龍墨 周麗君 曹思遠(yuǎn)

我國(guó)一直十分重視殘疾人事業(yè)的發(fā)展，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)殘疾兒童的救助力度也越來越大。2007年實(shí)施彩票公益金項(xiàng)目，為1 200名聽障兒童免費(fèi)佩戴助聽器并補(bǔ)貼康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)，2009年中央財(cái)政安排專項(xiàng)資金啟動(dòng)貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項(xiàng)目，除每年為3 000名聽障兒童免費(fèi)配戴助聽器和康復(fù)訓(xùn)練外，每年還為500名聽障兒童免費(fèi)植入人工耳蝸并補(bǔ)貼康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)，使更多貧困家庭的重度聾童回歸有聲世界。一些社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人也對(duì)殘疾人事業(yè)給予不斷的支持，臺(tái)塑企業(yè)王永慶先生從2005年開始為聽障兒童捐贈(zèng)人工耳蝸，一直持續(xù)至今，為聽障兒童康復(fù)事業(yè)傾注了他們的愛心和心血。

國(guó)家救助項(xiàng)目及臺(tái)塑企業(yè)的捐贈(zèng)均由中國(guó)殘聯(lián)委托中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心組織實(shí)施，為此專門成立了項(xiàng)目辦公室，并和衛(wèi)生部共同成立了專家委員會(huì)，制定了嚴(yán)格的項(xiàng)目篩選標(biāo)準(zhǔn)以保證術(shù)后康復(fù)效果。本項(xiàng)目中，全國(guó)有27家醫(yī)院承擔(dān)人工耳蝸植入手術(shù)，有80余家康復(fù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)聽障兒童術(shù)后康復(fù)任務(wù)，而適應(yīng)證的初步篩選由各省指定的醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。目前各地承擔(dān)聽障兒童篩選任務(wù)的有41家三級(jí)甲等醫(yī)院及各省級(jí)康復(fù)中心聽力門診，這些醫(yī)療和康復(fù)機(jī)構(gòu)保證了國(guó)家救助項(xiàng)目及捐款的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，為項(xiàng)目的順利實(shí)施做出了積極貢獻(xiàn)。從2005年至今項(xiàng)目辦公室共接到上報(bào)材料3 000多份，專家組成員從這些上報(bào)材料中篩選出符合項(xiàng)目的適應(yīng)證患者，推薦到定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)篩和手術(shù)。為更好的提高技術(shù)服務(wù)能力，本文就上報(bào)材料中的聽力學(xué)評(píng)估內(nèi)容所發(fā)現(xiàn)的問題加以總結(jié)和分析，以期對(duì)如何規(guī)范臨床小兒聽力學(xué)，特別是對(duì)專業(yè)人員如何通過主、客觀測(cè)試結(jié)果判斷小兒聽力提供一定的幫助。

1 上報(bào)材料來源

為方便聽障兒童術(shù)前篩選，有41家三級(jí)甲等醫(yī)院及省級(jí)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)聽力門診按照項(xiàng)目要求的內(nèi)容進(jìn)行初步篩查，初篩單位分布在全國(guó)31個(gè)省，多在省會(huì)城市或較發(fā)達(dá)的城市。

2 小兒聽力學(xué)術(shù)前評(píng)估內(nèi)容

按照項(xiàng)目要求，初篩聽力學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括主觀測(cè)試和客觀測(cè)試，主觀測(cè)試包括小兒裸耳聽力測(cè)試、配戴助聽器后助聽聽閾測(cè)試、言語識(shí)別率測(cè)試(包括聲母、韻母及雙音節(jié)詞識(shí)別)；客觀測(cè)試包括聽覺腦干誘發(fā)電位(聽性腦干反應(yīng)、40 Hz AERP或者聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng))、耳聲發(fā)射及聲導(dǎo)抗測(cè)試。

除以上聽力學(xué)評(píng)估外，初篩內(nèi)容還有智力測(cè)試，精神行為量表評(píng)估，CT及MRI等影像學(xué)檢查。

3 存在的主要問題

3.1小兒行為(主觀)測(cè)試技能欠缺 接受檢查小兒的年齡多在1歲至5歲之間，根據(jù)年齡和生理發(fā)育能力小兒行為測(cè)聽法采用的多是視覺強(qiáng)化定向反應(yīng)測(cè)聽和游戲測(cè)聽法，部分難以配合的低齡兒采取行為觀察法測(cè)試，從測(cè)試結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①有的醫(yī)院至今不具備小兒行為測(cè)聽條件，仍沿用客觀聽力測(cè)試代替或由聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)等結(jié)果推斷裸耳聽力；②小兒行為測(cè)聽結(jié)果不準(zhǔn)確。有些測(cè)試結(jié)果不準(zhǔn)確且難以判斷是測(cè)試技術(shù)問題還是患兒本身的問題，如某醫(yī)院一組孩子的助聽聽閾和裸耳聽閾幾乎均在同一條線上(圖1)，有的醫(yī)院甚至測(cè)出助聽聽閾比裸耳聽閾還差。

圖1 某醫(yī)院測(cè)得的小兒行為測(cè)聽結(jié)果

對(duì)小兒進(jìn)行裸耳和助聽聽閾測(cè)試是為了確定小兒聽力損失程度、是否具有殘余聽力、其佩戴的助聽器能否幫助小兒聽取言語。助聽效果不好的聽障兒童應(yīng)進(jìn)行人工耳蝸植入，助聽效果能滿足小兒"學(xué)說話"需要的則不需要進(jìn)行人工耳蝸植入，可繼續(xù)佩戴助聽器，因此測(cè)試必須準(zhǔn)確無誤。

3.2聽性腦干反應(yīng)報(bào)告欠規(guī)范 ①有的報(bào)告只報(bào)告數(shù)值而未標(biāo)明單位。如某單位報(bào)告：BAEP：用120～130 dB短聲刺激雙耳，雙側(cè)Ⅰ～Ⅴ波均未引出。提示：雙聽通路傳導(dǎo)受阻(雙耳神經(jīng)性聾？)。②有的儀器最大輸出僅為80 dB nHL，這對(duì)綜合判斷小兒聽力特別是3歲以內(nèi)低齡兒是否是重度耳聾難以提供幫助。③閾值判斷以波Ⅴ消失為準(zhǔn)，而不是以引出剛能分辨的波Ⅴ為標(biāo)準(zhǔn)。

3.3綜合分析組合測(cè)試小兒聽力結(jié)果的技能欠缺，在上報(bào)材料中出現(xiàn)最多的問題是測(cè)試結(jié)果之間缺少相關(guān)性，甚至相悖。

3.3.1主觀測(cè)試與客觀測(cè)試不符 例如某醫(yī)院測(cè)試某小兒裸耳和助聽聽閾在聽力計(jì)的最大聲輸出時(shí)均無反應(yīng)(圖1)，但其ABR卻報(bào)告左耳閾值為95 dB nHL(圖2)。更有的醫(yī)院上報(bào)十幾個(gè)聽障兒童聽性腦干反應(yīng)的閾值統(tǒng)一為80 dB nHL，而行為測(cè)聽均為極重度聾。

圖2 圖一受試兒童的ABR測(cè)試結(jié)果

3.3.2助聽效果和言語測(cè)聽結(jié)果不符 如圖3顯示的為同一個(gè)小兒的測(cè)試結(jié)果，助聽聽閾在80～90 dB HL之間，三項(xiàng)言語識(shí)別率平均分接近50%。因此，在綜合分析組合測(cè)試結(jié)果時(shí)宜仔細(xì)核查有無矛盾之處，如有，需查找原因或復(fù)查。

3.3.3兩項(xiàng)測(cè)試結(jié)果不相關(guān)時(shí)需嚴(yán)格把關(guān) 項(xiàng)目雖然只要求進(jìn)行耳聲發(fā)射檢查，但有的醫(yī)院已經(jīng)具備小兒耳蝸電圖微音電位的檢查條件，但當(dāng)兩項(xiàng)檢查不一致時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以保證檢測(cè)方法準(zhǔn)確，否則可能會(huì)使患兒失去機(jī)會(huì)。例如患兒的耳聲發(fā)射異常，而CM引出反應(yīng)，如兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均準(zhǔn)確，更有可能根據(jù)CM結(jié)果判斷小兒有聽神經(jīng)病可能，不符合項(xiàng)目適應(yīng)證要求，因此，院方對(duì)小兒進(jìn)行了復(fù)查。

4 討論

人工耳蝸在中國(guó)的引進(jìn)和發(fā)展不僅使眾多重度、極重度聾兒受益，同時(shí)也極大地推動(dòng)了聽力學(xué)特別是小兒聽力學(xué)技術(shù)的發(fā)展。以往許多單位耳科存在著“重手術(shù)輕聽力”的現(xiàn)象，在項(xiàng)目啟動(dòng)之初，許多大醫(yī)院只能進(jìn)行客觀聽力測(cè)試，不具備小兒行為測(cè)聽條件，認(rèn)為小兒行為測(cè)聽費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、結(jié)果不穩(wěn)定。隨著項(xiàng)目的深入開展及項(xiàng)目對(duì)篩查、手術(shù)、康復(fù)機(jī)構(gòu)的要求，這些單位小兒聽力學(xué)技術(shù)明顯提高，手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院全部具備小兒聽力學(xué)檢測(cè)的硬件條件，尚需要進(jìn)一步提高專業(yè)人員技能，而承擔(dān)初篩的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)從上報(bào)檢查結(jié)果看存在著一定問題。

小兒行為測(cè)聽確實(shí)有一定的局限性和難度，特別是低齡聾兒，很難一次得到小兒準(zhǔn)確的聽力；但小兒行為測(cè)聽有著客觀測(cè)聽不可替代的優(yōu)點(diǎn)，如行為測(cè)聽測(cè)試范圍寬，能向家長(zhǎng)直觀的展示聽力障礙給小兒帶來的影響及佩戴助聽器后聽力改善的情況；行為測(cè)聽是對(duì)整個(gè)聽覺通路的測(cè)試[1]。雖然承擔(dān)篩查的機(jī)構(gòu)都是國(guó)內(nèi)知名的大型綜合醫(yī)院，但聽力學(xué)水平發(fā)展參差不齊，首先表現(xiàn)在硬件條件不規(guī)范，如有些醫(yī)院的測(cè)試聲場(chǎng)未經(jīng)過校準(zhǔn)，而難以佩戴耳機(jī)進(jìn)行行為測(cè)試和助聽聽閾測(cè)試的小兒均需在經(jīng)過校準(zhǔn)的聲場(chǎng)中完成測(cè)試；一些醫(yī)院創(chuàng)造條件建立了聲場(chǎng)，但未理解校準(zhǔn)的意義。筆者曾在某醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)問測(cè)試人員聲場(chǎng)是否經(jīng)過校準(zhǔn)，答案是肯定的，但當(dāng)問到是以HL為準(zhǔn)還是以SPL為準(zhǔn)進(jìn)行的校準(zhǔn)，答道是以nHL為標(biāo)準(zhǔn)，說明測(cè)試人員并未明確校準(zhǔn)內(nèi)涵，因此這個(gè)聲場(chǎng)可能不符合標(biāo)準(zhǔn)，而在欠標(biāo)準(zhǔn)的聲場(chǎng)中測(cè)試的結(jié)果就不可能準(zhǔn)確了。另一個(gè)問題是從事聽力測(cè)試的人員未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，特別是欠缺小兒聽力學(xué)知識(shí)，許多篩查單位和部分手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院測(cè)試人員在項(xiàng)目啟動(dòng)之前從未進(jìn)行過小兒行為測(cè)聽，未掌握測(cè)試方法、測(cè)試技巧，直接影響測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

圖3 同一兒童的聽閾、助聽聽閾和言語識(shí)別率結(jié)果

小兒聽力客觀測(cè)試雖然已普遍開展，但由于客觀測(cè)試結(jié)果由測(cè)試人員主觀判斷，也存在著不確定因素，錯(cuò)誤的判斷有時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些符合適應(yīng)證的聾兒終身失去康復(fù)機(jī)會(huì)。如項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)之一是90 dB nHL以上ABR不能引出反應(yīng)，如果閾值判斷不準(zhǔn)確，將測(cè)試結(jié)果判斷得過好可能使患兒不能入選而失去機(jī)會(huì)；反之，如果把殘余聽力較好、佩戴助聽器能滿足需要的患兒納入項(xiàng)目，將使這些小兒的殘余聽力受到破壞，還要經(jīng)受不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。曾有一位山東患兒，由于術(shù)后效果欠佳嘗試著給未手術(shù)耳選配了助聽器，結(jié)果助聽器的效果非常好。ABR測(cè)試由于波Ⅴ振幅最大，在閾強(qiáng)度仍可顯示，因此應(yīng)以引出剛能分辨的波Ⅴ為反應(yīng)閾判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

小兒的年齡、智力、交往能力、言語發(fā)育水平?jīng)Q定了小兒主觀聽力評(píng)估比成人面臨更多困難和挑戰(zhàn)[1]，僅通過某一項(xiàng)測(cè)試得到小兒準(zhǔn)確聽力損失程度難度較大，因此，小兒的聽力診斷要求主、客觀測(cè)試綜合判斷[1，2]，這是小兒聽力學(xué)最基本的知識(shí)。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家聽力學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科已經(jīng)存在許多年，聽力師可獨(dú)立進(jìn)行聽力檢測(cè)、助聽器驗(yàn)配、助聽效果評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)檢測(cè)的全過程和結(jié)果非常清楚。而國(guó)內(nèi)各項(xiàng)測(cè)試往往由不同的專業(yè)人員承擔(dān)，每個(gè)人只負(fù)責(zé)給自己進(jìn)行的測(cè)試下結(jié)論，這樣容易造成測(cè)試結(jié)果的不連續(xù)，更無法互相印證。如圖2所示的行為測(cè)聽結(jié)果顯然不可能得到95 dB nHL的ABR閾值。而圖3顯示小兒助聽聽閾最好時(shí)僅能聽到80 dB HL的聲音，而言語識(shí)別率測(cè)試要求給聲強(qiáng)度是70 dB SPL[3]，該小兒連言語聲都不能感知，更談不上分辨和確認(rèn)了，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是由于助聽聽閾測(cè)試結(jié)果較小兒真正的閾值低，或是由于言語識(shí)別率測(cè)試時(shí)測(cè)試人員給聲過大。反之，如果助聽聽閾測(cè)試結(jié)果均在言語香蕉圖內(nèi)，而經(jīng)過康復(fù)雙音節(jié)詞辨認(rèn)得分很低，專業(yè)人員也要分析測(cè)試結(jié)果是否準(zhǔn)確，因?yàn)檫@樣的結(jié)果會(huì)提示小兒可能存在蝸后或聽覺中樞的問題[1]，從而直接影響小兒是否符合項(xiàng)目篩選標(biāo)準(zhǔn)。作為小兒聽力學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)能理解測(cè)試的含義，能對(duì)測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

人工耳蝸植入術(shù)的引進(jìn)對(duì)醫(yī)院來說絕不僅僅是增加了手術(shù)種類，其意義更在于促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展，聽力學(xué)技術(shù)為手術(shù)醫(yī)生起到了保駕護(hù)航的作用，只有二者共同發(fā)展才能保證這個(gè)學(xué)科長(zhǎng)久發(fā)展。

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