倪道鳳

中華民族繁衍生息數(shù)千年，在和疾病的抗爭中積累了豐富的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗被總結(jié)成中醫(yī)或其他民族醫(yī)學(xué)的形式傳承下來，其中包括了對耳鳴的認識和診治。近來，筆者就耳鳴的發(fā)病機制、特點、診斷和治療等方面復(fù)習(xí)了國內(nèi)中西醫(yī)方面的文獻，受益非淺，很受鼓舞，因此整理出來，供從事西醫(yī)的同道參考，也請中醫(yī)同道給予指正，以便一起推動我國的耳鳴研究。

1 歷史的追溯

早在BC475年～BC221年的戰(zhàn)國時代，就有醫(yī)書中論述了耳鳴， 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系論述了耳鳴的病因病機。到公元610 年，在隋代的《諸病源候論·卷二十九》中就有“耳鳴候”，對耳鳴的病因進行了分類,提出耳鳴的機制是“風(fēng)邪乘虛,隨脈入耳,與氣相擊”。金元時期的《素問玄機原病式·六氣為病》 (公元1188 年)進一步論述了耳鳴的原因。明代醫(yī)學(xué)已形成了獨特理論體系，樓英編撰的《醫(yī)學(xué)綱目·卷二十九》(公元1565年)將外感所致的耳鳴稱為“運氣耳鳴”,并認為病機多屬風(fēng)火。1575刊行的《醫(yī)學(xué)入門·卷五》強調(diào)對耳鳴需分風(fēng)熱、痰火、挾濕、腎虛、氣虛、血虛、陰虛等,采用不同方藥治療。

清代張璐編撰的《張氏醫(yī)通·卷八》(公元1695 年)征引古代文獻及歷代醫(yī)家醫(yī)論,結(jié)合個人經(jīng)驗，將耳鳴分類為高年腎虛、飲酒過度、血虛有火、中氣虛弱、肝膽氣實、陽氣實熱、腎虛火動、陰血不足、腎陽虧虛等類型。

這些說明我們的祖先不僅很早就認識了耳鳴，并一直在實踐中不斷進行著深入研究和總結(jié)。

2 關(guān)于耳鳴機制的研究

中醫(yī)關(guān)于耳鳴機制的認識：明代張景岳《景岳全書》(公元1624 年) 提出：“耳鳴當(dāng)辯虛實。凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛，少壯熱盛者多實，中衰無火者多虛；飲酒味濃，素多痰火者多實，質(zhì)清脈細，素多勞倦者多虛。且耳為腎竅，乃宗脈之所聚，若精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳目聰明，若勞傷血氣，精脫腎憊，必至聾。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然。經(jīng)曰：人年四十而陰氣自半。半，即衰之謂也?！?中醫(yī)理論診病強調(diào)辨證，將實證耳鳴分為下列三類：風(fēng)熱外襲，肝火上擾，痰火壅結(jié)。各型特點見表1。中醫(yī)虛證耳鳴主要是脾虛和腎虛所致，分為四類：脾氣虛弱、心血不足、腎精不足、腎元虧虛。各型特點見表2。

表1 中醫(yī)實證耳鳴分類及其臨床特點

表2 中醫(yī)虛證耳鳴分類及其特點

2009年梁輝等[1]報告了中醫(yī)耳鳴的五種分型：虛證的氣血不足型和腎精虧損型，實證有風(fēng)邪外襲型、心肝火旺型、痰火壅結(jié)型，詳見表3。

表3 梁輝等報告的耳鳴五型的特點

中醫(yī)辨證還從內(nèi)外兩方面論述耳鳴耳聾，從內(nèi)而論，該病的發(fā)生大致包括虛、郁、瘀三個方面,主要與腎、肝、心、脾有關(guān),常見分型有：腎精虧損、氣血虧虛、 肝膽郁熱、 肝火上炎、 痰火郁結(jié)、氣滯血瘀、心血不足、心血瘀阻、心氣不足、心火亢盛、心腎不交、心神失聰、血虛生風(fēng)化燥、脾失健運、清陽不升等。從外而論，多從外感邪氣的角度考慮,主要與肺相關(guān),常見分型有：風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱侵襲、瘟邪傷絡(luò)等。

西醫(yī)方面關(guān)于耳鳴機制的研究已有文獻綜述，石勇兵[2]較詳細的介紹了相關(guān)的非聽覺問題，國內(nèi)其他學(xué)者的研究主要如下：

聽覺傳導(dǎo)通路傳入信號的改變引起聽覺中樞可塑性變化：蘇文玲等[3]觀察到耳鳴大鼠聽皮層中神經(jīng)元功能可塑性基因生長相關(guān)蛋白-43(GAP- 43)和細胞骨架活性調(diào)節(jié)蛋白(ARC)陽性神經(jīng)元的表達增加,推測它們可能在耳鳴的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

神經(jīng)遞質(zhì)活動在聽力受損之后發(fā)生改變：趙德安等[4]、劉俊秀等[5，6]分別觀察了耳鳴大鼠耳蝸核5一羥色胺受體1B和5一羥色胺受體2c、7一氨基丁酸、谷氨酸受體1和谷氨酸受體2表達情況，探討其在耳鳴產(chǎn)生中的作用。

耳鳴與聽皮層、邊緣系統(tǒng)等大腦區(qū)域的關(guān)系：王洪田等[7]用PET觀察到與耳鳴相關(guān)的右顳葉、右額葉及左顳葉和左側(cè)海馬等的變化。他們[8]還用透射電鏡觀察水楊酸鈉引起耳鳴大鼠聽皮層突觸形態(tài)的變化。趙久晗等[9]記錄耳鳴大鼠模型聽覺皮層神經(jīng)元電活動，進一步探討水楊酸鈉誘導(dǎo)耳鳴大鼠的皮層電生理改變模式。

中醫(yī)證型與聽力學(xué)結(jié)果對應(yīng)研究：陳小寧等[10]探討主觀性耳鳴虛實證兩類5種證型與聽力學(xué)檢測結(jié)果的關(guān)系，試圖尋求耳鳴辨證的客觀依據(jù)，提高中醫(yī)耳鳴辨證的準確性。他們選擇151例(184耳)主觀性耳鳴患者，詢問并填寫耳鳴觀察表，行純音測聽及耳鳴匹配、ABR等聽力學(xué)測試，對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，研究耳鳴虛實辨證及其具體證型與“是否拒絕噪音(應(yīng)為噪聲)”、耳鳴頻率、耳鳴響度的關(guān)系，結(jié)果顯示“是否拒絕噪音”和耳鳴頻率與虛實辨證有關(guān)，而耳鳴響度與虛實辨證無關(guān)。結(jié)論為 “是否拒絕噪音”和耳鳴頻率可作為主觀性耳鳴虛實辨證的指標, 耳鳴響度對耳鳴虛實辨證的意義不大．但可作為區(qū)分痰火壅結(jié)型與心肝火旺型、氣血不足型、腎精虧損型之間的參考。雖然病例不多，結(jié)論有待驗證，但是很好的探索。

3 關(guān)于耳鳴特征的研究

3.1發(fā)病年齡 明代張景岳《景岳全書》(公元1624 年) 指出“人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然。經(jīng)曰：人年四十而陰氣自半。半，即衰之謂也?！边@和近年西方學(xué)者提出的老化有關(guān)的聽力損失從41歲[5]開始是一致的。俞晴等[11]報告186例耳鳴患者中，51～60歲最多見，其次為31～40歲以及21～30歲。王越等[12]報告耳鳴208例，51～60歲最多見, 41～50歲次之 。邵茵等[13]總結(jié)1 240例耳鳴患者，平均發(fā)病年齡53．2 4±0．9歲。

3.2耳鳴特征 中醫(yī)關(guān)于耳鳴特征的描述非常仔細，前面已經(jīng)提到，此不累述。

王越等[12]報告不同職業(yè)者發(fā)病構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)。體力勞動者115例(55.1%) ,腦力勞動者91例(43.1%) ,無業(yè)者2例(0.2%)。大專及大專以上文化51例(24.1%) ,高中102例(49.1%) ,高中以下55例(26.1%)。左耳83 例(39.9%) ,右耳64 例(30.8%) ,雙耳60例(28.8%) ,中央耳鳴1例(0.5%) ,單耳發(fā)病構(gòu)成比 70.7% 明顯高于雙耳,左耳與右耳無明顯差異。俞晴等[11]發(fā)現(xiàn)耳鳴側(cè)別與聽力損失更重耳顯著相關(guān)，耳鳴響度的自我評分與響度匹配值之間無關(guān)聯(lián)，大多數(shù)患者的耳鳴病程在一年之內(nèi)。

劉志等[14]總結(jié)197例老年人耳鳴響度與耳鳴的嚴重程度無關(guān)；92．4%的患者伴有聽力下降，80．2%患者的耳鳴對其心理及日常生活已產(chǎn)生較明顯的影響。

耳鳴的成分及性質(zhì)：王越等[12]報告208例中單調(diào)164例(78.8%),復(fù)調(diào)19例(9.1%),可變25例(12.1%)；持續(xù)149例(71.6%),間斷51例(24. 5%),波動8例(3.8%)。

耳鳴音調(diào)特征：王越等[12]分析這些病例的主觀感覺耳鳴音調(diào)中低調(diào)、中調(diào)為：轟鳴聲30例,嗡嗡聲100例,吹風(fēng)樣聲5例,電流聲8例,流水聲1例,共144例(69.2%)；高調(diào)為：吱吱聲5 例,蟬鳴聲54例,笛聲3例, 蚊聲2例,共64 例(30.8%)。匹配音調(diào)：低頻(125 ～750 Hz)123例(59.1%)，中頻(1 000～3 000 Hz)47例(22.6%)，高頻(4 000～8 000 Hz)38例(18.3%)。女性音調(diào)匹配值為1.55±2. 20 kHz,男性為1.43±2.09 kHz。她們還研究了匹配頻率與聽力下降最高頻率的關(guān)系，一致者21例,占聽力異常耳的13.2% (21 /159) ; 不一致者138 例, 占86.8% (138 /159)。李楚凌等[15]報告186例中，主頻為純音占62. 90 %(117 耳) ,窄帶噪聲占17. 20 %(32 耳) ,言語噪聲占5. 38 %(10 耳) ,白噪聲與囀音均占3. 23 %(各6 耳) ,脈沖囀音占1. 07 %(2 耳) ,脈沖純音占0. 54 %(1耳) ,無明確主頻占6. 45 %(12 耳) 。邵茵等[13]報告耳鳴主調(diào)以8 000 Hz最多見，占22．9%。由于各研究者觀察指標設(shè)置不同，結(jié)果不盡一致。

耳鳴響度特征：王越等[12]分析了這些患者的主觀響度： 1級3例, 2級56例, 3級101例, 4級29例, 5級17例, 6級2例。女性主觀響度級為3.1 ±0.2,男性主觀響度級為3.1 ±0.2。男女主觀響度分級都集中在3級。匹配響度：聽閾上1～5 dB SL的135例(64.9%), 6～10 dB SL52例, 11～15 dB SL13例, 16 ～20 dB SL 4例, 21 ～30 dB SL 3例, 31 dB SL以上1例。匹配結(jié)果主要集中于1～5 dB SL,女性患者的匹配強度為6.2 ±4.2 dB SL,男性為7.1 ±6.1 dB SL,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李楚凌等[15]報告耳鳴響度≤5 dB SL 占54. 30 %(101 耳) ,6～10 dB SL占14.5 %(27 耳),11～15 dB SL占10.2 %(19 耳),16～20 dB SL占5. 9 %(11 耳),21 dB SL以上占8.6%(16 耳),而未匹配到響度者占6.5 %(12 耳)。

耳鳴者全身狀況：王越等[12]統(tǒng)計，無全身性疾病者115例(55.3%)，有全身疾病者93例(44.7%)，包括頸椎病31例，高血壓44例，心臟病28 例，糖尿病15 例，腦血管病8例，高脂血癥8例，肺心病2例，支氣管哮喘3 例，胃潰瘍病2例，腎病3例，自身免疫病3例，惡性腫瘤1 例，肺結(jié)核1例。 這些資料說明耳鳴患者常伴有全身的疾病，要給予重視。

耳鳴患者的非聽覺問題：邵茵等[13]報告耳鳴患者中存在不良心理反應(yīng)者占89．6%，表現(xiàn)為心情煩躁者83．8%，影響睡眠者63．7%，注意力難以集中者30．3%，其他還有焦慮、抑郁、注意力差、記憶力減退、情緒容易波動等等。的確，非聽覺問題在慢性耳鳴患者中普遍存在，直接影響了他們對耳鳴的感受。

4 關(guān)于診斷的研究

耳鳴可以單獨存在，也可能是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀,誘發(fā)及影響的因素也很多,并與患者的心理狀態(tài)有密切關(guān)系，因此，其診斷難度大。耳鳴的診斷應(yīng)包括：①病因診斷;②病變部位診斷;③嚴重程度的診斷。

王洪田等[16]編寫了耳鳴的診斷和治療指南(建議案)，包括診斷原則、治療原則、療效分級等。劉蓬等[17]報告了耳鳴程度的評估方法。

張迪等[18]用磁共振內(nèi)耳水成像對耳鳴進行觀察和研究，發(fā)現(xiàn)38例主觀性耳鳴患者的內(nèi)耳沒有發(fā)生形態(tài)學(xué)上的變化。毛春麗等[19]利用血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD—fMRI)技術(shù)觀察了7例長期耳鳴患者純音刺激時大腦皮質(zhì)區(qū)激活情況，與15例健康人對照，結(jié)果15例健康志愿者純音刺激時顳葉區(qū)均出現(xiàn)激活，顳上回激活率最高，刺激單耳時對側(cè)聽覺皮質(zhì)激活體積和信號強度明顯大于同側(cè)，表現(xiàn)為對側(cè)半球傳導(dǎo)優(yōu)勢；耳鳴組純音刺激時大腦皮質(zhì)激活解剖部位、激活體積和信號強度無明顯規(guī)律，提示可能存在聽覺皮質(zhì)的異常神經(jīng)活動。還有一些學(xué)者報告了電生理研究，如耳聲發(fā)射，高刺激率ABR等的測試結(jié)果。

5 關(guān)于耳鳴的治療研究

5.1西醫(yī)關(guān)于耳鳴的治療 ①對因治療，治療引起耳鳴的全身性疾病，停用引起耳鳴的藥物。②藥物治療包括以擴血管、改善微循環(huán)、降低血黏度、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、局部麻醉藥、抗抑郁藥和抗焦慮藥、抗驚厥藥物等。③對一些需要外科治療的病例根據(jù)需要手術(shù)治療：如鼓室神經(jīng)叢切斷術(shù)、中耳手術(shù)(包括鐙骨手術(shù)、鼓室成形術(shù))、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、迷路切除術(shù)以及耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)、橋小腦角顯微血管減壓術(shù)、人工耳蝸植入、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)、丘腦內(nèi)側(cè)核團顯微切除技術(shù)、下頜關(guān)節(jié)及咀嚼器官的手術(shù)等。④還有報告聲治療、生物反饋療法、習(xí)服療法、神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)顱磁刺激療法(TMS) 、掩蔽治療、松弛訓(xùn)練、注意力的轉(zhuǎn)移、心理咨詢和調(diào)適以及幾種方法的聯(lián)合治療。

5.2中醫(yī)關(guān)于耳鳴的治療 中醫(yī)認為耳鳴耳聾的發(fā)病源于機體的失調(diào),中醫(yī)治療即從調(diào)其平衡入手,根據(jù)其辨證分型確定治療方法。有從臟腑而治、氣血而治，以及臟腑、氣血合調(diào)。耳為腎竅,虛證耳鳴耳聾多從腎治,予以補腎填精,滋陰潛陽之法；實者多責(zé)之于肝膽,故對于實證耳鳴耳聾常有從肝治,予以清肝瀉熱,開郁通竅之法。有用活血化瘀、行氣通竅,或單用,或與他法合用。梁輝等[1]針對耳鳴的五種分型，提出治療意見，將其歸納于表4。

表4 梁輝等對耳鳴五型的主要治療建議

關(guān)于內(nèi)服中藥治療，馬俊杰等[20]綜述了下列醫(yī)師用中醫(yī)藥治療耳鳴的效果：芮其根報道以耳聾左慈丸為基本方配合證加減治療腎虛性耳鳴耳聾總有效率為97.16%；熊霖等運用疏肝通竅法治療肝氣郁結(jié)、風(fēng)痰上擾型耳鳴45 例，總有效率為97.18%；陳小寧用養(yǎng)血熄風(fēng)湯加減治療老年性耳鳴耳聾60例，總有效率為91.17%；胡乃宏用活血化瘀法治療耳鳴30例(48耳) ,總有效率為79.12%；張運鋒運用龍膽瀉肝湯為基本方配合辨證加減治療耳鳴43例,有效率為95.13%；彭順林等應(yīng)用葛芪通竅湯治療耳鳴46耳,78.13%有效；張燕采用通竅聰明湯為主綜合治療, 配合復(fù)方丹參注射液治療耳鳴46例(54耳) ,總有效率為87.10%。

中藥外用：主要選用有通竅作用的藥物行穴位敷貼及穴位注射。

其他：針灸(體針、電針、耳針)、穴位電磁場療法、配合磁珠耳壓的方法等，還有按摩導(dǎo)引法，或上述方法的聯(lián)合。

5.3耳鳴的心理治療 耳鳴的心理治療非常重要，有學(xué)者指出耳鳴是主觀感覺,嚴重程度并非完全取決于耳鳴本身，許多患者因為對本病的認識有限、對耳鳴過分專注，以至于產(chǎn)生不良心理反應(yīng)，所以患者對待耳鳴的心理狀態(tài)是影響其嚴重程度的關(guān)鍵，因此，耳鳴的心理治療是耳鳴治療的重要組成部分。醫(yī)生要給患者以信心，注意醫(yī)生的言行對患者的影響。

5.4中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴 陳婕等[21]將396例耳鳴患者分成5個組，A組58例，單純西藥治療；B組187例，單純中藥治療；C組56例，中西藥結(jié)合治療；D組45例，中西藥結(jié)合加聲治療；E組50例，中藥加聲治療。西藥治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管、溶栓等藥物口服或靜脈滴注，對于睡眠狀況較差者給予鎮(zhèn)靜安神的藥物口服治療。針對不同的證型給予不同的方藥辨證施治：風(fēng)熱侵襲型以銀翹散加減，肝火上擾型以龍膽瀉肝湯加減，氣滯血瘀型以通竅活血湯加減，氣血虧虛型以歸脾湯加減，腎精虧虛型以獨活寄生湯加減，瘀火郁結(jié)型以鱉甲煎丸加減。視患者情緒及睡眠狀況給予甘麥大棗湯甘潤平補，養(yǎng)心調(diào)肝。結(jié)果顯示在治療第1周后以A組和D組的有效率最高，分別為51.72%和62.22%。治療后3周，B組和C組有效率達53.78%和69.64%，療效明顯提高，A組和D組的療效提高不明顯。治療5周后，D組和E組的治療有效率明顯高于其他組，分別為86.67%和80%，A組有效率甚至還下降。他們的結(jié)論是中西藥結(jié)合足劑量、足療程、規(guī)范化治療，可以獲得良好的療效；聯(lián)合聲治療可以進一步提高耳鳴的療效。

6 關(guān)于耳鳴診治的思考

盡管對耳鳴的研究日益受到重視，近年陸續(xù)舉辦了許多學(xué)術(shù)活動，包括各種研討會和學(xué)習(xí)班，但必須承認我們對耳鳴的認識是不足的，如還沒有詳細的流行病學(xué)資料，就復(fù)習(xí)的文獻看多數(shù)文獻病例數(shù)不多，對耳鳴的機制認識有限，治療方法不少，有確切療效的不多。因此，在耳鳴診治的臨床思維方面必須開闊思路，在耳鳴機制研究中要了解聽覺信息處理的從下到上、從上到下的原則，高級的語言、認知、注意和執(zhí)行功能等更高級的功能將影響聽和處理聽覺輸入的能力。其它感覺形式也影響聽覺感受，在大腦非聽覺部位發(fā)現(xiàn)了聽覺-反應(yīng)區(qū)域,多感覺整合：聽覺-視覺、聽覺-軀體感覺等。在制定治療方案時需注意治標與治本的關(guān)系、全身和局部的關(guān)系，針對每個患者，區(qū)別對待,個體化治療。特別要注意心理治療，給患者以信心，切忌對患者說“沒有辦法”、“治不好”這一類的話，不要用停止的觀點、無所作為的觀點影響患者。耳鳴的心理治療非常重要，心要寧靜，不要因為耳鳴煩躁，影響情緒、生活和工作，諸事寧靜方能致遠。

中醫(yī)是我們特有的財富，我們要重視中醫(yī)，理解中醫(yī),希望中西醫(yī)師切實聯(lián)合,中西醫(yī)方法有機結(jié)合，能在耳鳴治療中有所突破。

(致謝：感謝中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志提供了萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費上網(wǎng)，因此能查閱更多的文獻。)

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