鄭鹢冰 徐 虹 周利軍 曹 琦 孫 利 沈 茜 郭 維 方曉燕 張 俊 劉海梅 陳 徑

腎活檢病理學檢查不僅能輔助腎臟疾病的診斷，還可指導治療方案的選擇及判斷預后,在腎臟疾病的診治過程中有著不可替代的作用。經(jīng)皮腎活檢術自1951年由Iversen和 Brun首次報道以來被廣泛應用于臨床[1]，20世紀80年代初自動腎活檢槍的發(fā)展更極大地提高了腎活檢的成功率和安全性[2]。即便如此，腎活檢仍存在并發(fā)癥的風險，如出血和動靜脈瘺等，因此掌握適當?shù)哪I活檢指征尤為重要。

不少國家和地區(qū)每5～10年對腎活檢病理學分型及臨床特征進行分析[3，4]，一方面可以了解腎臟疾病的病理學和流行病學變化情況，另一方面也能了解目前的腎活檢指征是否合理。中華醫(yī)學會兒科學分會1996年組織了全國范圍內(nèi)的兒童腎活檢病理學分析[5]，之后各地區(qū)也有較大樣本的腎活檢病理分析報道[6～9]，但均未側重對腎活檢指征進行討論。腎活檢指征在不同地區(qū)、不同時期均有所不同，如推薦對急性腎功能衰竭病因不明、原發(fā)性腎病綜合征(PNS)激素耐藥或頻復發(fā)、持續(xù)蛋白尿或血尿(腎小球性)原因不明、遺傳性腎臟病和繼發(fā)性腎小球病等需行腎活檢，其中對于血尿和PNS激素依賴及頻復發(fā)患兒的腎活檢指征較不統(tǒng)一。近年來，大宗的兒科腎活檢的研究文章見諸于報道，其中不乏對腎活檢指征的不同看法[10]。本研究試圖通過分析單中心的三級甲等兒童?？漆t(yī)院腎活檢病理學分型及臨床資料，反思兒科腎活檢指征。

1 方法

1.1 研究設計 復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)腎臟科從1979年建立了住院患兒腎活檢的隨訪數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中絕對標準化至少有2點：①腎活檢病例的完整登記隨訪制度(包括一般情況、臨床表現(xiàn)和病理學診斷)；②腎活檢的病理學診斷均由復旦大學上海醫(yī)學院病理學系出具報告。正是基于以上2點，可獲取31年連續(xù)的腎活檢登記隨訪病例，從腎活檢病理學分型及臨床資料并復習文獻提出兒童腎活檢的適宜指征。

1.2 病例納入標準 ①我院腎臟風濕科腎活檢的隨訪數(shù)據(jù)庫建庫至2009年12月腎活檢全部登記隨訪病例。

1.3 病例剔除標準 ①腎活檢光鏡下腎小球數(shù)<5個的病理學結果；②腎活檢病例登記隨訪的臨床資料不能滿足本研究截取指標的病例。

1.4 資料收集方法 由第一作者獨立從腎活檢病例登記隨訪數(shù)據(jù)庫中提取腎活檢病理學分型及臨床資料，如果數(shù)據(jù)庫中臨床資料不能滿足本研究截取指標要求的病例，至我院病案室提取病例補充相關數(shù)據(jù)。

1.5 截取指標 包括性別、腎活檢時年齡及日期、腎活檢病理學描述、病理學診斷(對于同1例患兒2次及以上腎活檢結果以病理學報告份數(shù)納入統(tǒng)計)和臨床表現(xiàn)的分類(以2000年兒童腎臟疾病臨床分類和診斷標準的要求為準[11])。主要臨床表現(xiàn)包括：單純性鏡下血尿、發(fā)作性肉眼血尿、血尿伴蛋白尿、大量蛋白尿、PNS激素耐藥、PNS激素依賴及頻復發(fā)、PNS其他表現(xiàn)、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭和繼發(fā)性腎臟病變。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿的患兒還截取尿微量蛋白結果。

1.6 腎小球疾病的臨床分類 中國分別在1981年[12]、2000年[11]及2009年[13]制定了關于兒童腎臟疾病的臨床分類及診斷標準，1981年[12]、2000年[11]的標準間差別不大，前者相對籠統(tǒng)，后者相對細化。我院腎臟風濕科參考使用2000年腎小球疾病的臨床分類標準，主要內(nèi)容如下：①PNS激素耐藥：強的松龍足量(2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1)治療8周尿蛋白仍陽性。②PNS激素依賴：對激素敏感，但減量或停藥1個月內(nèi)復發(fā)，重復2次以上者。③PNS頻復發(fā)：腎病病程中6個月內(nèi)復發(fā)≥2次或1年內(nèi)復發(fā)≥3次。④單純性鏡下血尿：離心尿高倍鏡下紅細胞>3個·HP-1，無其他臨床癥狀及實驗室檢查改變。⑤大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)或24 h尿蛋白定量≥50 mg·kg-1。⑥急性腎功能衰竭：短期內(nèi)腎功能急劇惡化，SCr≥176 μmol·L-1或每日SCr增加≥44 μmol·L-1，腎小球濾過率≤30 mL·min-1·1.73 m-2，出現(xiàn)少尿或無尿，有酸中毒和水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。⑦慢性腎功能衰竭：SCr≥353.6 μmol·L-1，腎小球濾過率在10～30 mL·min-1·1.73 m-1，并出現(xiàn)臨床癥狀。

1.7 腎活檢指征 腎活檢指征在不同時期有所不同，我院基本腎活檢指征如下：①PNS激素耐藥；②PNS激素依賴及頻復發(fā)；③PNS初發(fā)時伴有血尿、腎功能不全和高血壓者；④PNS患兒年齡≤1歲或≥10歲；⑤持續(xù)腎小球性血尿、蛋白尿原因不明；⑥狼瘡性腎炎；⑦紫癜性腎炎需要腎組織病理學檢查結果輔助治療方案的選擇；⑧急、慢性腎功能衰竭原因不明。

1.8 腎活檢方法 1979年始采用國產(chǎn)Manghini針，在靜脈尿路造影(IVPX)定位下行經(jīng)皮抽吸式腎穿刺；1986年起在B超定位下穿刺；1999年底開始采用B超引導下穿刺槍自動腎活檢術，一次性活檢針由美國Bard Peripheral Vascular公司生產(chǎn)，型號為MN1616。

1.9 腎活檢病理學診斷的質(zhì)量控制 復旦大學上海醫(yī)學院病理學系參考WHO 1982年[14]和1995年[15]修訂的腎小球疾病組織病理學分類方案進行病理學分型，由于腎小球輕微病變(GML)這一病理類型未在上述2個方案中列出，因此該分型參考中國2001年制定的腎活檢病理學診斷標準指導意見[16]。本研究送達的腎組織標本進行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.10 分組考慮 鑒于本研究系回顧性研究，時間跨度達31年，期間腎小球疾病的臨床分類和腎活檢方法均有不同，特別是中國分別在1981年[12]、2000年[11]及2009年[13]制定了關于兒童腎臟疾病的臨床分類、診斷標準和腎活檢的方法在時間序列上有10年一個周期的趨向，故本研究將符合納入標準的病例按腎活檢日期以10年為一個間期分3個階段進行分析比較，第1階段(P1)：1979至1989年，第2階段(P2)：1990至1999年，第3階段(P3)：2000至2009年。

1.11 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以百分比表示， 構成比分析采用χ2檢驗(Bonferroni校正)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用Stata 7.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 1979至2009年共1 633例患兒行腎活檢，獲得腎活檢標本1 658例，因首次腎活檢失敗重復腎活檢3例，因需要了解疾病病程重復腎活檢20例，符合納入標準1 419例進入分析(圖1)，其中男850例，女569例，男女比例為1.5∶1，腎活檢時的平均年齡為(8.1±3.5)歲(6個月至18歲)，其中0～4歲占19.6%，～9歲占43.2%，～14歲占35.8%，～18歲占1.4%。P1 106例，腎活檢平均年齡為(8.1±3.2)歲；P2 283例，腎活檢平均年齡為(8.4±2.9)歲；P3 1 030例，腎活檢平均年齡為(9.0±3.7)歲。

2.2 腎活檢病理學類型構成及變化 腎活檢病理學類型構成如表1所示，原發(fā)性腎臟疾病占63.9%，繼發(fā)性腎臟疾病占23.2%，遺傳及先天性腎臟疾病占12.1%，血管源性腎病(包括結節(jié)性血管炎及溶血尿毒綜合征)和腎小管-間質(zhì)疾病分別占0.3%和0.5%。

圖1 病例篩選流程圖

Fig 1 Flow chart of selection process

表1 1979至2009年腎臟疾病構成 [n(%)]

Tab 1 Composition of renal diseases from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalPrimaryglomerulonephritis77(72.6)202(71.4)628(61.0)907(63.9)Secondaryglomerulonephritis28(26.4)61(21.6)240(23.3)329(23.2)Hereditaryglomerulonephritis1(0.9)17(6.0)154(15.0)172(12.1)Vascularnephropathy01(0.4)3(0.3)4(0.3)Renaltubulointerstitialdisease02(0.7)5(0.5)7(0.5)Total10628310301419

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009

表2所示，在原發(fā)性腎臟疾病中IgA腎病所占比例最高，為26.6%(占所有病理類型的17.0%，241/1 419例)，分型多為彌漫系膜增生型，且其構成比在3個階段逐漸增加(P1vsP2，χ2=5.46，P=0.019；P2vsP3，χ2=10.67，P=0.001)；其次為微小病變(MCD)和GML，分別占23.0%和18.1%，MCD僅在P3顯著增加(P2vsP3；χ2=15.50，P=0.000)，GML雖呈上升趨勢，但各階段比較差異無統(tǒng)計學意義；系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)占11.5%，且在3個階段逐漸減少(P1vsP2；χ2=10.89，P=0.001；P2vsP3；χ2=38.96，P=0.000)；局灶性腎小球腎炎(FGN)和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS)分別占6.1%和3.0%，其構成比僅在P2有所增高，但差異均無統(tǒng)計學意義。

表3所示，繼發(fā)性腎臟疾病中以紫癜性腎炎(HSN)最多見，占47.1%，分型多為局灶節(jié)段增生型；狼瘡性腎炎(LN)占28.6%，分型多為彌漫增生型，兩者的構成比在3個階段均逐漸增加，尤以HSN增加顯著(P1vsP2，χ2=9.82，P=0.002；P2vsP3，χ2=8.58，P=0.003)；HBV相關性腎炎(HBV-GN)占24.3%，所占比例逐漸減少(P1vsP2，χ2=10.30，P=0.001；P2vsP3，χ2=36.24，P=0.000)。

表2 1979至2009年原發(fā)性腎臟疾病病理學類型構成 [n(%)]

Tab 2 Histopathology of primary glomerulonephritis from 1979 to 2009 [n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalIgAnephropathy6(7.8)39(19.3)1)196(31.2)2)241(26.6)Minorlesiontype04(2.0)50(8.0)54(6.0)Focalsegmentalproliferativetype2(2.6)16(7.9)70(11.1)88(9.7)Diffusemesangio-proliferativetype4(5.2)19(9.4)75(11.9)98(10.8)Sclerosingtype0000Unabletocategorize001(0.2)1(0.1)Minimalchangedis-ease18(23.4)26(12.9)165(26.3)2)209(23.0)WithIgMdeposits3(3.9)9(4.5)108(17.2)120(13.2)Glomerularminorle-sion5(6.5)34(16.8)125(19.9)164(18.1)Focalsegmentalglomerulosclerosis3(3.9)12(5.9)12(1.9)27(3.0)Focalglomerulonephritis3(3.9)22(10.9)30(4.8)55(6.1)Acuteproliferativeglomerulonephritis2(2.6)6(3.0)30(4.8)38(4.2)Crescenticglomerulonephritis02(1.0)3(0.5)5(0.6)Mesangialproliferative30(39.0)40(19.8)1)34(5.4)2)104(11.5)IgMnephropathy03(1.5)11(1.8)14(1.5)Membranoproliferativeglomerulonephritis4(5.2)8(4.0)2(0.3)14(1.5)Membranousglomerulonephritis4(5.2)8(4.0)13(2.1)25(2.8)Sclerosingglomerulonephritis2(2.6)2(1.0)7(1.1)11(1.2)Total77202628907

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.001, compared with period Ⅰ; 2)P<0.001, compared with period Ⅱ

遺傳及先天性腎臟疾病在近10年增加明顯(表4)，主要為薄基膜腎病(TBMN)和Alport綜合征，分別占80.8%和17.4%，其中TBMN例數(shù)在2000至2004年增加顯著，近5年有所減少，而Alport綜合征的增加主要集中在2006至2009年(圖2)。其余包括先天性腎病綜合征、黏液脂質(zhì)沉積病等共占1.8%。

2.3 腎活檢病例臨床表現(xiàn)與病理學類型的關系 如表5所示，腎活檢病例的臨床表現(xiàn)中血尿占38.8%，且在P2增加明顯(P1vsP2,χ2=19.18，P=0.000)，單純性鏡下血尿最多，占14.5%， 其構成比在3個階段逐漸增加，在2000至2004年所占比例較高，2005年后有所下降(圖3)，血尿

表3 1979至2009年繼發(fā)性腎臟疾病病理學類型構成[n(%)]

Tab 3 Histopathology of secondary glomerulonephritis from 1979 to 2009 [n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalHenoch-Schonleinnephritis1(3.6)21(34.4)1)133(55.4)2)155(47.1)Minorlesion02(3.3)15(6.3)17(5.2)Focalsegmentalproliferativetype1(3.6)7(11.5)64(26.7)72(21.9)Diffusemesangio-proliferativetype012(19.7)51(21.3)63(19.1)Sclerosingtype001(0.4)1(0.3)Unabletocategorize002(0.8)2(0.6)Lupusnephritis4(14.3)12(19.7)78(32.5)94(28.6)MinimalLN(WHOtypeⅠ)008(3.3)8(2.4)Mesangialprolifera-tive(WHOtypeⅡ)1(3.6)3(4.9)19(7.9)23(7.0)FocalsegmentalLN(WHOtypeIII)02(3.3)5(2.1)7(2.1)DiffuseproliferativeLN(WHOtypeIV)2(7.1)3(4.9)38(15.8)43(13.1)MembranousLN(WHOtypeV)008(3.3)8(2.4)SclerosingLN(WHOtypeVI)0000Unabletocategorize1(3.6)4(6.6)05(1.5)HBVassociatedglomerulonephritis23(82.1)28(45.9)3)29(12.1)4)80(24.3)Total2861240329

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.01, compared with period Ⅰ; 2)P<0.01, compared with period Ⅱ; 3)P<0.001, compared with period Ⅰ; 4)P<0.001, compared with period Ⅱ

表4 1979至2009年遺傳及先天性腎臟疾病病理學類型構成 [n(%)]

Tab 4 Histopathology of hereditary glomerulonephritis from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalThinbasementmembranenephropa-thy013(76.5)126(81.8)139(80.8)Alportsyndrome1(100)2(11.8)27(17.5)30(17.4)Congenitalnephriticsyndrome02(11.8)02(1.2)Mucolipidosis001(0.6)1(0.6)Total117154172

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009

圖2 1979至2009年薄基底膜腎病和Alport綜合征變化趨勢

Fig 2 Numbers of TBMN and Alport syndrome cases from 1979 to 2009

表5 1979至2009年腎活檢病例臨床表現(xiàn)[n(%)]

Tab 5 Clinical presentation of renal biopsy patients from 1979 to 2009[n(%)]

HistopathologyPeriodⅠPeriodⅡPeriodⅢTotalHaematuria18(17.0)115(40.6)1)418(40.6)551(38.8)Isolatedmicroscopic3(2.8)36(12.7)2)167(16.2)206(14.5)Withproteinuriaorothers11(10.4)42(14.8)144(14.0)197(13.9)Recurrentgross4(3.8)37(13.1)2)107(10.4)148(10.4)Primarynephroticsyndrome56(52.8)93(32.9)1)290(28.2)439(30.9)Secondarytosystemicdiseases29(27.4)62(21.9)247(24.0)338(23.8)Proteinuria2(1.9)8(2.8)48(4.7)58(4.1)Acute/chronicrenalfailure1(0.9)5(1.8)27(2.6)33(2.3)Total10628310301419

Notes Period Ⅰ:1979-1989; Period Ⅱ:1990-1999; Period Ⅲ:2000-2009. 1)P<0.001, compared with period Ⅰ; 2)P<0.01,compared with period Ⅰ

伴蛋白尿及其他包括腎功能異常、高血壓等占13.9%，其構成比在近3年有所增加(圖3)。PNS占30.9%，所占比例自1990年始明顯下降(P1vsP2,χ2=13.01，P=0.000)；其中單純性腎病占全部病例的22.5%(319例)，腎炎性腎病占8.5%(120例)，單純型腎病中激素依賴及頻復發(fā)占11.1%(157例)，激素耐藥占6.1%(86例)。其余還包括繼發(fā)性腎臟病變、單純性蛋白尿和急、慢性腎功能衰竭分別占23.8%、4.1%和2.3%。

PNS腎活檢病理學類型與臨床表現(xiàn)的關系如表6所示，PNS的病理學類型以MCD、GML和MsPGN較常見，其中初發(fā)表現(xiàn)為單純性腎病且對激素敏感的患兒，MCD占51.3%～61.8%，GML占17.2%～18.4%，F(xiàn)SGS僅占1.3%～3.9%。對于初發(fā)表現(xiàn)為腎炎型腎病且對激素敏感的患兒，MCD和GML合計達38.1%～44.5%，但MsPGN、IgA腎病等較重病理學類型明顯增多，尤其在激素依賴及頻復發(fā)患兒中，MsPGN達28.6%。

血尿患兒的腎活檢病理學類型以IgA腎病、TBMN和GML多見，其中肉眼血尿、血尿伴蛋白尿患兒病理學類型以IgA腎病多見，分別占51.4%和42.6%，而單純性鏡下血尿以TBMN和GML多見，分別占52.9%和23.3%(表7)。進一步分析單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白系列與腎活檢病理學類型的關系(表8)，在206例單純性鏡下血尿患兒中，有171例有尿微量蛋白結果，發(fā)現(xiàn)IgA腎病中尿微量蛋白的陽性率顯著高于TBMN(χ2=9.65，P=0.002)和GML(χ2=8.13，P=0.004)。

圖3 1979至2009年腎活檢病例臨床表現(xiàn)構成比變化趨勢

Notes NS: nephrotic syndrome; 1)steroid resistant; 2)steriod dependent and frequently relaps; 3) others including age less than 1 year or more than 10 years, steroid-responsive non-frequently relaps, and loss to follow-up

表7 血尿患兒腎活檢病理學類型[n(%)]

Notes 1) with proteinuria and others including renal impairment and hypertension

表8 單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白與腎活檢病理學類型的關系

Tab 8 The relationship between histopathology of isolated microscopic haematuria and urine microprotein test

HistopathologyUrinemicroproteinabnormal(n)Positiverate/%IgAnephropathy(n=16)1168.8Glomerularminorlesion(n=37)1027.01)FocalGN(n=10)550.0AcuteproliferativeGN(n=2)2100Mesangialproliferative(n=1)00IgMnephropathy(n=1)1100MembranousGN(n=1)00Thinbasementmembranenephropathy(n=71)2929.02)Alportsyndrome(n=3)133.3Total(n=171)5934.5

Notes 1)vsgA nephropathy,χ2=8.13,P=0.04; 2)vsgA nephropathy,χ2=9.65,P=0.002

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來源于中國一家三級甲等兒童醫(yī)院31年連續(xù)不中斷的腎活檢數(shù)據(jù)庫資料，在病理學診斷上一直由復旦大學上海醫(yī)學院病理學系出具報告，由于該病理學系在國內(nèi)外病理學研究領域有較高的學術水平，因此在本研究31年的跨度內(nèi)保證了病理學報告質(zhì)量的可靠性。本研究雖為回顧性研究，但病理學結果的準確性和數(shù)據(jù)庫資料的完整性，最大可能的避免了病例選擇偏倚和結果測量偏倚。

本研究顯示腎活檢病例仍以原發(fā)性腎臟疾病最多見，其中IgA腎病所占比例最高，為26.6%(占所有病理類型的17.0%)，高于中國大部分研究報道[5～9,17～19,21]；與國外相關研究[22～26]比較顯示，與意大利和捷克報道的結果較為相近(表9)。本研究31年間IgA腎病所占比例不斷增高，P1腎活檢病例中IgA腎病總共6例(占7.8%)，而在P3已增至196例(占31.2%)。劉紅等[27]在成人IgA腎病的研究中也發(fā)現(xiàn)類似的趨勢，并認為檢出率的增加與電鏡的廣泛使用相關，而這一增加趨勢是否與IgA腎病發(fā)病率的上升有關還有待多中心研究進一步證實。

表9 國外和國內(nèi)各地區(qū)原發(fā)性腎臟疾病病理學類型分析(%)

Notes:CPS:Chinese Pediatric Society; 1) composition of minimal change diseases and glomerular minor lesion; 2) composition in all renal biopsies

MCD和GML在原發(fā)性腎臟疾病中所占比例也較高，MCD在不同國家所報道的比例為8.8%～43.8%，中國不同地區(qū)報道的比例在3.7%～23.8%(表9)。本研究MCD在原發(fā)性腎臟疾病中占23.0%(占所有病理學類型的14.7%)，與國外相比處于中間水平，但高于中國大部分研究報道。GML病理學類型由于在WHO相關病理學分型參考中未列出，因此國外并無GML報道。但在中國GML有較高檢出率，張偉等[19]報道的217例兒童原發(fā)性腎臟疾病中GML占12.0%；劉磊等[21]報道在172例兒童原發(fā)性腎臟疾病中GML高達19.2%。本研究GML在原發(fā)性腎臟疾病中占18.1%，且31年間其構成比有逐漸增加趨勢。MCD和GML病理改變較輕，其高檢出率可能與腎活檢指征過寬相關，而腎活檢時間不及時，腎小球已處于吸收恢復期，典型病理改變已消失也是重要因素。

本研究MsPGN在原發(fā)性腎臟疾病中占11.5%，且其比例自20世紀90年代初呈顯著下降趨勢，與中國近期部分研究報道MsPGN是最多見的病理類型不一致，其原因一方面由于診斷技術的提高，相當一部分MsPGN被歸為其他病理類型，另一方面也與目前大部分感染性疾病都能被及時有效控制，感染后腎炎的顯著減少有關。而關于FSGS，本研究發(fā)現(xiàn)其在原發(fā)性腎臟疾病中所占比例為3.0%，遠低于其他國家的報道，而中國香港[18]及其他國家[28，29]報道FSGS有上升趨勢的結果在本研究未得出相同的結論，除考慮與地域、種族差異相關外，另一方面也與本研究重復腎活檢病例較少有關。有報道認為MCD-MsPGN-FSGS是一個疾病的不同階段，隨著病程進展MCD會向MsPGN和FSGS轉化[30]，因此FSGS在早期腎活檢中不易被檢出。

本研究腎活檢病例中繼發(fā)性腎臟疾病占23.2%，其中以HSN和LN最多見，分別占47.1%和28.6%(占所有病理類型的10.9%和6.6%)，與大部分研究報道一致[6～9]，HSN主要以局灶節(jié)段增生型多見，LN以彌漫增生型多見，且兩者的構成比在31年間都有增加趨勢，這主要與我院腎臟風濕科收治疑難病例的增多及近10年來電鏡的廣泛使用相關。HBV-GN在20世紀80和90年代為繼發(fā)性腎臟疾病的主要病理學類型，隨著乙肝疫苗的普及近年來HBV-GN發(fā)病已明顯減少。

本研究進一步分析了腎活檢病例的病理學類型與臨床表現(xiàn)的關系，并對目前腎活檢指征進行反思。腎活檢病例中臨床表現(xiàn)以血尿最多見，其中尤以單純性鏡下血尿多見，對于單純性鏡下血尿是否要行腎活檢仍有爭議。Coppo等[24]報道腎活檢病例中單純性鏡下血尿比例高達19.2%，且大部分為IgA腎病，病變較重，因此認為對于單純性鏡下血尿腎活檢仍有較大意義。而中國香港[18]報道的腎活檢病例中單純性鏡下血尿比例僅7%，大部分為TBMN，病變較輕，而在血尿伴蛋白尿患兒中IgA腎病比例遠高于TBMN，因此認為對于單純性鏡下血尿重在隨訪，在有家族史或出現(xiàn)蛋白尿的情況下才需進行腎活檢。匈牙利[31]1項研究對341例單純性血尿患兒隨訪2.5～15年，13.8%的患兒出現(xiàn)蛋白尿，對其行腎活檢發(fā)現(xiàn)36.2%為MsPGN，29.8%為Alport綜合征，病變都較重，認為血尿伴蛋白尿與否對判斷血尿預后有較大意義，可作為血尿患兒行腎活檢的一個指示。

本研究發(fā)現(xiàn)單純性鏡下血尿患兒的病理學類型52.9%為TBMN，10.2%為IgA腎病，而血尿伴蛋白尿患兒中43.8%為IgA腎病，6.6%為TBMN，進一步分析單純性鏡下血尿患兒尿微量蛋白與病理學類型的關系，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患兒尿微量蛋白陽性率要遠高于TBMN和GML，與我院既往研究報道一致[32]。認為對于單純性鏡下血尿患兒臨床上應以隨訪為主，特別是對尿蛋白的隨訪，如出現(xiàn)尿蛋白或尿微量蛋白異常，特別是尿微量白蛋白和IgG異常，提示腎小球受損可建議行腎活檢。同時，本研究也提示我院以往對于單純性鏡下血尿的腎活檢指征較寬，腎活檢病例中TBMN和單純性鏡下血尿比例較高，特別是在2000至2004年，自2005年后對于單純性鏡下血尿的腎活檢指征加以嚴格控制后，腎活檢TBMN和單純性鏡下血尿患兒有所減少。

PNS是腎活檢病例中常見的臨床表現(xiàn)，其中激素耐藥患兒中MsPGN、FGN及FSGS等病變嚴重的病理學類型多見，且預后和治療方法的選擇與病理學類型相關[33]，需要早期行腎活檢。而對于激素依賴及頻復發(fā)患兒是否需要行腎活檢有不同的觀點。中國有研究[34]將激素依賴及頻復發(fā)與激素耐藥歸為難治性腎病，且發(fā)現(xiàn)在激素依賴及頻復發(fā)中病理學類型以輕至中度MsPGN為主，并有小部分為FSGS，因此認為激素依賴及頻復發(fā)需早期進行腎活檢以根據(jù)病理學類型選擇不同的治療方案。但目前多數(shù)研究[18，35，36]報道激素依賴及頻復發(fā)的病理學類型仍以MCD為主，且認為其遠期預后與對激素的反應性相關，而與病理學類型無關，因此腎活檢對于激素依賴及頻復發(fā)患兒不是必需的，僅在使用某些對腎間質(zhì)有損害的免疫抑制劑前進行。本研究顯示，在初發(fā)表現(xiàn)為單純性腎病的激素依賴及頻復發(fā)患兒中MCD和GML多見，而FSGS和FGN較少見，提示對這部分患兒的腎活檢指征可能過寬，臨床上應觀察激素不良反應，如出現(xiàn)嚴重不良反應，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前才考慮行腎活檢。而對于初發(fā)的腎炎性腎病且對激素敏感的患兒，雖然MCD和GML仍不少見，但FSGS和FGN等較重的病理類型明顯增多，特別是在激素依賴及頻復發(fā)患兒中，因此認為對于初發(fā)表現(xiàn)為腎炎性腎病的患者，即使對激素敏感仍需盡早行腎活檢。

本研究對腎活檢指征，特別是對血尿和PNS的腎活檢指征進行了歸納和細化：①PNS初發(fā)時伴有血尿、腎功能不全和高血壓者；②PNS初發(fā)時為單純性腎病并出現(xiàn)激素依賴或頻復發(fā)，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前考慮行腎活檢；③PNS激素耐藥；④PNS患兒年齡≤1歲或≥10歲；⑤肉眼血尿(腎小球性)；⑥單純性血尿持續(xù)≥3個月，且出現(xiàn)尿蛋白或尿微量蛋白異常、腎功能異常和高血壓者；⑦大量蛋白尿；⑧LN；⑨HSN需要腎組織病理學檢查結果輔助治療方案的選擇；⑩急、慢性腎功能衰竭原因不明者。

由于本次研究僅對血尿和PNS進行了詳細的討論和分析，對于其他臨床表現(xiàn)與腎活檢病理學之間的關系未進行深入分析，因此目前的腎活檢指征仍未十分細化，部分內(nèi)容還需要進一步分析和長時間的隨訪研究來證實和補充，希望能每5～10年對腎活檢病理學類型進行回顧評價，使腎活檢指征逐步細化和合理化。

本研究31年腎活檢病例是單中心研究，病例來源有限，但對了解上海及周邊地區(qū)兒童腎臟疾病的病理學類型構成及臨床特點有一定參考作用，也為我院改善腎活檢指征提供了理論依據(jù)。

本研究的不足之處和局限性：對于一個單中心31年腎活檢資料而言，在細化了病理學類型后，仍存在著部分病理學類型例數(shù)較少，在統(tǒng)計學上缺乏說服力；某些病理學類型存在明顯的種族性，單中心的資料可能存在一定的局限性。

4 結論

腎活檢的構成比中仍以原發(fā)性腎臟疾病多見，且主要病理學類型為IgA腎病和MCD，臨床表現(xiàn)以血尿和PNS為主。對于單純性鏡下血尿患兒腎活檢的意義有限，臨床上可密切隨訪尿蛋白和尿微量蛋白，如有異常可考慮行腎活檢。而對于激素依賴及頻復發(fā)患兒，特別是初治表現(xiàn)為單純性腎病的患兒，臨床上應關注激素的不良反應，如出現(xiàn)嚴重不良反應，需加用免疫抑制劑特別是環(huán)孢素A和他克莫司前應考慮行腎活檢。

致謝 感謝31年來復旦大學上海醫(yī)學院病理學系、復旦大學附屬兒科醫(yī)院腎臟風濕科和B超室的全體醫(yī)務工作者。

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