李 倫 楊克虎 田金徽 孫甜甜 張 朋 移 康 田宏亮

證據(jù)圖(Evidence Mapping)最早源于美國耶魯大學(xué)系統(tǒng)評價補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)的研究，是將全面查找、科學(xué)分析、系統(tǒng)總結(jié)、高度概括、準(zhǔn)確展示補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)研究全貌的方法稱為Evidence Mapping[1]。2006年，澳大利亞開展了“青少年心理健康”的證據(jù)圖研究[2，3]。2007年，The Global Evidence Mapping Initiative在澳大利亞成立，并開展脊柱損傷和顱腦外傷的證據(jù)圖研究[4]；截至目前，該組織生產(chǎn)的證據(jù)圖已達(dá)53個。2008年10月，在德國弗萊堡舉辦的第16屆Cochrane年會上首次對證據(jù)圖的制作方法進(jìn)行了研討。2009年10月，第17屆Cochrane年會進(jìn)一步對證據(jù)圖的發(fā)展及存在的問題進(jìn)行了討論[4]。目前，證據(jù)圖已引起國內(nèi)外研究者的高度關(guān)注，僅澳大利亞研究青少年心理健康的證據(jù)圖分中心就有30多個[3]。

1 證據(jù)圖的作用

證據(jù)圖是一種證據(jù)總結(jié)方法[1,2,5]，是全面檢索所關(guān)注問題的相關(guān)研究，系統(tǒng)總結(jié)各類研究的基本特征及結(jié)果，準(zhǔn)確展示該領(lǐng)域取得的證據(jù)、進(jìn)展及存在的問題，為證據(jù)使用者提供該領(lǐng)域研究的全貌，以提高該領(lǐng)域研究的有效性及實(shí)用性，為決策管理者、臨床工作者、指南制定者、研究人員及患者服務(wù)。

2 證據(jù)圖的制作步驟

證據(jù)圖的制作分為4個步驟[2]：①確定研究主題；②證據(jù)檢索和納入；③數(shù)據(jù)提取和研究證據(jù)展示；④撰寫研究報(bào)告。

2.1 確定研究主題 一般來說，證據(jù)圖以某一種疾病或某一類具有重要臨床意義的問題作為研究對象，如：抑郁癥，青少年精神健康，顱腦外傷等。證據(jù)圖工作組在廣泛深入調(diào)研、咨詢專家和檢索的基礎(chǔ)上，遵循臨床重要性、新穎性和實(shí)用性的原則，從該研究主題確定若干個重要的、實(shí)用的問題進(jìn)行研究。

2.2 證據(jù)檢索和納入 證據(jù)圖是對相關(guān)問題的證據(jù)進(jìn)行全景式的展示，所以證據(jù)的全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確檢索和合理納入就顯得十分重要。除常用的中外文相關(guān)數(shù)據(jù)庫外，利用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎可獲取更多研究的相關(guān)信息[6]；關(guān)注會議文獻(xiàn)，手工檢索重要的相關(guān)期刊及通過參考文獻(xiàn)追蹤檢索獲取最新信息，聯(lián)系國內(nèi)外相關(guān)研究機(jī)構(gòu)及該領(lǐng)域的專家，獲取正在進(jìn)行的研究和未發(fā)表的文獻(xiàn)也是非常重要的。檢索策略既要考慮敏感度，又要兼顧特異度。研究表明，將檢索詞限制在醫(yī)學(xué)主題詞，在題目和摘要里進(jìn)行檢索，可避免漏檢重要文獻(xiàn)[7]。

針對所關(guān)注的研究問題，制定相應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，應(yīng)納入研究問題所涉及的各個方面的不同類型的研究，包括系統(tǒng)評價、RCT和觀察性研究等。

2.3 數(shù)據(jù)提取和證據(jù)展示 數(shù)據(jù)提取是提取納入研究的關(guān)鍵信息，將其圖表化，并定性或定量化，清楚顯示其基本特征、研究結(jié)果及其他信息的過程[6,8,9]。提取的信息主要包括作者、發(fā)表時間、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)、人群的基本特征、干預(yù)措施的詳細(xì)特征、結(jié)局指標(biāo)、重要的結(jié)果數(shù)據(jù)和具體方法學(xué)等。在數(shù)據(jù)提取的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)概括和總結(jié)該領(lǐng)域所有研究，以圖表的形式展示研究的現(xiàn)狀。

2.4 撰寫研究報(bào)告 研究報(bào)告是對證據(jù)圖的補(bǔ)充和解讀，一般包括研究背景、研究方法(納入標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略及結(jié)果)、研究特征(干預(yù)措施、研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)以及其他一般特征)、證據(jù)總結(jié)(研究結(jié)果、質(zhì)量、結(jié)論)及參考文獻(xiàn)[4]。

3 證據(jù)圖制作范例

以顱腦外傷患者精神問題干預(yù)措施為主題，簡介證據(jù)圖制作過程。

3.1 確定研究主題 流行病學(xué)研究顯示，顱腦外傷后18%～61%患者可出現(xiàn)抑郁癥狀，3%～27%患者有創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征。多數(shù)精神癥狀持續(xù)至創(chuàng)傷后1年，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低其生活質(zhì)量。顱腦外傷患者精神問題的治療措施較多，有必要對其研究現(xiàn)狀進(jìn)行全面總結(jié)。2009年，The Global Evidence Mapping Initiative開展了相關(guān)的證據(jù)圖研究[10]。

3.2 確定納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型包括RCT、整群RCT、非隨機(jī)分組的對照試驗(yàn)、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、歷史對照研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例系列、病例報(bào)告、間斷時間序列分析、篩查性干預(yù)研究及系統(tǒng)評價；排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實(shí)驗(yàn)，不涉及臨床應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究，應(yīng)用模擬患者或模擬程序的研究。②研究對象為顱腦外傷后出現(xiàn)抑郁癥狀、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征及其他精神癥狀的患者。③干預(yù)措施為藥物或非藥物治療措施。

3.3 證據(jù)檢索 于2009年10月檢索Medline、CINAHL、EMBASE、PsycINFO、PubMed、Web of Science、Cochrane圖書館、LILACS、Panteleimon、IndiaMed、KoreaMed等數(shù)據(jù)庫和WHO、英國臨床試驗(yàn)注冊平臺，同時手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；分別于2010年2和9月進(jìn)行更新檢索。共納入36項(xiàng)研究和7項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)。

3.4 數(shù)據(jù)提取和證據(jù)展示 按照不同類型的研究提取信息，并以表格形式進(jìn)行展示(圖1)。

3.5 撰寫研究報(bào)告 詳見http://www.evidencemap.org/sites/default/files/TBI_Mental%20Health_REHABILITATION_Sep%202010.pdf。

圖1 證據(jù)圖數(shù)據(jù)提取和證據(jù)展示

4 證據(jù)圖與系統(tǒng)評價

證據(jù)圖作為一種新的證據(jù)總結(jié)方法與呈現(xiàn)形式，制作過程與系統(tǒng)評價頗為相似。兩者都全面檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫及其他信息資源，制定嚴(yán)格的篩選納入標(biāo)準(zhǔn)。但證據(jù)圖又有自身的特點(diǎn)：①可以納入多種類型的研究，如系統(tǒng)評價、實(shí)驗(yàn)性研究(如RCT等)和觀察性研究(隊(duì)列研究等)；②通過優(yōu)先解決重要的臨床問題，突出當(dāng)前研究證據(jù)對不同人群的適用性，尋找重要研究的空白，彌補(bǔ)系統(tǒng)評價的不足[11]；③關(guān)注較宏觀的臨床問題，如診斷、治療、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，研究對象為某種疾病或某一類具有重要臨床意義問題的所有方面，涉及范圍廣，研究目的是尋找該疾病的診斷、治療、病因及預(yù)后等方面的所有證據(jù)，相比較而言，系統(tǒng)評價則關(guān)注一個具體的臨床問題，研究對象為具有某種患病特征的人群或某種臨床藥物的使用者，研究目的是評價某種技術(shù)、治療方法或藥物的臨床效果[9]；④證據(jù)圖通常不對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，系統(tǒng)評價則對納入研究進(jìn)行詳細(xì)的質(zhì)量評價；⑤證據(jù)圖與系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)分析方法不同，前者采用定性描述方法，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[9]，而后者對具有同質(zhì)性的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量合并分析。

5 證據(jù)圖的局限性

證據(jù)圖對某一領(lǐng)域的所有研究進(jìn)行綜述，展示已發(fā)表和正在進(jìn)行的研究，提供該領(lǐng)域的研究全貌，有助于決策管理者、臨床工作者、研究人員及研究機(jī)構(gòu)選擇和確定研究方向，為指南制定者、臨床工作者、患者展示當(dāng)前所有證據(jù)，促進(jìn)研究的多樣化[1，11]。雖然證據(jù)圖對某一領(lǐng)域研究現(xiàn)狀進(jìn)行全面綜合分析，涉及面廣，對于了解某一領(lǐng)域的進(jìn)展具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但其制作過程需要耗費(fèi)大量的時間、人力和財(cái)力。由于證據(jù)圖對納入研究不進(jìn)行質(zhì)量評價，僅展示納入研究的干預(yù)措施、類型、特征及結(jié)果，故其結(jié)果量化效應(yīng)較弱。目前制作的證據(jù)圖僅限于干預(yù)性研究，在病因?qū)W、診斷學(xué)和預(yù)后學(xué)研究上仍為空白，故其研究領(lǐng)域及方法學(xué)體系均有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。

隨著系統(tǒng)評價、系統(tǒng)評價再評價(overviews of reviews)、間接比較、網(wǎng)狀Meta分析方法學(xué)的不斷發(fā)展、完善和應(yīng)用，證據(jù)圖納入的研究將更加多元化。對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，定性描述結(jié)合定量分析，對展示的證據(jù)進(jìn)行分級和推薦等，是未來證據(jù)圖研究關(guān)注的重點(diǎn)?？梢灶A(yù)見，隨著證據(jù)圖方法學(xué)體系的不斷完善和研究領(lǐng)域的不斷拓展，其在醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐中將發(fā)揮不可估量的作用。

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