王燕玲 秦兆冰 李素娟 陳秀蘭

顳骨高分辨率CT(HRCT)對(duì)耳科疾病的診斷意義不言而喻，尤其是各種類型的中耳炎，但臨床上發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常表現(xiàn)的傳導(dǎo)性聾患者經(jīng)手術(shù)探查確診為鼓室硬化。因此，本研究通過對(duì)比鼓室硬化患者的HRCT表現(xiàn)與術(shù)中所見實(shí)際情況，探討HRCT對(duì)鼓室硬化術(shù)前診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2005年8月至2010年8月經(jīng)手術(shù)確診的鼓室硬化患者62例，男38例，女24例；年齡8～61歲，平均37.3歲；病史1～40年，平均14.74±7.29年。鼓膜完整18例，緊張部穿孔36例，合并松弛部穿孔8例。干耳39例，間斷耳漏19例，持續(xù)耳漏4例。雙耳47例，單耳15例。傳導(dǎo)性聾53例，混合性聾9例。所有患者病史及?？茩z查資料完整，包括純音聽閾檢查、HRCT冠位及軸位掃描，部分病例行耳內(nèi)窺鏡檢查。

1.2HRCT檢查方法 全部病例術(shù)前使用美國(guó)GE64排Lightspeed VCT掃描儀進(jìn)行軸位掃描和冠位重建。軸位掃描基線為聽眶上線，掃描范圍自弓狀隆起至外耳道下壁。靶掃描，骨算法重建，矩陣為512×512，掃描層厚1 mm，層間距1 mm,窗寬4 000 Hu,窗位700 Hu,FOV=32。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)Wielinga等[1]的分類方法將病例分型：Ⅰ型(鼓膜硬化型)12例，術(shù)中探查見除了鼓膜鈣化增厚合并穿孔外，鼓室內(nèi)未見鈣化灶；手術(shù)方式為清除影響傳音的鼓膜鈣化斑+修補(bǔ)鼓膜。Ⅱ型(錘砧骨固定型)25例，探查鼓竇及上鼓室見骨化鈣化灶及纖維組織增生，病灶致錘砧骨固定，或與盾板融合，鐙骨活動(dòng)良好且結(jié)構(gòu)完整；手術(shù)方式為分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除砧骨，加高鐙骨及鼓室成型。Ⅲ型(鐙骨固定型)14例，探查鼓竇及上中鼓室見鈣化灶及纖維組織增生，鐙骨被硬化灶包裹固定，手術(shù)方式為對(duì)鼓膜完整者清除病變松解聽骨鏈+鐙骨撼動(dòng)；對(duì)鼓膜穿孔者清除病變+成形鼓膜+2期成形聽骨鏈。Ⅳ型(全鼓室硬化型)11例，探查鼓竇及上中鼓室見大量硬化灶致聽骨鏈包裹固定，部分可見聽骨鏈部分骨質(zhì)破壞吸收，手術(shù)方式為清除病變+鼓膜成形+2期聽骨鏈成形。

2 結(jié)果

33例HRCT表現(xiàn)為鼓竇及入口、上中鼓室的異常硬化灶或密度不均的高密度影，聽骨鏈結(jié)構(gòu)紊亂或被硬化灶包裹為主，10例僅表現(xiàn)為穿孔鼓膜的增厚鈣化，鼓室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，這43例HRCT表現(xiàn)與術(shù)中探查情況和術(shù)前診斷一致；8例診斷為其他疾病(誤診)，其中膽脂瘤合并硬化4例，粘連性中耳炎合并硬化3例，慢性分泌性中耳炎合并硬化1例，影像學(xué)表現(xiàn)均以軟組織影或聽骨鏈及骨質(zhì)破壞為主；漏診11例，其中9例因傳導(dǎo)性聾行手術(shù)探查,2例為單純鼓膜鈣化，這11例HRCT均無(wú)明顯異常。

62例鼓室硬化患者手術(shù)探查所見與HRCT具診斷價(jià)值的影像學(xué)表現(xiàn)比較見表1。

表1 62例患者手術(shù)探查與影像學(xué)表現(xiàn)比較(例)

CT表現(xiàn)與手術(shù)檢查所見不相符的病例中，鼓竇鼓室病變判斷失誤17例：3例術(shù)中探查為鼓岬珊瑚樣鈣化灶，2例為鼓竇入口鈣化及砧骨固定，1例為砧骨與盾板融合，3例為聽骨鏈被鈣化包裹，4例為膽脂瘤合并硬化，3例為粘連性中耳炎合并硬化，1例為分泌性中耳炎合并硬化；對(duì)聽骨鏈鈣化包裹判斷失誤12例：7例為錘砧骨融合固定，4例為鐙骨鈣化包裹,1例為全鼓室硬化；對(duì)聽骨鏈鈣化包裹且固定判斷失誤5例：2例為鐙骨固定,3例為全鼓室硬化。

另外，術(shù)中探查還可見錘骨上韌帶骨化(4例)、鼓膜張肌骨化(5例)、鐙骨肌骨化(13例)和面神經(jīng)水平段骨管及耳蝸骨迷路增厚(27例)等，但影像學(xué)上僅見部分錘骨上韌帶及鐙骨肌骨化影。

3 討論

HRCT對(duì)骨和鈣化組織顯影清晰，對(duì)中耳顳骨病變的診斷有重要意義[2～4]，但也有一定的局限性。本組62例鼓室硬化患者術(shù)前HRCT的診斷與術(shù)中探查確診相符43例，誤診8例，漏診11例，與劉兆會(huì)等[5]的研究結(jié)果出入較大，但與Swartz[6，7]的結(jié)果相似，他認(rèn)為對(duì)于鼓室硬化HRCT僅能識(shí)別鈣化或骨化在鼓室內(nèi)的沉積，但HRCT表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是鼓膜完整的病例，這一觀點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)[8～10]支持。2005年Indranil[11]也曾報(bào)道無(wú)任何耳部癥狀由其它原因就診偶然發(fā)現(xiàn)的鼓室硬化患者。

本研究發(fā)現(xiàn)鼓室硬化病變主要在鼓竇及上鼓室，聽骨鏈病變以錘骨、砧骨最易受累，其骨質(zhì)破壞部位和程度與膽脂瘤不同，主要表現(xiàn)為聽骨鏈包裹固定及蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。Tos[8]認(rèn)為鼓室硬化灶通常好發(fā)于黏膜腺體數(shù)量較少的區(qū)域，而上鼓室就是這樣的區(qū)域。關(guān)于鼓室硬化患者聽骨骨質(zhì)破壞的原因，Gibb[12]認(rèn)為是由硬化灶包裹聽骨致血供障礙所致，并非硬化灶直接造成。鼓膜及鼓室腔內(nèi)的硬化灶亦可涉及肌肉韌帶等。此外本研究發(fā)現(xiàn)硬化病變很少累及下鼓室及乳突，骨質(zhì)破壞很少涉及盾板、鼓室天蓋、面神經(jīng)骨管、乙狀竇骨板。

本研究發(fā)現(xiàn)，HRCT與術(shù)中探查所見的一致性以鼓膜鈣化最高，鼓竇鼓室病變其次，聽骨鏈病變最低。鼓室硬化分型的主要依據(jù)是病變范圍和聽骨鏈的狀態(tài)。對(duì)鼓竇早期的蟲蝕樣破壞及鈣化灶或聽骨鏈包裹，影像學(xué)不易得出陽(yáng)性判斷，尤其是對(duì)鐙骨結(jié)構(gòu)的病變[13，14]，因此HRCT與術(shù)中探查所見對(duì)聽骨鏈的鈣化包裹固定與否的一致性更差，通過影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病變分型尤其是聽骨鏈的病變判斷存在很大局限性。已有研究證明鼓室硬化的硬化程度及范圍與聽骨鏈的實(shí)際情況沒有很大的相關(guān)性[13，15]。雖然特異性影像表現(xiàn)對(duì)鼓室硬化有定性意義，但各型鼓室硬化HRCT表現(xiàn)沒有特異性，加上HRCT對(duì)硬化本身的診斷也存在一定缺陷，所以其對(duì)分型診斷的價(jià)值有限。聽骨鏈的狀態(tài)對(duì)手術(shù)方式的選擇及聽功能的預(yù)后有重要價(jià)值，因此術(shù)前應(yīng)盡可能了解清楚。

除此之外，確診病例的其他影像學(xué)表現(xiàn)還有鼓竇和上中鼓室的軟組織影或聽骨鏈骨質(zhì)破壞等，當(dāng)存在合并癥時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)就更為復(fù)雜，極易漏診或誤診。分析漏診誤診的原因可能與HRCT部分容積效應(yīng)的干擾和掃描位置的影響有關(guān)，亦或是病變?cè)缙谏形闯霈F(xiàn)形態(tài)學(xué)改變、合并癥影像學(xué)表現(xiàn)互相重疊致使判斷失誤等。

綜上所述，HRCT能夠判斷鼓室硬化的病變性質(zhì)、范圍及程度，但不能對(duì)病變做出準(zhǔn)確無(wú)誤的術(shù)前診斷及全面評(píng)估。在臨床工作中，應(yīng)充分考慮到HRCT對(duì)該病的診斷價(jià)值和局限性，在HRCT對(duì)鼓室硬化有診斷意義的影像學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合其病變范圍及特殊的聽骨鏈病變特點(diǎn)，再加上聽力學(xué)及耳內(nèi)鏡檢查，鼓室硬化的術(shù)前確診率可大大提高。

4 參考文獻(xiàn)

1 Wielinga EW,Kerr AG. Tympanosclerosis [J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1993,18:341.

2 李國(guó)佳,李哲生.慢性化膿性中耳炎聽骨病變的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1985,20:99.

3 朱富高,孫美紅,華輝.慢性化膿性中耳炎的聽骨鏈病變及對(duì)聽力的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22:312.

4 Lane JI, Lindell EP, Witte RJ, et al. Middle and inner ear: improved depiction with multiplanar reconstruction of volumetric CT data[J]. Radiographics, 2006, 26：115.

5 劉兆會(huì)，王振常，陶建華，等.鼓室硬化的HRCT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004,20：164.

6 Swartz JD,Goodman RS,Russell KB, et al. High resolution computed tomography of the middle ear and mastoid (part 2) [J].Radiology,1983,148: 455.

7 Swartz JD,Wolfson RJ,Marlowe FI, et al. Postinflammatory ossicular fixation:CT analysis with surgical correlation[J].Radiology, 1985,154:697.

8 Tos M,Lau T,Arndal H,et al.Tympanosclerosis of the middle ear:late results of surgical treatment[J].Laryngol Otol,1990，104:685.

9 Sheehy JL,House WF. Tympanosclerosis[J]. Arch Otolaryngol, 1962,76:151.

10 王建國(guó),韓振強(qiáng).鼓室硬化癥鼓室成形術(shù)25例臨床分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2006,20:502.

11 Indranil P. Clinicopathological and audiological study of tympanosclerosis [J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2005,57:253.

12 Gibb AG .President’s address．Tympanosclerosis．[J].Proc R Soc Med,1976,69：155.

13 Martin C, Michel F, Pouget JF, et al. Pathology of the ossicular chain: comparison between virtual endoscopy and 2D spiral CT data[J]. Otol Neurotol, 2004, 25: 215.

14 Karhuketo TS, Dastidar PS, Ryymin PS, et al. Virtual endoscopy imaging of the middle ear cavity and ossices [J]. Eur Arch Otorhinlaryngol,2002, 259: 77.

15 馮紅云，陳瑛，丁元萍.慢性化膿性中耳炎術(shù)前檢查指標(biāo)和聽骨鏈狀態(tài)的相關(guān)性分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005,19：7.