胸部心臟按壓（closed chest cardiac massage），以及1966年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布首個(gè)心肺復(fù)蘇指南[2]以來，基于早識(shí)別、早呼救、早心肺復(fù)蘇（CPR）、早除顫和早期高級(jí)生命支持的心肺復(fù)蘇在全球已經(jīng)搶救了成千上萬例患者。如今，心肺復(fù)蘇已經(jīng)成為搶救心臟驟停和瀕死患者的基本急救技術(shù)之一。2010年10月發(fā)布的《2010美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2010心肺復(fù)蘇指南》）更是成為了全球心肺復(fù)蘇的最新標(biāo)準(zhǔn)。

1 2010心肺復(fù)蘇指南的修改背景

自《2005美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡稱《2005心肺復(fù)蘇指南》）發(fā)布以來，仍存在較多懸而未決的問題[3]。其后的相關(guān)研究表明，《2005心肺復(fù)蘇指南》仍有較多需改進(jìn)的地方，表現(xiàn)為：①實(shí)施《2005心肺復(fù)蘇指南》以來，心肺復(fù)蘇質(zhì)量和存活率也有所提升，但胸外按壓的質(zhì)量還需提高；②各個(gè)急救系統(tǒng)（EMS）中的院外心臟驟停存活率差異較大[4-5]；③對(duì)于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，沒有任何目擊者進(jìn)行過現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇?！?010心肺復(fù)蘇指南》針對(duì)這些問題進(jìn)行了修改，以期提高心臟驟?；颊叩拇婊盥蔥3]。

2 要點(diǎn)速遞

2.1 生存鏈由四早生存鏈更改為五個(gè)鏈環(huán)

心肺復(fù)蘇生存鏈由《2005心肺復(fù)蘇指南》的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)，包括：①立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；②盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓。對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)在急救調(diào)度員的電話指導(dǎo)下僅進(jìn)行胸外按壓的CPR；③快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；④有效的高級(jí)生命支持（ALS）；⑤綜合的心臟驟停后治療[6]。

《2010心肺復(fù)蘇指南》新增了兩個(gè)部分，即“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”。通過在生存鏈中增加第五個(gè)新環(huán)節(jié)來強(qiáng)調(diào)心臟驟停后續(xù)治療的重要性（圖1）。

2.2 心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序由ABC變成了CAB

在《2005心肺復(fù)蘇指南》中大家所熟悉的“開放氣道、人工呼吸和胸外按壓”的ABC搶救程序被《2010心肺復(fù)蘇指南》更新為將胸外按壓放在第一位的CAB搶救程序。不管是嬰兒、兒童或成人心肺復(fù)蘇術(shù)（除外新生兒），施救者首先應(yīng)進(jìn)行持續(xù)胸外按壓。

絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，有目擊者在場(chǎng)的心臟驟?；颊叽婊盥首罡遊3]。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫[7]。

研究顯示，多數(shù)院外心臟驟停患者沒有經(jīng)任何目擊者進(jìn)行心肺復(fù)蘇[3]。原因可能是多方面的，但《2005心肺復(fù)蘇指南》流程中第一步打開氣道被認(rèn)為是施救者最困難的步驟。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇[8]。

2.3 淡化了非專業(yè)人員復(fù)蘇過程的口對(duì)口人工呼吸，強(qiáng)調(diào)根據(jù)其掌握急救技能的水平選擇性地進(jìn)行心肺復(fù)蘇

如果是未經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者目擊了心臟驟停事件，應(yīng)在胸部中央“用力快速按壓或者按照急救調(diào)度的指示操作”實(shí)施單純胸外按壓（hand-only）[6]，直至AED使用或者急救人員已接管患者。有研究顯示，對(duì)于心臟病導(dǎo)致的心臟驟停，單純胸外按壓與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的復(fù)蘇方式存活率相近[9]。

如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)根據(jù)按壓-通氣比率（30∶2）實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至AED使用或者急救人員已接管患者[6]。

2.4 取消以“看、聽和感覺呼吸”來評(píng)估呼吸

將2008年在《循環(huán)》雜志上發(fā)布的單純胸外按壓（hand-only）融入其中，取消以“看、聽和感覺呼吸”來評(píng)估呼吸，而更加強(qiáng)調(diào)目擊者的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇行動(dòng)[6]?！?010心肺復(fù)蘇指南》的根本是向大眾普及，需要摒棄繁瑣而無效的急救方式。強(qiáng)調(diào)一旦懷疑心臟停止，目擊者就要首先做到立即壓、使勁壓、不斷壓。挽救患者心臟驟停的關(guān)鍵是行動(dòng)，而不是評(píng)估[8]。

即使是熟練的急救人員，檢查是否發(fā)生心臟驟停也應(yīng)該在10 s內(nèi)快速檢查呼吸、脈搏，并立即開始心肺復(fù)蘇和使用AED。

2.5 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

《2010心肺復(fù)蘇指南》仍然強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇的必要[10]。其內(nèi)容包括：

2.5.1 按壓得更快一點(diǎn) AHA修改了胸外按壓的次數(shù)，《2005心肺復(fù)蘇指南》中要求胸外按壓約100次/min，而在《2010心肺復(fù)蘇指南》中，AHA要求按壓大于100次/min。按這個(gè)速度，每18秒必須按壓30次以上。

心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）和存活后良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。在多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率[11]。

2.5.2 按壓得更深一點(diǎn) 《2010心肺復(fù)蘇指南》對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)中按壓的深度進(jìn)行了修改，要求對(duì)成人按壓深度至少為5 cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒約4 cm，兒童約5 cm）。這個(gè)幅度比《2005心肺復(fù)蘇指南》中指定的深度更深?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5 cm比按壓4 cm更為有效[12]。

2.5.3 持續(xù)胸外按壓，盡可能減少中斷 AHA希望每一位救助者都進(jìn)行持續(xù)胸外按壓，直到AED到位并進(jìn)行心臟電活動(dòng)分析和除顫。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓次數(shù)，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷[13]。

2.5.4 保證每次按壓后胸部的回彈 2005年以來的研究結(jié)果表明，院外心臟驟?；颊叩拇婊盥视兴岣?，再次證實(shí)了實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。即以足夠的速度和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓的回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣[6]。

2.5.5 避免過度通氣 對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓-通氣比率建議值（30∶2）并未更改。實(shí)施高級(jí)氣道插管后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速度是每分鐘至少100次），且不必與呼吸同步，可按照每6～8秒1次的速度進(jìn)行人工呼吸（每分鐘8～10次），需避免過度通氣[3]。

2.5.6 不建議對(duì)心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓法 環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也可能妨礙通氣[6]。7項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍可能發(fā)生誤吸，而對(duì)于培訓(xùn)施救者正確使用此方法的難度很大，所以不建議為心臟驟停患者常規(guī)采用環(huán)狀軟骨加壓[6]。

2.5.7 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的心肺復(fù)蘇 《2005心肺復(fù)蘇指南》中，基礎(chǔ)生命支持的程序更注重單人施救者的操作順序，但在實(shí)際情況中，大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，即由多名施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。因此，《2010心肺復(fù)蘇指南》更強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)生命支持的培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的成員進(jìn)行工作[6]。

2.6 簡化了高級(jí)生命支持流程

傳統(tǒng)的心臟驟停急救高級(jí)生命支持流程得到了簡化和綜合，更強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級(jí)生命支持（圖2）[6]。

2.7 強(qiáng)調(diào)使用二氧化碳波形圖定量分析作為檢測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量的手段

研究表明，持續(xù)二氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置的最可靠方法，在患者轉(zhuǎn)移過程中，操作者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)二氧化碳波形以確認(rèn)氣管插管位置[6]。二氧化碳波形圖的應(yīng)用還包括監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)自主循環(huán)是否恢復(fù)[6]。

2.8 加強(qiáng)心臟驟停后治療

心臟驟停后治療的關(guān)鍵目標(biāo)包括以下方面[6]：①恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房；③識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和其他可逆病因；④控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；⑤預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。

為提高恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應(yīng)當(dāng)實(shí)施綜合、完整、結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科參與的治療體系，包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能，可以提高患者的出院率。

自2005以來，2項(xiàng)使用同步對(duì)照組和使用歷史性對(duì)照的非隨機(jī)研究顯示，在心臟驟停后進(jìn)行低溫治療存在一定的優(yōu)勢(shì)[14]。

綜上所述，AHA制訂的心肺復(fù)蘇指南一直是全球心肺復(fù)蘇及心血管急救的“金標(biāo)準(zhǔn)”，認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《2010心肺復(fù)蘇指南》將帶給我們?nèi)碌睦砟?，并提升我們的心肺?fù)蘇技術(shù)水平，使臨床心肺復(fù)蘇和心血管急救工作更上一個(gè)新臺(tái)階。

[1]Kowenhoven WB,Jude JR,Knickerbocker GG.Closed-chest cardiac massage[J].JAMA,1960,192(10):1064-1067.

[2]Cardiopulmonary resuscitation:statement by the Ad Hoc Committee on Cardiopulmomary Resuscitation,of the Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences,National Research Council[J].JAMA, 1966,198(3):372-379.

[3]Field JM,Hazinski MF,Michael R,et al.Part 1:executive summary: 2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J].Circulation,2010,122 (183):640-656.

[4]Nichol G,Thomas E,Callaway CW,et al.Regional variation in out-ofhospital cardiac arrest incidence and outcome [J].JAMA,2008,299(12): 1423-1431.

[5]Atkins DL,Everson-Stewart S,Sears GK,et al.Epidemiology and outcome from out-of-hospital cardiac arrest in children:the resuscitation outcomes consortium epistry-cardiac arrest [J].Circulation,2009,119 (11):1484-1491.

[6]Hazinski MF,Chameides L,Hemphill R,et al.The 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC [EB/OL].http://www.heart.org/HEARTORG/ CPRAndECC/Science/Guidelines/Guidelines_UCM_303151.

[7]Kitamura T,Iwami T,Kawamura T,et al.Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests:a prospective,nationwide, population-based cohort study[J].Lancet,2010,375(9723):1347-1354.

[8]SOS-KANTO Study Group.Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest-compression-only(SOS-KANTO):an observational study[J]. Lancet,2007,369(9565):920-926.

[9]Morley PT,Atkins DL,John E,et al.Part 3:evidence evaluation process:2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations [J].Circulation,2010,122(162):283-290.

[10]Callaway CW,Schmicker R,Kampmeyer M,et al.Receiving hospital characteristics associated with survival after out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation,2010,81(5):524-529.

[11]Iwami T,Nichol G,Hiraide A,et al.Continuous improvements in "chain of survival"increased survival after out-of-hospital cardiac arrests:a large-scale population-based study [J].Circulation,2009,119 (5):728-734.

[12]Lund-Kordahl I,Olasveengen TM,Lorem T,et al.Improving outcome after out-of-hospital cardiac arrest by strengthening weak links of the local chain of survival:quality of advanced life support and post-resuscitation care[J].Resuscitation,2010,81(4):422-426.

[13]Bobrow BJ,Clark LL,Ewy GA,et al.Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest[J].JAMA,2008,299(10):1158-1165.

[14]Arrich J.Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest[J].Crit Care Med,2007,35(4):1041-1047.

R605.974

A

1673-7210（2011）02（b）-006-03

陳平（1963-），女，第一軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)碩士研究生班結(jié)業(yè)，副主任護(hù)師；研究方向：急診護(hù)理學(xué)。鐘永（1964-），男，重慶醫(yī)科大學(xué)兒科系碩士研究生畢業(yè)，主任醫(yī)師；研究方向：小兒急救醫(yī)學(xué)。

2010-11-24）