陳光華 黎海芪

嬰幼兒的營養(yǎng)問題倍受關(guān)注，而年長兒童的營養(yǎng)問題常被忽略。美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)曾調(diào)查全世界中小學(xué)生的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)年長兒童的營養(yǎng)問題較學(xué)齡前兒童更為普遍，如缺鐵性貧血(IDA)、碘缺乏、維生素A缺乏和消瘦等[1]。報(bào)道顯示，亞洲和非洲等發(fā)展中國家的中小學(xué)生IDA的發(fā)病率分別為58.4%和49.8%，高于學(xué)齡前兒童IDA發(fā)病率[1]；非洲和東南亞學(xué)齡兒童消瘦率分別高達(dá)36%和34%[2]。與嬰幼兒不同的是，年長兒童營養(yǎng)狀況不良可能與存在基礎(chǔ)疾病或原發(fā)疾病有關(guān)，如影響營養(yǎng)素吸收利用的消化系統(tǒng)病變，可直接阻礙食物消化及營養(yǎng)素吸收。臨床上癥狀不典型的慢性消化道疾病引起的營養(yǎng)問題不易被察覺，對兒童生長發(fā)育造成潛在威脅。雖然沒有慢性消化道疾病發(fā)病率的較全面的統(tǒng)計(jì)資料，但局部地區(qū)調(diào)查顯示兒童慢性胃炎檢出為30%-40%。隨兒童胃鏡診斷技術(shù)的推廣，慢性胃炎檢出率較以前增加3-4倍。[3]。目前尚無有關(guān)消化道疾病與年長兒童營養(yǎng)狀況關(guān)系的報(bào)道。為此前瞻性設(shè)計(jì)行胃鏡檢查的年長兒童的臨床癥狀、胃鏡檢查與營養(yǎng)狀況的研究，以了解胃鏡檢查診斷消化道疾病與年長兒童營養(yǎng)狀況的關(guān)系。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①2010年8月至2011年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的6～18歲兒童；②門診和住院病例；③排除本研究截取資料不完整者。

1.2 倫理 滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童家長均口頭同意參加相關(guān)調(diào)查和測量。我院行胃鏡檢查的指征：有慢性腹痛癥狀兒童，急性腹痛兒童經(jīng)追問病史既往有可疑反復(fù)腹痛史，飲食結(jié)構(gòu)尚可但明顯消瘦者，消瘦伴有明確消化道疾病家族史者，慢性腹瀉、惡心、嘔吐等伴有體型消瘦或有慢性消化道疾病家族史，除外物理、化學(xué)等因素引起的急性胃黏膜病變。

1.3 問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷由課題研究者指導(dǎo)兒童家長填寫。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：①就診原因與相關(guān)臨床表現(xiàn)；②一般情況(精神狀態(tài)、食欲和二便情況等)；③消化道疾病家族史。

1.4 體格測量 在門診或胃鏡預(yù)約時(shí)由接受過標(biāo)準(zhǔn)化測量培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行體格測量，體重和身高測量統(tǒng)一采用立式杠桿秤和身高計(jì)，精確度分別為0.1 kg和0.1 cm。身高和體重均測量2次取平均值。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年全國“小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]；HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)關(guān)于幽門螺桿菌共識(shí)意見。本文采用快速尿素酶試驗(yàn)，陽性為HP感染[5]；慢性腹痛定義依據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[6]：腹痛病程>3個(gè)月，至少發(fā)作3次以上。

1.6 營養(yǎng)狀況評價(jià) 依據(jù)2007年WHO兒童營養(yǎng)不良的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用各年齡別體質(zhì)指數(shù)(BMI)為評價(jià)指標(biāo)，BMI

1.7 資料截取 ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡和性別等；②臨床表現(xiàn)：在門診和胃鏡預(yù)約時(shí)由專人向患兒家長采集；③胃鏡檢查結(jié)果：胃鏡檢查全部在我院胃鏡中心完成,截取胃鏡第一診斷；④體格生長指標(biāo)：身高和體重等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間431例兒童行胃鏡檢查，排除資料不完整者25例，406例(94.2%)進(jìn)入分析，其中門診400例(消化科359例、兒保科41例)，住院6例(消化科5例、腎內(nèi)科1例)。男246例，女160例。6～12歲313例，～18歲93例。

2.2 臨床癥狀 如表1所示，244例有慢性反復(fù)性腹痛，上腹部或臍周隱痛為主，腹痛無明顯規(guī)律性和周期性。216例病程在1年以上。急性腹痛59例，其中8例(13.6%)有口服抗生素或其他藥物史，27例(45.8%)有進(jìn)食刺激性食物史。因“消瘦”就診41例，無明顯消化道癥狀或可疑腹痛史，體重減輕已持續(xù)3～4年。因“進(jìn)食后早飽、食欲不振”就診40例；“進(jìn)食后惡心、嘔吐”就診15例；“慢性腹瀉”就診5例，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，大便形狀正常；因過敏性紫癜排除消化道出血1例；因進(jìn)食辛辣食物后便血1例。

2.3 胃鏡檢查結(jié)果 389/406例胃鏡檢查結(jié)果異常(95.8%)。其中73.3%(285例)為慢性胃炎，十二指腸、食管和急性胃黏膜病變檢出率分別為20.1%(78例)、2.8%(11例)和2.1%(8例)(表1)。

2.4 胃鏡檢查證實(shí)有消化道疾病與營養(yǎng)狀況的關(guān)系 406例兒童中共檢出消瘦兒童89例，其中學(xué)齡期兒童69例(22.0%)多于青少年兒童20例(21.5%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。389例胃鏡檢查結(jié)果異常兒童BMI呈偏態(tài)分布(圖1)。85例(21.8%)BMI

圖1 389例胃鏡檢查診斷消化道疾病兒童BMI分布

Fig 1 BMI/age distribution in 389 children with gastrointestinal diseases diagnosed by GI

表2 389例胃鏡診斷消化道疾病兒童的營養(yǎng)狀況[n(%)]

2.5 胃鏡檢查結(jié)果異常兒童臨床癥狀與營養(yǎng)狀況 胃鏡檢查結(jié)果異常243/389例慢性腹痛兒童中，40例(16.5%)BMI

41例因長期體重低于同齡兒童就診兒?？?，其中30例(73.2%)年齡在10～15歲，低體重持續(xù)3年以上，食欲可，無明確反復(fù)腹痛史。中度消瘦33/39例，重度消瘦6/39例,均檢出消化道疾病，其中38例(97.4%)患有慢性消化道疾病。

表3 胃鏡檢查結(jié)果異常兒童臨床癥狀與營養(yǎng)狀況[n(%)]

Tab 3 Clinical symptoms and nutrition status of patients with abnormal results of gastroscope[n(%)]

SymptomsBMIP85Chronicabdominalpain(n=243)40(16．5)62(25．5)92(37．9)43(17．7)6(2．5)Acuteabdominalpain(n=58)1(1．7)11(19．0)13(22．4)23(39．6)10(17．2)Chronicdiarrhea(n=5)1(20)1(20)2(40)1(20)0Auseaandvomiting(n=15)1(6．7)4(26．7)5(33．3)3(20．0)2(13．3)＂wasting＂(n=39)38(97．4)1(2．6)000Poorappetite(n=27)4(14．8)13(48．1)4(14．8)3(11．1)3(11．1)Fash(n=1)0001(100)0Hematochezia(n=1)001(100)00Total(n=389)85(21．8)92(23．6)117(30．1)74(19．0)21(5．4)

3 討論

3.1 兒童上消化道疾病檢出特征 近年隨兒童電子胃鏡診斷技術(shù)改善，兒童消化道疾病檢出率逐漸提高。慢性胃炎、消化道潰瘍及十二指腸炎為兒童消化道常見疾病。兒童慢性消化道疾病臨床表現(xiàn)不如成人典型,不易引起家長及患兒重視，但有臨床癥狀的兒童消化道疾病檢出率較高。本組兒童胃鏡檢查異常率為95.8%，與國內(nèi)報(bào)道兒童胃鏡檢查陽性率>90%相近[8,9]。慢性胃炎在兒童中更多見，國內(nèi)各地區(qū)報(bào)道不一(45.1%～84.0%)[10]。本組兒童檢出消化道疾病中77.1%(300/389例)為胃部疾病，其中95.0%(285/300例)為慢性胃炎，提示慢性胃炎可能是該地區(qū)兒童主要消化道疾病。特別是慢性胃炎患兒，BMI

3.2 兒童營養(yǎng)狀況評價(jià) 除食物因素外，年長兒童體格發(fā)育還受到遺傳[16]、內(nèi)分泌[17,18]、疾病[19]、環(huán)境[20]和心理[21,22]等因素影響。但目前兒童青少年?duì)I養(yǎng)狀況尚無明確定義。身高受遺傳、內(nèi)分泌影響，體重與疾病有關(guān)。BMI是目前大多數(shù)有關(guān)兒童體格發(fā)育的流行病學(xué)調(diào)查使用的指標(biāo)，如2003年全球?qū)W生健康調(diào)查[23,24]，本研究也采用BMI評價(jià)兒童營養(yǎng)狀況。從2005年中國九市兒童體格發(fā)育調(diào)查結(jié)果與2006年WHO頒布的5歲以下兒童生長標(biāo)準(zhǔn)的比較可見，中國城區(qū)兒童的平均生長水平已達(dá)到甚至超過WHO標(biāo)準(zhǔn)，郊區(qū)兒童的生長水平也已基本達(dá)到WHO標(biāo)準(zhǔn)；城區(qū)兒童的生長水平與美國兒童相比已無明顯差別[25,26]。因此WHO的兒童生長標(biāo)準(zhǔn)曲線同樣適用于評價(jià)重慶地區(qū)兒童的體格發(fā)育情況。

3.3 慢性上消化道疾病與兒童營養(yǎng)狀況的關(guān)系 胃腸道炎癥可引起胃腸激素紊亂[27]，影響胃腸道功能，隨著疾病進(jìn)展可能影響兒童營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育。本研究389例胃鏡異常兒童檢出消瘦85例(21.8%)，提示上消化道疾病患兒中消瘦檢出率較高。285例慢性胃炎兒童中檢出消瘦69例，急性胃黏膜病變患兒中未檢出消瘦兒童，提示慢性胃炎可能是影響年長兒童營養(yǎng)狀況的主要消化道疾病。本研究慢性胃炎患兒消瘦檢出率為21.9(69/285例)%，與國外克羅恩病引起的住院年長兒童消瘦率(32%)[28]相近。年長兒童的慢性消化道疾病未得到家長與醫(yī)生的重視，病程遷延，也可引起嚴(yán)重營養(yǎng)問題。本研究顯示，消化道疾病兒童BMI呈偏態(tài)分布，提示已對兒童營養(yǎng)狀況產(chǎn)生一定影響。病程短、病變輕的急性消化道炎癥對兒童營養(yǎng)狀況的影響尚不顯著。

本研究89例消瘦兒童中38例無明顯消化道癥狀，僅表現(xiàn)為消瘦，多數(shù)家長誤認(rèn)為是“缺乏某種微量元素”而就診，僅部分家長考慮到兒童可能存在某種疾病。以消瘦就診兒童雖自覺無明顯消化道癥狀，但胃鏡陽性檢出率達(dá)95.1%(39/41例)。對于年長兒童不明原因的消瘦應(yīng)積極尋找原因。本研究資料也證實(shí)年長兒童營養(yǎng)不良多繼發(fā)于其他疾病，與嬰幼兒營養(yǎng)不良的原因明顯不同。因此，消瘦是診斷年長兒童慢性消化道疾病的重要體征。另外，以“腹痛、惡心、嘔吐、納差”就診的51例消瘦兒童中慢性腹痛40例，多表現(xiàn)為臍周隱痛不適，疼痛無典型的周期性、規(guī)律性、飽餐痛及饑餓痛等特征，病程>3年。學(xué)齡期兒童以“急性腹痛”就診者追問病史反復(fù)腹痛已有1年以上。本調(diào)查結(jié)果顯示青少年慢性胃腸疾病檢出率高于學(xué)齡期兒童，但學(xué)齡期兒童與青少年消瘦檢出率相近，可能與青少年能主動(dòng)調(diào)節(jié)飲食或就診意識(shí)增加有關(guān)。學(xué)齡兒童因受撫養(yǎng)人知識(shí)水平限制，對疾病警惕意識(shí)弱，可能是營養(yǎng)狀況受疾病影響的主要人群。美國一項(xiàng)研究[29]顯示有13%小學(xué)生及17%的中學(xué)生每周都要經(jīng)歷一次腹痛，其中僅有8%左右的兒童因腹痛至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因此，本次調(diào)查中伴有腹痛癥狀的消瘦兒童可能只是一部分，尚有多數(shù)未得到診治。特別是有消化道疾病家族史的兒童出現(xiàn)腹痛、消瘦等癥狀時(shí)應(yīng)積極查找病因[30]。

3.4 本研究的不足之處 ①研究設(shè)計(jì)上缺乏同期就診兒童的BMI曲線作為對照；②調(diào)查人群分布不均衡，如16歲以上兒童例數(shù)較少，導(dǎo)致不能分析年齡因素；③未能進(jìn)一步隨訪患兒經(jīng)完整療程后營養(yǎng)狀況的改善情況；④有關(guān)測量、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及病史采集均由研究設(shè)計(jì)者一人完成，不能排除測量、病史采集過程中由于主觀因素產(chǎn)生的偏倚；⑤缺乏胃鏡下胃黏膜病理檢查結(jié)果與胃鏡診斷的結(jié)合。

致謝 感謝參加本研究的內(nèi)鏡中心的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)也感謝參與本研究調(diào)查問卷的兒童家長。

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