張志堅(jiān) 王新春 廖華 華清泉

突聾是最常見的急性感音神經(jīng)性聽力損失, 目前其病因、發(fā)病機(jī)制尚無定論,治療方案多種多樣[1]。自Wilson等[2]提出糖皮質(zhì)激素治療突聾的有效性以來，全身系統(tǒng)性(口服或靜脈滴注)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成為最廣泛被接受的主要首選治療方法，亦是影響療效的重要因素之一。近15年來，鼓室內(nèi)注射激素治療突聾也越來越引起關(guān)注，目前，臨床上糖皮質(zhì)激素治療突聾的給藥方式主要有口服、靜脈滴注和鼓室內(nèi)注射三種，本文回顧性分析43例(43耳)糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑治療的重度和極重度突發(fā)性聾患者的治療效果，旨在探討糖皮質(zhì)激素作為重度和極重度突聾的初始(一線)治療的適宜給藥途徑和給藥時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對(duì)象為2008年7月至2010年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的資料完整的43例(43耳)突發(fā)性聾患者，均符合《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)》[3]。全部病例均為首次發(fā)病，通過耳鏡檢查、純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試和影像學(xué)檢查(顳骨CT或顱腦及內(nèi)聽道MRI)排除了中耳病變、內(nèi)耳畸形和蝸后占位性病變。根據(jù)WHO(1997)標(biāo)準(zhǔn)，以0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的平均聽閾為依據(jù)將聽力損失進(jìn)行分級(jí)，其中重度20例(46.51%)，極重度23例(53.49%)；右耳20例(46.51%)，左耳23例(53.49%)；男26例，女17例；年齡為14～78歲，平均42.7±17歲；伴耳鳴38例(88.37%)；伴眩暈7例(16.28%)；伴全身疾病(糖尿病、高血壓、消化道潰瘍等)9例(20.9%)。

1.2治療方法及分組 所有患者均接受改善耳蝸微循環(huán)、降低纖維蛋白原、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，且藥物和用藥方法完全相同。具體用藥如下：杏雪針劑20 ml、賽百(注射用纖溶酶)20單位分別加入0.9%生理鹽水250 ml每日1次靜脈滴注；維生素B1 (100 mg)和維生素B12(500 μg)每日1次肌注，以上常規(guī)藥物治療以7天為一療程，根據(jù)病情及療效加用療程。所有患者在以上常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上以三種途徑加用糖皮質(zhì)激素：①口服組(19例19耳), 晨起頓服強(qiáng)的松片1 mg/kg/d，5天；然后每2天遞減10 mg；②靜脈滴注組(14例14耳)，地塞米松10 mg, 加入杏雪針劑組，靜脈滴注每日一次，5天后減為半量5 mg，5天后再減為半量2.5 mg，5天后停藥；③鼓室內(nèi)注射組(10例10耳)，在耳內(nèi)窺鏡下于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松0.3 ml(5 mg溶于0.3 ml的0.9%生理鹽水中)，每3天注射一次。二周為一療程。所有患者于每一療程結(jié)束時(shí)或出院前行純音聽閾測(cè)試。鼓室注射組平均年齡為43.0±5.0歲，治療前平均聽閾為86.9±5.5 dB HL, 靜脈注射組平均年齡為40.9±3.8歲，治療前平均聽閾為82.6±3.8 dB HL,口服組平均年齡為43.8±4.5歲，治療前平均聽閾為92.8±4.4 dB HL。

將以上三組年齡、性別、患耳側(cè)別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等因素進(jìn)行組間比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3組之間各因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明各組患者的情況相近，均衡性較好，有較好的可比性(表1)。

43例患者中，37例在發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)上述3種方式開始接受激素治療(2周內(nèi)組)，其他6例在發(fā)病2周后開始接受激素治療(2周后組)。兩組之間年齡、性別、患耳側(cè)別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等多種影響因素?zé)o顯著性差異(表2)，兩組有較好的可比性。

表1 43例患者糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑組組間均衡性比較

表2 兩周內(nèi)給藥組和兩周后給藥組組間均衡性比較

1.3療效評(píng)價(jià) 依據(jù)《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)》[3]評(píng)價(jià)療效，痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確概率法。比較三組之間的總有效率和顯效率。

2 結(jié)果

2.1糖皮質(zhì)激素的不同給藥途徑對(duì)療效的影響 鼓室注射組、靜脈注射組和口服組的總有效率分別為70.00%(7/10)、78.57%(11/14)和52.63%(10/19)，顯效率分別為60.00%(6/10)、57.14%(8/14)和36.84%(7/19)，三組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.130，P=0.536；χ2=2.525，P=0.283)，三種不同給藥途徑對(duì)突聾的療效無影響(表3)。

表3 糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑組的療效比較(例，%)

2.2糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)機(jī)與療效的關(guān)系 從糖皮質(zhì)激素治療時(shí)機(jī)看，2周內(nèi)組和2周后組顯效率分別為56.76%(21/37)和0.00%，總有效率分別為72.97%(27/37)和16.67%(1/6)，2周內(nèi)組的顯效率和總有效率均明顯高于2周后組(均為P<0.05)，說明2周內(nèi)組的療效明顯優(yōu)于2周后組，療效與開始給予激素的時(shí)機(jī)密切相關(guān)。

3 討論

突發(fā)性聾病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，對(duì)治療方法的評(píng)價(jià)也莫衷一是，但糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的有效性早在1980年已被Wilson的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的前瞻性研究工作所肯定[2]，因而成為該病的首選治療藥物。目前，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的用藥劑量、用藥途徑存在不同意見[4～6]，本文主要針對(duì)糖皮質(zhì)激素不同用藥途徑的療效進(jìn)行討論。一般認(rèn)為激素對(duì)輕度突聾患者的效果優(yōu)于重度突聾者，既往有研究證實(shí)了突發(fā)性聾有一定自愈率，但中重度以上的突發(fā)性聾患者自然恢復(fù)率極低[7]，因此，為準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素不同用藥途徑的療效，本文只選擇重度和極重度突聾患者作為研究對(duì)象。

臨床上糖皮質(zhì)激素治療突聾的給藥途徑主要有口服、靜脈滴注和鼓室內(nèi)注射三種，口服強(qiáng)的松片方便而且便宜，地塞米松靜脈滴注達(dá)到血藥峰濃度時(shí)間較快，使用安全，均是常用的全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的方法，但不適于伴有糖尿病、高血壓、消化道潰瘍的突聾患者。糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)給藥方式可避免和降低全身應(yīng)用激素的副作用及不良反應(yīng)，而且類固醇可通過圓窗膜直接吸收，外淋巴液內(nèi)藥物可達(dá)到較高濃度，為常規(guī)治療無效特別是不能耐受全身用藥的突聾患者提供了治療手段。然而鼓室內(nèi)給藥較麻煩，花費(fèi)較貴，鼓膜穿刺有創(chuàng)傷性，可能出現(xiàn)鼓膜穿孔、中耳感染、一過性眩暈等并發(fā)癥。近年來，激素鼓室內(nèi)給藥治療突聾的應(yīng)用有增長(zhǎng)趨勢(shì)，但絕大多數(shù)是作為全身激素治療失敗后的補(bǔ)救治療而非作為突聾的初始治療的主要方式。

文中結(jié)果顯示，雖然鼓室給藥組和靜脈給藥組的總有效率有高于口服組的趨勢(shì)，但三組間的總有效率和顯效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此可以認(rèn)為鼓室內(nèi)注射地塞米松的療效對(duì)重度和極重度突聾患者來說不低于全身應(yīng)用激素。因此對(duì)于伴全身激素給藥禁忌或易產(chǎn)生激素治療并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)突聾患者，鼓室內(nèi)注射地塞米松的方法是良好選擇，值得提倡，該結(jié)果與Kakehata等[5]的研究結(jié)果相似。然而，如果從另一方面來解讀本文結(jié)果(三種給藥途徑療效無差異)可以認(rèn)為對(duì)無全身激素給藥禁忌的患者，鼓室內(nèi)注射地塞米松的療效并不優(yōu)于全身應(yīng)用激素的療效，因此，對(duì)這類患者，全身應(yīng)用激素將是較好的選擇，此結(jié)果與Rauch等[8]的最新研究結(jié)果相符。本文結(jié)果提示針對(duì)不同的突聾患者應(yīng)選擇不同的糖皮質(zhì)激素給藥途徑。由于本文的研究例數(shù)有限，激素鼓室內(nèi)給藥能否取代全身激素用藥還需要大樣本、嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

臨床研究表明突聾發(fā)生后，治療時(shí)間的早晚可能是影響預(yù)后的重要因素，治療開始越早，療效越好[9,10]。本文43例重度和極重度突聾患者中，37例在發(fā)病后2周內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素治療(不論給藥途徑)，6例患者在發(fā)病超過2周后接受激素治療，2周內(nèi)組的顯效率和總有效率均明顯高于與2周后組(P<0.05)。因此，強(qiáng)調(diào)突發(fā)性聾作為耳科急診，應(yīng)盡早實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療，最好不要晚于發(fā)病后2周。

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