吳 民，朱春梅，劉建紅

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院藥劑科，新疆 克拉瑪依 834000)

我院門診不合理用藥調(diào)查分析及對(duì)策

吳 民，朱春梅，劉建紅

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院藥劑科，新疆 克拉瑪依 834000)

目的了解醫(yī)院門診不合理用藥情況，促進(jìn)合理用藥。方法根據(jù)藥品說明書、臨床藥理學(xué)知識(shí)及文獻(xiàn)資料，對(duì)醫(yī)院2009年1月至12月門診不合理用藥處方進(jìn)行分析。結(jié)果不合理用藥處方占所審核處方的9.12%;不合理用藥主要反映在用藥方法不當(dāng)、重復(fù)給藥、劑量不合理、溶劑使用不當(dāng)、藥理拮抗和配伍不當(dāng)?shù)确矫?。結(jié)論門診處方用藥合理性逐步提高，但不合理用藥現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，應(yīng)針對(duì)存在的問題制訂相應(yīng)措施，以保障患者的用藥安全。

門診處方;不合理用藥;處方分析

我院為一所邊遠(yuǎn)地區(qū)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，用藥品種相對(duì)較多，《處方管理辦法》規(guī)定:“調(diào)劑前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，調(diào)劑人員認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方?！钡珜?shí)際工作中，由于調(diào)劑人員業(yè)務(wù)能力的局限性及病患較多、窗口調(diào)劑時(shí)間較短等客觀因素，導(dǎo)致一些不合理用藥處方被調(diào)劑。為全面了解我院門診處方合理用藥現(xiàn)狀，筆者重點(diǎn)針對(duì)門診處方中不合理用藥情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為醫(yī)師用藥、藥師調(diào)劑提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我院2009年1月至12月門診處方，每月抽查1 d(周六、周日除外)，共計(jì)處方16 872張，處方樣本覆蓋門診各診室，具有代表性。以藥品說明書、第16版《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)專業(yè)書籍和文獻(xiàn)[1－3]作為評(píng)價(jià)依據(jù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

16 872張?zhí)幏街校缓侠碛盟幪幏焦? 538張，占調(diào)查處方總數(shù)的9.12%。具體不合理類型詳見表1。

表1 不合理用藥處方情況統(tǒng)計(jì)

2.2 實(shí)例與分析[4]

2.2.1 用藥與診斷不符

如具有益氣養(yǎng)血、化痰降濁功效的螺旋藻膠囊用于“中耳炎”的治療，鈣離子拮抗劑氨氯地平用于“糖尿病”的治療，上呼吸道感染給予甲硝唑，具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)作用的都梁軟膠囊用于“高血壓”的治療，功效主要為滋陰補(bǔ)腎的六味地黃丸用于治療“腰肌勞損”、“骨質(zhì)疏松”等，多巴胺受體阻滯劑多潘立酮用于“咽炎”的治療等。

2.2.2 劑量不當(dāng)

抗菌藥物:突出表現(xiàn)為青霉素和頭孢菌素類藥物的使用，多為1次給予1日用藥總量。如青霉素、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢替胺等，時(shí)間依賴型抗菌藥物的殺菌效果取決于血藥濃度超過其最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，用藥原則一般為3～4個(gè)半衰期給藥1次，如1次給予全日量，單次用量偏大，易發(fā)生不良反應(yīng)，且達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，還易引起耐藥菌的生長。頭孢丙烯膠囊用于成人上呼吸道感染，常規(guī)用法為0.5 g/次、1次/d，部分處方為0.5 g/次、2次/d或3次/d。頭孢氨芐緩釋膠囊常規(guī)用量1～2 g/d，分2次于早晚餐后口服即可達(dá)到應(yīng)有的治療效果，而個(gè)別處方中為2 g/次。3次/d等用法。這些均為無必要地增加用藥次數(shù)，用藥總量偏大，易引起不良反應(yīng)。氨芐西林丙磺舒膠囊一般成人用量為0.75 g，3 次 /d，有處方為 0.75 g/次、2 次 /d，用量不足，達(dá)不到用藥治療效果，反而容易產(chǎn)生耐藥性。尿路感染處方應(yīng)用頭孢呋辛(3 g，1次/d)+甲硝唑250 g靜脈滴注，而一般尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌，而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見(30% ～50%)外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等，醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等，不必應(yīng)用甲硝唑抗厭氧菌。

中成藥:調(diào)經(jīng)活血片說明書用法為5片、3次/d、口服，而處方中為3片/次、3次/d，劑量不足。血必凈注射劑用于全身炎性反應(yīng)綜合征，常規(guī)用法為50 mL加生理鹽水100 mL靜脈滴注2次/d，而處方為20 mL+100 mL氯化鈉注射液、1次/d，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。舒秘膠囊用于便秘的用法為每晚睡前2粒服用，而部分處方為2片/次、2次/d或3次/d的用法。

其他藥物:泮托拉唑腸溶膠囊為質(zhì)子泵抑制劑，具有較高的生物利用度，對(duì)功能活躍的“活性泵”結(jié)合力強(qiáng)，對(duì)“靜息泵”親和力差。質(zhì)子泵更新在夜間活躍，新生質(zhì)子泵活性強(qiáng)，早晨室壁細(xì)胞興奮期能產(chǎn)生大量“活性泵”，早餐前口服1粒即可發(fā)揮較強(qiáng)的抑酸作用，有效抑酸可達(dá)24 h，而有處方為1粒/次、2次/d。多潘立酮片成人10 mg/次，處方給予4 mg/次，劑量不足。拔牙術(shù)后給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，用法為痛時(shí)服用100 mg，此用法不規(guī)范，且患者不易掌握，易導(dǎo)致患者過量服用或不能有效控制疼痛。

2.2.3 劑型與給藥途徑不當(dāng)

慶大霉素注射劑外用給藥，如霧化給藥的適應(yīng)證一般只有囊性纖維化與長期的支氣管擴(kuò)張，符合《內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)》所述“霧化吸入慶大霉素和妥布霉素，能有效減少痰內(nèi)的銅綠假單胞菌數(shù)量和改善臨床癥狀”。而耳鼻喉科經(jīng)常應(yīng)用硫酸慶大霉素霧化吸入，沒有考慮局部給藥濃度不足容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。沙丁胺醇?xì)忪F劑個(gè)別處方用法為外噴，正確用法應(yīng)為口腔吸入。開塞露應(yīng)外用，但個(gè)別處方未注明用法。

2.2.4 重復(fù)用藥

重復(fù)使用抗菌藥物:頭孢呋辛鈉靜脈輸液加頭孢羥氨芐膠囊口服，兩藥作用機(jī)理、抗菌譜重疊，療效并不能提高;“咽炎”給予頭孢美唑+司帕沙星，抗菌譜部分重疊，僅用1種即可;紅霉素靜脈滴注加阿奇霉素膠囊口服，兩藥同為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，作用機(jī)理相似，會(huì)因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗，并不能提高療效。

重復(fù)用中成藥:診斷為“附件炎”，同時(shí)給予八珍顆粒和六味地黃丸，兩藥相同成分有熟地、茯苓等;維C銀翹片加對(duì)乙酰胺基酚給予常規(guī)用量，二者均含有對(duì)乙酰氨基酚，過量容易造成肝臟損害，甚至肝昏迷;通心絡(luò)膠囊加復(fù)方丹參，二者均為活血化瘀藥，作用相似;鼻淵舒膠囊加鼻淵舒口服液，均按常規(guī)劑量服用，兩藥成分一致、作用機(jī)理完全一致;“咽炎”給予清感九味丸加復(fù)方一支蒿顆粒加一清膠囊，三藥均為清熱解毒劑，無聯(lián)合應(yīng)用的必要。無依據(jù)聯(lián)用導(dǎo)致的重復(fù)用藥，不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能因過量導(dǎo)致毒副作用的發(fā)生。

其他:咪唑斯汀加賽庚啶加依巴斯汀加苯海拉明等，前后兩藥均為組胺H1受體拮抗劑，常規(guī)抗過敏治療用一種即可;硝苯地平與氨氯地平聯(lián)合使用，二者均為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因競爭同一靶位，無協(xié)同作用。

2.2.5 產(chǎn)生不利于治療的相互作用和配伍禁忌

抗菌藥物殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用:紅霉素靜脈滴注加頭孢克洛口服，紅霉素為速效抑菌劑，可迅速使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而影響繁殖期的殺菌劑頭孢克洛的作用，一般認(rèn)為會(huì)降低療效。

溶劑選擇不當(dāng):頭孢硫脒2 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中，因青霉素類及部分頭孢菌素類不宜與葡萄糖注射液(pH為3.2～5.5)配伍，該類藥物在pH＜4時(shí)分解較快，甚至有沉淀生成，導(dǎo)致療效降低，不良反應(yīng)增多，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑;乳糖酸紅霉素加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注，使紅霉素處于葡萄糖注射液酸性條件下不穩(wěn)定[4]。說明書要求在5%葡萄糖注射液100 mL中加入4%的碳酸氫鈉1 mL調(diào)整pH。

聯(lián)用后不良反應(yīng)增加:阿奇霉素或左氧氟沙星聯(lián)用氨茶堿，前者會(huì)使后者代謝減慢，可導(dǎo)致茶堿血藥濃度增高，可能會(huì)引起中毒等癥狀，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

聯(lián)用后藥效降低或有配伍禁忌:如多潘立酮加山莨菪堿，多潘立酮為促胃動(dòng)力藥，能增強(qiáng)胃蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空，而山莨菪堿對(duì)胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動(dòng)，同用會(huì)降低藥效。頭孢羥氨芐膠囊與金雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌制劑合用，后者可被前者滅活，同時(shí)前者抗菌效應(yīng)會(huì)降低，一般情況應(yīng)間隔2 h服用。多潘立酮加埃索美拉唑，埃索美拉唑能通過特異性質(zhì)子泵抑制作用減少胃酸分泌，而抗酸劑和抑制胃酸分泌藥物會(huì)降低多潘立酮的口服生物利用度，同時(shí)服用埃索美拉唑?qū)е滤幮Ы档?，?yīng)間隔2 h服用。泮托拉唑加枸櫞酸鉍鉀，枸櫞酸鉍鉀發(fā)揮作用需在胃酸條件下產(chǎn)生沉淀，形成彌散性保護(hù)層覆蓋于潰瘍面上，促進(jìn)潰瘍黏膜再生和潰瘍愈合，泮托拉唑等抑酸藥同時(shí)服用會(huì)使枸櫞酸鉍鉀失去酸性環(huán)境而導(dǎo)致藥效降低;復(fù)方消化酶膠囊(達(dá)吉)加鋁碳酸鎂片，鋁碳酸鎂片是抗酸劑，可使胃液的pH上升，pH升高會(huì)使消化酶的活力下降，降低達(dá)吉膠囊的藥效[5]。

2.2.6 其他

如診斷不清而盲目用藥，如“淋巴結(jié)炎待查”給予頭孢拉定膠囊等;上呼吸道感染診斷不具體同時(shí)給予抗菌藥物和抗病毒藥，無法判定其用藥合理性;未關(guān)注用藥時(shí)機(jī)，如調(diào)脂藥、質(zhì)子泵抑制劑等，服藥時(shí)間不同會(huì)影響其作用療效。

3 對(duì)策

部分不合理處方可能與醫(yī)生筆誤、漏寫診斷、“搭車開藥”和患者指定用藥有關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)和責(zé)任心的培養(yǎng)，樹立“一張?zhí)幏揭环葚?zé)任”和安全合理用藥的意識(shí)，減少不合理用藥。醫(yī)生對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》學(xué)習(xí)理解不夠，存在盲目和無指征聯(lián)合應(yīng)用，用法用量掌握不熟。由于條件所限，門診處方使用抗菌藥物前未作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，基本都是經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)逐步規(guī)范，才能更加有效合理地用藥。中成藥使用中的隨意、盲目，暴露出西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中成藥應(yīng)用不重視，不了解中成藥的成分甚至適應(yīng)證。多表現(xiàn)在重復(fù)使用功能主治相似或部分成分重疊的藥物，中成藥不合理用藥處方數(shù)占總不合理用藥處方數(shù)的32%，這也與我院中成藥品種引入較多有關(guān)。應(yīng)引起相關(guān)部門重視，規(guī)范其管理，并對(duì)西醫(yī)醫(yī)師應(yīng)用中成藥進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，樹立辨證用藥的意識(shí)。

窗口調(diào)劑藥師的臨床及藥學(xué)知識(shí)掌握不足、把關(guān)能力不強(qiáng)，尤其是部分調(diào)劑人員雖有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，但并非藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)，因此只有不斷提高業(yè)務(wù)技能，才能更好地對(duì)處方發(fā)揮審核監(jiān)督的職能。門診應(yīng)用青霉素和頭孢菌素等類藥物輸液時(shí)，需要每日多次用藥，但部分患者由于嫌麻煩，不愿照規(guī)定用藥。本次調(diào)查的不合理用藥處方中，劑量用法不當(dāng)所占比例最大，與此類藥物的用法不當(dāng)有關(guān)。因此需加強(qiáng)患者用藥依從性教育，同時(shí)醫(yī)生在用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病情充分考慮輸液治療的必要性，輕癥患者盡量采取口服。

醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加大處方合理用藥考核力度，以“處方點(diǎn)評(píng)”工作為契機(jī)，切實(shí)加強(qiáng)門診處方合理用藥的回顧性分析，對(duì)于不合理用藥的處方，應(yīng)與處方醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面交流，避免再犯類似錯(cuò)誤;醫(yī)院應(yīng)對(duì)知錯(cuò)不改的人員輔以經(jīng)濟(jì)處罰和處方權(quán)約束，嚴(yán)重者應(yīng)與相應(yīng)?？瓶己寺?lián)系，全面監(jiān)督合理用藥。引入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，在一定程度上對(duì)醫(yī)生處方用藥的合理性進(jìn)行審核監(jiān)督，以利于合理用藥。及時(shí)更新處方集和基本藥物目錄，便于醫(yī)生查詢和處方書寫。及時(shí)進(jìn)行用藥知識(shí)的健康教育，與社區(qū)聯(lián)系，定期開展合理用藥宣傳，發(fā)揮臨床藥師的作用。積極宣傳用藥相關(guān)知識(shí)，定期進(jìn)行總結(jié)并有反饋。借助處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)合理用藥意識(shí)，使患者用藥真正做到安全、有效。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:86.

[2]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:12－25.

[3]賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:5－33.

[4]盧榮枝，肖若媚，黎穎然.門診處方不合理用藥分析及對(duì)策探討[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(10):784－785.

[5]楊毓瑛，陳 文，張愛知，等.不合理用藥分析手冊(cè)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:231.

Analysis and Countermeasures on Irrational Prescriptions in Outpatient Department

Wu Min，Zhu Chunmei，Liu Jianhong
(Department of Pharmacy，Kelamayi Municipal Central Hospital，Kelamayi，Xinjiang，China834000)

ObjectiveTo understand the irrational use status of medicines in the outpatient department of our hospital to promote the rational drug use.Methods According to the drug instructions，clinical pharmacology knowledge and literature，the irrational drug prescriptions in outpatient department from January to December 2009 were statistically analyzed.Results The irrational prescriptions accounted for 9.2% of the total examined and verified prescriptions.The irrational drug uses were mainly reflected in the aspects of improper drug administration，repeat medication，unreasonable dose，improperly using solvent，inappropriate pharmacological antagonists and compatibility，etc.Conclusion The rationality of drug prescriptions in the outpatient of our hospital is gradually increased，but the phenomenon of irrational drug use is still serious.The corresponding measures aiming at the existing problems should be formulated to ensure the medication safety of patients.

out－patient prescriptions;irrational drug use;analysis of prescriptions

R969.3;R451

A

1006－4931(2011)02－0055－03

2010－03－25)