焦巖，水旭娟，余彩茶，池秀玲，張麗珍

（溫州市第三人民醫(yī)院 婦產超聲科，浙江 溫州 325000）

三維超聲在婦科超聲診斷中的優(yōu)越性已逐漸被國內學者認可[1]。它能提供子宮冠狀切面等有價值的信息，因此在子宮畸形的超聲診斷方面有突出的優(yōu)勢。有關子宮畸形三維超聲圖像特征的描述屢見報道[2]。本研究通過回顧性分析不同觀察者對單角子宮和殘角子宮的三維超聲診斷資料，以評價該方法的準確性和一致性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年7月至2010年7月在本科行常規(guī)二維超聲檢查懷疑為單角子宮和殘角子宮患者41例，均為已婚，年齡25～48歲，平均（35.6±11.2）歲，均經宮腔鏡和（或）手術證實。就診原因有原發(fā)不孕12例，反復自然流產5例，痛經9例，經期延長6例，下腹隱痛6例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。均囑患者在月經干凈后15～20 d進行檢查。

1.2 儀器和方法 使用Philips IU22三維超聲診斷儀，經陰容積探頭頻率為5～7.5 MHz。常規(guī)行二維超聲檢查，全面觀察子宮外形輪廓、宮腔形態(tài)和雙側卵巢，注意有無宮旁包塊，有宮旁包塊者注意觀察其回聲特點，與子宮的關系等，并做出二維超聲診斷結果。獲取滿意的二維圖像后囑患者屏住呼吸，啟動三維功能，調節(jié)容積取樣框，大小至能夠包括宮頸及宮腔的全長，將容積邊框靠近盡量與子宮內膜相平行，啟動自動掃描，調整X、Y、Z軸使清晰顯示子宮及內膜的三維圖像，待獲得滿意圖像后凍結存儲，并做出三維超聲診斷結果。3位超聲醫(yī)師分別對每個患者進行二維和三維超聲檢查并進行診斷，互不告知診斷結果，采取雙盲法，由第4名醫(yī)師記錄診斷結果。

1.3 診斷標準 單角子宮和殘角子宮診斷和分型依據1998年美國生殖醫(yī)學會對苗勒管發(fā)育異常的分型，單角子宮與殘角子宮被認為I I型苗勒管異常。I IA型：單角子宮一側為殘角子宮，又分為三種亞型，I IA-1a型：殘角子宮有宮腔無宮頸，與發(fā)育側單角子宮腔相通；I IA-lb型：殘角子宮有宮腔無宮頸，與發(fā)育側單角子宮腔不相通；I IA-1c型：殘角子宮為發(fā)育不良的實體始基子宮，無宮腔無宮頸，以纖維束與發(fā)育側單角子宮相連。I IB型：發(fā)育側為單角子宮，一側有輸卵管、卵巢與韌帶，另一側子宮完全未發(fā)育[3]。

1.4 數據處理 將超聲診斷結果與宮腔鏡和（或）手術結果進行對照，根據所得數據資料分別計算三位超聲醫(yī)師的準確性、特異性和Youden指數。將3位超聲醫(yī)師各自對每一病例的診斷結果匯總，計算k值以評價不同醫(yī)師之間診斷的一致性：k值＜0.4表示一致性差；0.4≤k值＜0.75表示一致性較高；0.75≤k值＜1表示一致性極高；k值＝1表示完全一致。

2 結果

2.1 不同醫(yī)師的診斷結果與宮腔鏡和（或）手術結果對照數據 見表1。三維超聲圖像可直觀地顯示宮腔內兩側角部至宮頸的整體形態(tài)及延續(xù)、伸展情況（見圖1）。此外，利用透明成像最大回聲模式可直接顯示宮腔內高回聲內膜整體形態(tài)，更有效地對子宮畸形進行診斷和鑒別診斷（見圖2-3）。

表1 4 1例患者的宮腔鏡和（或）手術結果與不同醫(yī)師的三維超聲診斷結果對照

圖1 正常子宮三維聲像圖，宮腔呈三角形

圖2 IIA-1b型，殘角子宮，宮腔呈柱狀，宮旁團塊且內見高回聲

圖3 IIB型，單角子宮，宮腔呈柱狀，宮旁無團塊

2.2 不同醫(yī)師應用二維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準確性及一致性 A的敏感性、特異性和Youden指數分別為68.8%、66.7%和0.36；B的敏感性、特異性和Youden指數分別為71.9%、66.7%和0.39；C的敏感性、特異性和Youden指數分別為65.6%、55.6%和0.21。A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。不同醫(yī)師應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準確性及一致性：A的敏感性、特異性和Youden指數分別為93.8%、77.8%和0.72；B的敏感性、特異性和Youden指數分別為90.6%、77.8%和0.68；C的敏感性、特異性和Youden指數分別為87.5%、88.9%和0.76。A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和 0.81（P<0.01）。

3 討論

三維超聲成像技術在一定程度上彌補了二維超聲成像的不足，其任意切面成像功能可提供診斷所必需的子宮體和子宮頸冠狀切面圖像，為子宮畸形的明確診斷提供了可能性[4]。通過對上述資料的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，三位醫(yī)師應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的敏感性、特異性和Youden指數均高于二維超聲，這說明應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準確性均高于二維超聲，與以往報道一致[5-6]。通過對三位超聲醫(yī)師診斷結果的進一步分析發(fā)現(xiàn)，應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮，任意兩個醫(yī)師診斷結果間的k值均較高，A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和0.81（P<0.01）；而應用二維超聲診斷單角子宮和殘角子宮，A與B之間、B與C之間和A與C之間的k值分別為0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。這說明應用三維超聲診斷殘角子宮在不同醫(yī)師之間的一致性好于二維超聲。

超聲對單角子宮和殘角子宮的診斷主要是依賴于特殊的子宮外形及對宮腔形態(tài)的觀察，三維超聲成像在常規(guī)二維超聲顯像的基礎上，還可以顯示二維無法看到子宮的冠狀面，經三維重建后能清晰、直觀地顯示宮腔內兩側角部至宮頸的整體形態(tài)及延續(xù)、伸展情況。另外利用透明成像最大回聲模式直接顯示宮腔內高回聲內膜整體形態(tài)，更有效地對子宮畸形進行診斷和鑒別診斷。正是基于以上的優(yōu)勢，使三維超聲在單角子宮和殘角子宮診斷方面有很高的準確性。另外，由于不同醫(yī)師的實際臨床工作經驗不同，那么他們對子宮的立體解剖結構及超聲圖像的理解和判斷都可能不同，所以在不能獲得較為全面且直觀的子宮解剖結構及其毗鄰關系圖像的情況下，不同醫(yī)師很有可能對同一病變的診斷結果不同。恰恰三維超聲成像能夠提供更為全面的子宮解剖形態(tài)及毗鄰關系的圖像，不同醫(yī)師均可對直觀的圖像進行觀察和準確的判斷，增強診斷信心，從而減少不同醫(yī)師由于經驗不同等因素造成的診斷結果不同。所以，應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮在不同醫(yī)師之間的一致性較高。

對誤診病例分析發(fā)現(xiàn)，三位超聲醫(yī)師均存在將I IA-1c型殘角子宮誤診為子宮漿膜下肌瘤，或者將子宮漿膜下肌瘤誤診為I IA-1c型殘角子宮的情況，這可能主要是因為I IA-1c型殘角子宮為實體殘角子宮，無宮腔，僅以纖維帶與單角子宮相連，在超聲圖像上表現(xiàn)為實質性的低回聲團，缺乏宮腔這一特征性的解剖結構，從而難以與漿膜下子宮肌瘤鑒別。

綜上所述，應用三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮不僅準確性高，而且在不同醫(yī)師間的一致性較高。三維超聲是一種安全、方便經濟的檢查方法，尤其在子宮畸形方面具有獨特的優(yōu)勢，適宜在臨床中推廣應用。

[1] 應偉雯,魯紅,宋伊麗.子宮的三維超聲成像[J].中華超聲影像學雜志,2001,10(4):233-234.

[2] 謝紅寧,朱云曉,李麗娟,等.三維超聲成像對特殊類型子宮畸形的診斷研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2006,22(3):221-223.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1430-1433．

[4] Salim R,Oelfer B,Backos M,et al. Reproducibility of threedi-mensional ultrasound diagnosis of congenital uterineanomalies[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):578-582.

[5] 林琪,焦陽,盧峻.三維超聲對單角子宮和殘角子宮的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2010,12(3):168-170.

[6] 應偉雯,金杭美.三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的價值[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(6):478-479.