李志輝 銀 燕 段翠蓉 尋 勱 張 翼 吳天慧 丁云峰 張麗瓊

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是兒童泌尿系統(tǒng)的常見病，歐洲人群的年發(fā)生率為2～7/100 000，亞洲人發(fā)生率約為歐美洲人的6倍[1,2]。目前關于兒童PNS的發(fā)病年齡、性別構成比、對糖皮質(zhì)激素治療的反應以及腎臟病理類型等相關資料建立在30年前的認識基礎上，信息比較陳舊[3～5]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)近年兒童PNS的上述基本信息可能發(fā)生變化，如非微小病變病理類型比例較文獻報道高，小年齡患兒構成比較高，目前國內(nèi)外較少有學者探討這一問題。本研究選取2005至2009年在湖南省兒童醫(yī)院(我院)腎內(nèi)科住院治療的PNS患兒的病理學檢查、治療及隨訪資料進行分析。

1 方法

1.1 兒童PNS診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組2000年珠海會議關于PNS的診斷標準[6]診斷。

1.2 納入標準 同時滿足以下條件者被納入：①在我院腎內(nèi)科住院治療的患兒；②符合PNS的診斷標準；③進行腎臟病理學檢查；④年齡<18歲；⑤隨訪時間≥6個月。

1.3 排除標準 具有以下任一項者予以排除：①先天性腎病綜合征；②遺傳性腎臟疾病。

1.4 腎穿刺指征 對于PNS診斷明確、無腎穿刺禁忌證[7]、患兒家屬同意行腎穿刺并簽署同意書的住院患兒行腎穿刺檢查。

1.5 分組 因PNS的高發(fā)年齡為2～5歲，>10歲PNS的臨床類型多以腎炎型腎病綜合征為主，病理改變以非微小病變型為多見，國外將>10歲的PNS劃分為非典型腎病綜合征?；谏鲜鲈?，本研究將PNS患兒分成4組：<2歲組，～5歲組，～10歲組，>10歲組。

1.6 腎臟病理閱片及分型依據(jù) 腎臟病理切片由我院從事腎臟病理的專業(yè)人員閱片、診斷。腎臟病理分型依據(jù)參考文獻[8]。

1.7 數(shù)據(jù)收集項目 鑒于我院PNS診療常規(guī)，對診斷為PNS的患兒每月進行1次門診隨訪，至少至發(fā)病后6個月，隨訪時檢測患兒尿常規(guī)、血壓和血常規(guī)；觀察糖皮質(zhì)激素用量。本文采集患兒發(fā)病年齡、性別、腎臟病理類型、對糖皮質(zhì)激素治療的反應及轉(zhuǎn)歸資料的信息。對糖皮質(zhì)激素治療的反應及轉(zhuǎn)歸均依據(jù)參考文獻[6]的定義。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，多組間計量資料采用秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2005年1月至2009年12月符合納入標準①和②項的PNS患兒812例，其中45例患兒隨訪時間<6個月，228例患兒未進行腎臟病理學檢查予以剔除。539例患兒進入分析，其中男性402例，女性137例，男女比例為2.9∶1，起病年齡4個月至16歲。隨訪時間6～60個月。各年齡組的性別構成比見表1。不同年齡組的性別構成比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 不同年齡組PNS患兒的性別構成比

Tab 1 Gender proportion of children with PNS among different age groups

GroupsnMale(n)Female(n)Proportion(male/female)<2years159110492．2-5years269199702．8-10years8466183．7>10years271982．4

2.2 腎臟病理類型 539例患兒腎臟病理學檢查顯示，微小病變(MCD)274例(50.8%)(圖1A)，局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)79例(14.6%)(圖1B)，系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)173例(32.1%)(圖1C)，膜增生性腎小球腎炎(MsCGN)6例(1.1%)(圖1D)，膜性腎病(MN)4例(0.74%)(圖1E)，增生硬化性腎小球腎炎2例(0.37%)(圖1F)，脂蛋白腎病1例(0.18%)。

不同年齡組PNS患兒腎臟病理類型構成比見表2。4個年齡組間MCD、MsPGN構成比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而FSGS在4組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 不同年齡組腎穿刺病理類型的構成比[n(%)]

Notes MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis.There was significantly difference in the proportion of MCD and MsPGN among 4 groups(P<0.01).There was no significantly difference in the proportion of FSGS among 4 groups(P>0.05)

圖1 PNS患兒腎穿刺不同病理類型

Fig 1 Different pathological patterns of children with PNS

Notes A: minimal change disease.Unremarkable light microscopic appearance in glomerular (PAS stain, magnification×400); B: focal segmental glomerulosclerosis.Showing perihilar sclerosis with adhesion to Bowman's capsule (periodic acid-Schiff stain, magnification×400); C: mesangial proliferative glomerulonephritis.Showing increased mesangial hypercellularity and increased mesangial matrix (periodic acid-Schiff stain, magnification×400); D: mesangial capillary glomerulonephritis.Showing diffuse global capillary wall thickening (periodic acid-silver methenamine stain, magnification×400); E: membranous nephropathy.The capillary walls were diffusely thickened, and there was no increase in mesangial cells or matrix.Spike pattern along glomerular basement membrane as it grew around deposits (periodic acid-silver methenamine stain, magnification×400); F: proliferative sclerosis glomerulonephritis.Showing glomerular sclerosis was more than 50%, the others showed segment proliferative or sclerosis disorder (periodic acid-Schif stain, magnification×200)

2.3 對糖皮質(zhì)激素的反應與病理類型的構成比 539例行腎臟病理學檢查的PNS患兒中，對糖皮質(zhì)激素敏感309例(57.3%)，其中MCD 193例(61.8%)，MsPGN 81例(26.2%)，F(xiàn)SGS 35例(11.3%)；對糖皮質(zhì)激素依賴69例(12.8%)，其中MCD 48例(69.6%)，MsPGN 14例(20.3%)，F(xiàn)SGS 7例(10.1%)；對糖皮質(zhì)激素耐藥161例(29.9%)，其中MCD 33例(20.5%)，MsPGN 78例(48.4%)，F(xiàn)SGS 37例(23.0%)，MsCGN 6例(3.7%)，增生硬化性腎小球腎炎2例(1.2%)，MN 4例(2.5%)，脂蛋白腎病1例(0.6%)(表3)。

表3 不同年齡組對糖皮質(zhì)激素的反應與病理類型的構成比[n(%)]

Notes y: year; MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; MN: membranous nephropathy; PSG: proliferative sclerosis glomerulonephritis; LG: lipoprotein glomerulopathy

2.4 轉(zhuǎn)歸情況 239/539例完全緩解；75/539例部分緩解，其中1例Scr水平高于正常范圍；61/539例無效，其中8例Scr水平高于正常范圍；158/539例癥狀控制，尿蛋白(-)，仍在服用潑尼松。6例患兒死亡，3例小年齡(7月齡、9月齡、1歲11個月)患兒因激素耐藥，病情不能緩解，合并嚴重感染，分別于起病后的6個月、8個月、1年死亡，病理診斷1例為MCD，2例為FSGS。3例年長兒童(4歲1個月、6歲、8歲3個月)病理診斷2例為增生硬化性腎小球腎炎，1例為膜增生性腎小球腎炎分別在隨訪3年2個月、4年2個月及4年8個月后，因進展至終末期腎病放棄治療死亡。

3 討論

本研究為近年來關于兒童PNS較大樣本的單中心臨床觀察研究，結(jié)果顯示目前兒童PNS的發(fā)病高峰年齡、性別構成比、病理類型以及對糖皮質(zhì)激素的反應與以往文獻報道的資料有一定差異。

既往報道2～5歲為兒童PNS的發(fā)病高峰年齡。本組資料顯示盡管兒童PNS的發(fā)病年齡仍以2～5歲為最高(49.9%)，但是<2歲組PNS患兒的構成比也較高(29.5%)，>10歲患兒發(fā)病率較低(5.0%)。提示兒童PNS的發(fā)病年齡可能有小年齡化趨勢。

既往的資料報道兒童PNS以男性居多，男女比例為3.8∶1[1，9]。本組資料顯示男女比例為2.9∶1，顯然本組資料與文獻報道有差異。進一步分析不同年齡組的性別構成比顯示， ～10歲組(男女比例為3.7∶1)性別構成比與既往報道基本吻合，而<2歲組(男女比例為2.2∶1)，～5歲組(男女比例為2.8∶1)及>10歲組(男女比例為2.4∶1)男性發(fā)病比例降低，本組資料～5歲組占總病例數(shù)的比例較高(49.9%)，因此使得整體的性別構成比發(fā)生變化。

本研究對539例PNS患兒腎臟病理學檢查結(jié)果進行分析顯示，MCD占50.8%，F(xiàn)SGS占14.7%，MsPGN占22.6%，MsCGN占1.1%。病理類型的構成比與1970年ISKDC數(shù)據(jù)[3]比較差異很大，MCD的構成比降低，而FSGS及MsPGN的構成比明顯增高(表4)。進一步分析不同年齡組病理類型構成比顯示，～5歲組MCD占63.6%，較接近1970年ISKDC的病理觀察結(jié)果(MCD占76.4%)，而在其他年齡段，MCD構成比較低，尤其在>10歲組MCD構成比較低(7.4%)。本組資料中FSGS與MsPGN的構成比均顯著高于1970年ISKDC結(jié)果，但FSGS在本研究4個年齡組差異無統(tǒng)計學意義，而MsPGN在<2歲、-10歲和>10歲組患兒構成比較高。本組資料顯示腎臟病理類型分布的構成比發(fā)生了改變，MCD構成比下降，非MCD構成比上升。

本組資料顯示對糖皮質(zhì)激素耐藥的發(fā)生率為29.9%，遠高于以往文獻資料(8%～15%)[10，11]。進一步分析不同

表4 本研究病理類型與1970年ISKDC數(shù)據(jù)比較(%)

Tab 4 Comparison of pathologic patterns between our study data and ISKDC data in 1970(%)

StudynMCDFSGSMsPGNMsCGNMNOurstudy53950．814．632．11．10．7ISKDC[3]52176．46．94．67．51．5

Notes MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; MN: membranous nephropathy

年齡段的對糖皮質(zhì)激素耐藥發(fā)生率，～5歲組對糖皮質(zhì)激素耐藥的發(fā)生率與以往文獻報道基本吻合，而其他年齡組對糖皮質(zhì)激素耐藥的發(fā)生率較高，尤其是>10歲組及<2歲組，這可能與腎臟病理類型有關，本組資料除了～5歲組PNS患兒腎臟病理以MCD(63.6%)為主，其他年齡組腎臟病理類型均以非MCD為主，<2歲組非MCD占60%，>10歲組非MCD占92.6%，似乎可以解釋本組資料對糖皮質(zhì)激素耐藥的發(fā)生率較高的原因。

本組資料顯示，6例死亡患兒均表現(xiàn)為對糖皮質(zhì)激素耐藥，腎臟病理改變僅1例7個月的患兒為MCD，1例為膜增生性腎小球腎炎，其余4例均表現(xiàn)為不同程度的腎小球硬化，61例治療無效的患兒中有8例出現(xiàn)SCr升高，75例部分緩解的患兒中1例SCr升高，而對糖皮質(zhì)激素敏感的患兒中腎功能均能維持在正常水平，顯然PNS的預后與患兒對糖皮質(zhì)激素的反應及病理類型密切相關。

本研究的不足之處和局限性：①本研究的腎穿刺指征相對較寬，對較大部分對糖皮質(zhì)激素敏感且家長同意行腎穿刺的PNS患兒均做了病理學檢查，在今后的研究應嚴格掌握腎穿刺指征。②本研究結(jié)果及結(jié)論來自于單中心的觀察研究資料，需要多中心觀察研究進一步證實上述研究結(jié)果。

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