宋 維，姚津劍*，朱 江，歐陽(yáng)艷紅，曾 琦，吳國(guó)平，孟慶華，王日興，張漢洪，王 微，劉裕芬，孫定衛(wèi)，胡碧江，嚴(yán)首春

（1.海南省人民醫(yī)院急救中心，海南 ?？?570311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院急診科，海南 ?？?570208；3.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311；4.海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570102；5.海南省中醫(yī)院急診科，海南 ?？?570203）

海南急性中毒診斷與治療共識(shí)

宋 維1，姚津劍1*，朱 江1，歐陽(yáng)艷紅1，曾 琦3，吳國(guó)平4，孟慶華2，王日興3，張漢洪5，王 微1，劉裕芬1，孫定衛(wèi)1，胡碧江1，嚴(yán)首春1

（1.海南省人民醫(yī)院急救中心，海南 ?？?570311；2.海口市人民醫(yī)院急診科，海南 ?？?570208；3.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311；4.海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570102；5.海南省中醫(yī)院急診科，海南 ?？?570203）

急性中毒；診斷；治療

急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)一次或數(shù)次接觸大量高濃度的毒物或服用超過(guò)中毒量的藥物后迅速產(chǎn)生的一系列病理生理變化。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量和身體健康，重者甚至危及生命，屬于危急重癥范疇。

1 急性中毒診治現(xiàn)狀

1.1 急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀 世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及化學(xué)制品和藥物的廣泛應(yīng)用，增加了人們?cè)谏詈凸ぷ髦卸疚锝佑|機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致了近年來(lái)急性中毒患者和事件急劇上升[1]。中國(guó)是化學(xué)物質(zhì)生產(chǎn)和消費(fèi)的大國(guó)，目前全世界有600萬(wàn)種化學(xué)物質(zhì)，其中有4 500種在中國(guó)生產(chǎn)[2]。

美國(guó)中毒控制中心通過(guò)分析2008年國(guó)家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)（National poison data system，NPDS），共有4 333 012個(gè)案例，其中57.4%是毒物接觸性中毒，女性占50.76%；小于20歲占65.03%，其中1～2歲的占33.49%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，美國(guó)毒物接觸主要集在中低年齡段，以消化道攝入為主，毒物類型以藥物和日常生活用品為主，殺蟲劑和化學(xué)品所占比例不高。無(wú)意接觸是主要原因，毒物接觸地點(diǎn)95.58%集中于家庭內(nèi)[3]。

我國(guó)衛(wèi)生部2008年發(fā)布的第三次全國(guó)死因調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)城市、農(nóng)村損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總死亡率的10.7%。在我國(guó)中毒患者中，職業(yè)病患者就達(dá)370萬(wàn)，且正以每年100萬(wàn)人次的速度遞增[4]。我國(guó)缺乏大樣本多中心的急性中毒流行病學(xué)的數(shù)據(jù)，目前有學(xué)者通過(guò)薈萃分析1994-2007年我國(guó)發(fā)表的急性中毒流行病學(xué)的文獻(xiàn)，在檢索到的714篇文獻(xiàn)中分析符合預(yù)定要求的24篇，納入分析共有27 908例急性中毒患者，男女比例為1：1.3l，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒的患者，年齡集中在20～29歲和30～39歲，尤其是20～29歲，占40.28%[5]。從急性中毒的原因來(lái)看，有意接觸毒物者高于無(wú)意接觸者，自殺是急性中毒的重要原因[2]。急性中毒途徑以消化道為主，地點(diǎn)以家庭為主；同時(shí)看到靜脈注射途徑及娛樂(lè)場(chǎng)所中毒的出現(xiàn)。急性中毒的毒種主要有藥物（26.49%）、乙醇（22.8%）、一氧化碳（14.94%）、食物（10.9%）、農(nóng)藥（10.71%）、鼠藥（4.24%）6大類，占總數(shù)的92.56%[6-7]。乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位，乙醇中毒集中在青壯年人群，男性明顯多于女性。藥物中毒以治療性用藥為主，最常見的是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。

食物中毒在急性中毒中仍占有重要的地位。一氧化碳中毒與北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃?xì)?、熱水器或食火鍋以液化石油為燃料有密切關(guān)系。我國(guó)農(nóng)藥中毒主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯[8]。急性中毒病死率為2.06%，其中農(nóng)藥占急性中毒病死毒物中的26.74%[9]。

1.2 急性中毒專業(yè)咨詢與救治機(jī)構(gòu) “中毒信息咨詢中心”是為24 h不間斷的提供有關(guān)中毒知識(shí)電話咨詢服務(wù)，為市民和各醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者提供中毒的知識(shí)和臨床咨詢的機(jī)構(gòu)。美國(guó)、法國(guó)等一些國(guó)家已建立覆蓋全國(guó)的中毒控制與咨詢中心，并設(shè)立中毒咨詢電話。自2000年以來(lái)，我國(guó)國(guó)家及省級(jí)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)或省級(jí)綜合性醫(yī)院急診科陸續(xù)建立中毒救治與咨詢機(jī)構(gòu)，如：中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院中毒控制中心。2006年國(guó)家發(fā)改委與衛(wèi)生部投入專項(xiàng)資金聯(lián)合啟動(dòng)全國(guó)化學(xué)中毒救治基地建設(shè)。截止2009年已在全國(guó)范圍內(nèi)建立起32個(gè)國(guó)家級(jí)和省級(jí)化學(xué)中毒救治基地，其中一個(gè)國(guó)家化學(xué)中毒救助基地：由中國(guó)疾病控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所和北京市朝陽(yáng)醫(yī)院聯(lián)合組成；31個(gè)省級(jí)化學(xué)中毒救助基地：由12個(gè)省級(jí)獨(dú)立職業(yè)病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)和19個(gè)綜合醫(yī)院組成。

2 急性中毒的診斷

2.1 診斷依據(jù) 確定急性中毒的誘因或/和毒物接觸病史是診斷的首要環(huán)節(jié)，各種急性中毒的表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于各種毒物的毒理作用和機(jī)體的反應(yīng)性。根據(jù)病人的一般情況和現(xiàn)病史，判斷病人的中毒情況。針對(duì)性的安排毒物檢測(cè)達(dá)到確診的目的。出現(xiàn)常見的系統(tǒng)性疾病難以解釋的下列臨床表現(xiàn)征象時(shí)，應(yīng)考慮急性中毒存在的可能：①突發(fā)惡心、嘔吐、頭昏、呼吸困難、休克等相關(guān)癥狀以及意識(shí)障礙，甚至呼吸心跳驟停者；②長(zhǎng)期服用抗精神類藥物的患者，病情突然明顯加重；③無(wú)明確原因的神經(jīng)癥狀，如抽搐、癲癇等；④無(wú)明顯原因出現(xiàn)器官功能障礙，如肝功異常、腎功異常等；⑤同一群體在相同地域內(nèi)的同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)時(shí)。

2.2 “中毒綜合征”與中毒相關(guān)體征 中毒綜合征不僅具有診斷意義，還有助于對(duì)中毒嚴(yán)重性進(jìn)行判斷，常見的中毒綜合征有：①抗膽堿能綜合征；②膽堿能綜合征；③擬交感綜合征；④阿片、鎮(zhèn)靜類藥或乙醇中毒綜合征；⑤水楊酸中毒綜合征。一些常見癥狀常提示可能的毒（藥）物中毒，包括：(1)發(fā)熱：安非他明、抗膽堿藥、抗組胺藥、可卡因、甲狀腺素、巴比妥、羥氨芐青霉素。(2)低體溫：乙醇、巴比妥、苯二類、鴉片類物質(zhì)、吩噻嗪。(3)肺水腫：有機(jī)磷、鴉片類物質(zhì)、水楊酸鹽、可卡因、安非他明、苯丙胺、氰化物、三環(huán)類抗抑郁藥。(4)呼吸抑制：乙醇、巴比妥、鴉片類物質(zhì)、苯二氮類、眼鏡蛇毒液、神經(jīng)肌肉阻滯劑、河豚毒素、抗精神病抗抑郁藥。(5)心動(dòng)過(guò)緩：有機(jī)磷菊酯殺蟲藥、巴比妥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、氰化物、地高辛、鴉片類物質(zhì)。(6)心動(dòng)過(guò)速：安非他明、可卡因、麻黃素、大麻、阿托品、腎上腺素、克侖特羅、尼古丁、醇類、甲狀腺素。(7)低血壓：降壓藥、一氧化碳、抗精神病抗抑郁藥、氰化物、毒蘑菇及其他植物毒素和亞硝酸鹽。(8)高血壓：可卡因、安非他明、麻黃素、大麻、腎上腺素、克侖特羅、尼古丁、有機(jī)磷。(9)意識(shí)障礙：鴉片類物質(zhì)、苯二氮類、乙醇、巴比妥、抗精神病抗抑郁藥、抗組胺藥、有機(jī)磷。(10)癲癇發(fā)作：毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷、氟乙酰胺、抗精神病藥、氰化物、安非他明、可卡因、鴉片類物質(zhì)、去氧麻黃堿、吩噻嗪、抗組胺藥、乙醇、水楊酸鹽、苯酚。(11)膚色：一氧化碳中毒，皮膚及唇色呈櫻桃紅色；亞硝酸鹽中毒，皮膚及黏膜呈青紫色。

3 急性中毒嚴(yán)重度評(píng)分

Persson的中毒嚴(yán)重度評(píng)分（Poisoning severity score，PSS）[10]，該標(biāo)準(zhǔn)可以靈活應(yīng)用，醫(yī)生可結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，注意原有的基礎(chǔ)疾病對(duì)中毒評(píng)分的影響。出現(xiàn)致殘應(yīng)考慮為重度。

中毒嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，沒有中毒的癥狀體征；1分，輕度，一過(guò)性，自限性癥狀或體征；2分，明顯，持續(xù)性癥狀或體征；3分，嚴(yán)重的威脅生命的癥狀或體征；4分，死亡。見表1。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查與毒物檢測(cè)

4.1 毒物檢測(cè)的意義 （1）盡可能檢出中毒患者所中毒物種類，為臨床提供診療依據(jù)；（2）有利于區(qū)別中毒與中毒相似癥狀的其他疾??；區(qū)別癥狀相同，但由不同毒物引起的中毒；（3）對(duì)中毒者體內(nèi)的毒物濃度進(jìn)行定量分析，有利于中毒者實(shí)施救治時(shí)的療效觀察。雖然毒物檢測(cè)與臨床中毒符合程度為26%～86%，但是強(qiáng)調(diào)毒物的分析不應(yīng)改變治療流程。

4.2 目前可以檢測(cè)的常見中毒毒物 （1）酒精；（2）合成藥毒物：苯二氮卓類藥物、巴比妥類藥物、吩噻嗪類藥物、局部麻醉藥、抗生素等；（3）天然藥毒物：植物類天然藥毒物，烏頭、顛茄類、馬錢子等；動(dòng)物類天然藥毒物，斑蝥、河豚等；（4）毒品：中樞神經(jīng)抑制劑：阿片生物堿、哌替啶、美沙酮；中樞神經(jīng)興奮劑：苯丙胺類興奮劑、可卡因；致幻劑，大麻、氯胺酮；（5）殺蟲劑：有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、擬除蟲菊酯類殺蟲劑、殺蟲雙(殺蟲單)、殺蟲脒；除草劑：百草枯、五氯酚鈉；（6）有機(jī)合成殺鼠劑：香豆素類殺鼠劑、茚滿二酮類殺鼠劑、有機(jī)氟殺鼠劑、毒鼠強(qiáng)；無(wú)機(jī)磷化物殺鼠劑；（7）氣體毒物：一氧化碳、硫化氫；揮發(fā)性毒物；（8）金屬毒物，如鉛、汞等。

4.3 臨床中毒物檢測(cè)方法 （1）常用毒物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)取樣標(biāo)本：人體的體液，胃內(nèi)容物、血液、尿液、腦脊髓液、口腔黏膜、鼻涕、眼淚、唾液、膽汁等等；人體組織，頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì)，如：水源，食物、藥物等；（2）便攜式毒物檢測(cè)：檢氣管，可以快速檢測(cè)有毒性氣體，辨別有毒氣體種類及濃度；便攜式氣體測(cè)定儀，用于常見無(wú)機(jī)有毒氣體測(cè)定；毒物測(cè)定箱，化學(xué)法常見毒物測(cè)定；快速綜合毒性檢測(cè)儀，快速檢測(cè)污染飲用水可能性最大的兩類物質(zhì)—化學(xué)毒性物和病原體；便攜式酒精測(cè)試儀，檢測(cè)酒精中毒；便攜式酒醇（甲醇、乙醇）速測(cè)箱，檢測(cè)甲醇乙醇中毒；常見食物中毒快速檢測(cè)箱，可檢測(cè)部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、有毒性氣體中毒、亞硝酸鹽中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、敵鼠鈉鹽中毒、鼠藥安妥定中毒、氰化物中毒、常見食物中毒、部分有毒動(dòng)植物中毒。（3）常用毒物檢測(cè)手段：第一步是篩檢，第二步是確認(rèn)。篩檢是提供一個(gè)快速的方法，找出陽(yáng)性反應(yīng)的對(duì)象。目前常用的篩檢方法包括：薄層色圖法、氣體層析法以及免疫法。而篩檢反應(yīng)成陽(yáng)性的對(duì)象則需經(jīng)由確認(rèn)法才能確認(rèn)，往往需要專業(yè)中毒檢測(cè)機(jī)構(gòu)與相關(guān)方法確認(rèn)檢查。

表1 急性中毒嚴(yán)重度評(píng)分（分）

5 中毒救治

切斷毒源使中毒患者迅速脫離毒染環(huán)境是到達(dá)急性中毒現(xiàn)場(chǎng)的首要治療措施。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式，入院后迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收。對(duì)于診斷明確應(yīng)立即使用特殊的解毒藥物；無(wú)論有無(wú)特殊的解毒藥物，積極的對(duì)癥支持治療需要始終貫穿整個(gè)搶救的全過(guò)程，是治療急性中毒的基礎(chǔ)。同時(shí)要把握整個(gè)救治過(guò)程中的實(shí)效性，以提高危重癥患者的搶救成功率。

5.1 清除未被吸收毒物的方法 根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同，采用相應(yīng)的排毒方法。（1）吸入中毒。應(yīng)立即將中毒者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移到通風(fēng)地方，保持呼吸道通暢并給予吸氧。（2）接觸中毒。應(yīng)立即脫去已污染的衣服，用清水洗凈皮膚；若毒物遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染的毒物后再用清水沖洗。沖洗過(guò)程盡量避免熱水以免增加毒物的吸收，對(duì)于眼部的毒物應(yīng)用溫水反復(fù)沖洗大于10次，每次10 min，在沖洗過(guò)程中要求患者做眨眼動(dòng)作有助于充分去除有毒物質(zhì)。（3）經(jīng)口中毒。應(yīng)立即采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉的方法以排除尚未吸收毒物。

5.2 消化道清除毒物方法

5.2.1 催吐 目前仍然是意識(shí)清楚的口服中毒患者常見的清除毒物的方法，尤其是中毒小兒患者[11]。但對(duì)大多數(shù)中毒病人來(lái)說(shuō)，催吐是一種無(wú)效而不可靠的辦法。

5.2.1.1 常用方法 1)先飲清水300～500 ml。2)機(jī)械催吐作為首選?？捎檬种?、筷子、壓舌板等任何物品機(jī)械刺激咽后壁或舌后根，以興奮迷走神經(jīng)產(chǎn)生嘔吐。3)藥物催吐。首選吐根糖漿15～30 m1口服和200 ml清水，30 min內(nèi)可重復(fù)。

5.2.1.2 催吐禁忌證 1)昏迷(有吸入氣管的危險(xiǎn))。2)驚厥(有加重病情的危險(xiǎn))。3)食入腐蝕性毒物(有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn))。4)食入石油蒸餾物如汽油、煤油、柴油等(有導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn))。5)休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤。6)最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史者。

5.2.2 洗胃 洗胃是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的清除口服急性中毒物質(zhì)的方法。美國(guó)臨床中毒學(xué)會(huì)(American Academy of clinical Toxicology)與歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(huì)（European Association of poisons centre and clinical Toxicologists)2004年頒布的洗胃指南[12]提出：

5.2.2.1 適應(yīng)證：1）口服中毒且屬中、重度中毒。2）無(wú)洗胃禁忌證。3）意識(shí)清楚，若意識(shí)不清者需先行氣管插管。4）輕度中毒或弱毒性物質(zhì)中毒洗胃不作為首選。

5.2.2.2 禁忌證 1）口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者。

2）口服石油制品：如汽油、煤油等，因易吸入氣道。3）高危食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。

5.2.2.3 并發(fā)癥 1）吸入性肺炎：吸入性肺炎為最常見的并發(fā)癥，尤其是無(wú)意識(shí)病人、失去氣道保護(hù)功能的昏迷病人。2）食道、胃穿孔。3）心律失常，重者可致心臟驟停。4）水、電解質(zhì)失衡，尤其是兒童清水洗胃時(shí)。

5.2.2.4 洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng) 1）評(píng)估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。2）征得病人同意，病人能理解并予以配合。3）若病人昏迷，失去喉反射(即氣道保護(hù)功能)需在洗胃前先經(jīng)口或經(jīng)鼻放置氣管插管以保護(hù)呼吸道，避免或減少洗胃液吸入。4）放置口咽氣道，以避免病人咬裂(斷)洗胃管(尤其需注意病人意識(shí)恢復(fù)時(shí)或抽搐的病人)。5）病人應(yīng)左側(cè)臥位，頭下傾(20°為宜)。6）洗胃全程對(duì)病人實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù)。7）洗胃液量：成人，進(jìn)入胃液體量每次200～300 ml，溫清水或0.9%生理鹽水；兒童，10 ml/kg，溫0.9%生理鹽水；洗胃出入量應(yīng)當(dāng)盡可能平衡，以避免過(guò)多的胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸、小腸，導(dǎo)致毒物吸收入血速度加快。溫清水(或生理鹽水)洗胃液對(duì)老年和兒童尤其適用，以避免導(dǎo)致低體溫、寒顫。

5.2.2.5 洗胃結(jié)束條件 1）洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮；2）病人的生命體征出現(xiàn)異常變化。

近十年來(lái)，國(guó)外循證醫(yī)學(xué)提出毒物毒性弱、中毒程度輕度的急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這類患者不主張洗胃。洗胃應(yīng)早期使用，即中毒4～6 h內(nèi)進(jìn)行。

5.2.3 活性炭 活性炭是一種安全有效、能夠降低從胃腸道吸收入血的毒物水平的清除劑。指南建議當(dāng)患者在短時(shí)間(幾小時(shí)內(nèi))吞服了有潛在毒性的、過(guò)量的藥物或毒物后，應(yīng)立即給予活性炭(成人50 g，兒童每千克體重1g)[13]。每隔4～6 h再給予50 g，所用劑量必須是所服毒物的10倍。

5.2.4 導(dǎo)瀉 導(dǎo)瀉也為目前常用的清除毒物的方法之一。美國(guó)臨床中毒學(xué)會(huì)(American Academy of clinical Toxicology)與歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(huì)(European Association of poisons centre and c1inical Toxicologists)2004年頒布的指南[8]提出：

5.2.4.1 適應(yīng)證 1）口服中毒患者；2）在洗胃或/和灌入吸附劑后使用瀉藥，且建議一次性使用。

5.2.4.2 常用瀉藥 甘露醇、山梨醇、硫酸鎂等。

5.2.4.3 禁忌證 1）小腸梗阻或穿孔；2）近期腸道手術(shù)；3）低血容量性低血壓；4）嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；5）腐蝕性物質(zhì)中毒。

5.2.5 全腸灌洗(Whole Bowel Irrigation，WBI) 全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法。方法是經(jīng)口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2 L/h，學(xué)前兒童500 ml/h)，從而產(chǎn)生液性大便；可多次注入直至大便流出物變清為止[14]。聚乙二醇不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過(guò)促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。美國(guó)臨床中毒學(xué)會(huì)(American Academy of clinical Toxicology)與歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(huì)(European Association of poisons centre and c1inical Toxicologists)2004年頒布的指南提出：

5.2.5.1 適應(yīng)證 1)全腸灌洗不作為常規(guī)應(yīng)用；2)可用于那些不被活性炭吸附的毒物(鋰、鐵等)；3)腸內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)的藥物，如一些藥物緩釋片；4)用于吞服大量毒品的腸道毒品攜帶者。

5.2.5.2 禁忌證 腸梗阻、腸麻痹和消化道出血等。

5.2.6 灌腸 經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無(wú)排便，可用1%溫肥皂水500～1000 ml灌腸；視病人病情或是否排便，可予多次灌腸。

5.3 毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法 強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度。強(qiáng)化利尿主要用于以原形從腎臟排出的毒物中毒，促使毒物排出。但對(duì)于毒性較小或有理想的解毒劑時(shí)強(qiáng)化利尿需要謹(jǐn)慎。方法為：(1)快速大量飲水、補(bǔ)液和利尿，根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用不同液體。同時(shí)給予速尿20～80mg靜脈注射，最好維持每小時(shí)尿量200～300 m1；(2)堿化尿液。弱酸性化合物，如水楊酸、苯巴比妥等中毒時(shí)，用碳酸氫鈉靜脈滴注，尿pH達(dá)8.0能加速毒物排出；(3)酸化尿液：弱堿性毒物如苯丙胺、士的寧、苯環(huán)己哌啶等中毒時(shí)，使尿液pH＜5.0能加速毒物排出，可應(yīng)用維生素C 4～8 g/d靜脈輸注。急性腎衰竭病人不宜應(yīng)用強(qiáng)化利尿法。

5.3.1 血液凈化適應(yīng)證 （1）毒物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液灌流、血漿置換排出體外者；（2）中毒劑量大，毒物毒性強(qiáng)；（3）攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物；（4）中毒后合并重要臟器或多個(gè)器官功能不全或衰竭；（5）重度中毒應(yīng)爭(zhēng)取在中毒后8～12 h內(nèi)采用，效果較好。

透析：包括血液透析。適用于與蛋白結(jié)合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物，如酒精、眠爾通、長(zhǎng)效巴比妥、水楊酸類、甲醇、乙二醇、茶堿等。

血液灌流是指中毒患者的血液通過(guò)裝有活性炭或樹脂的灌流柱，吸附血中毒物后，再將血液回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法。適用于與蛋白結(jié)合力強(qiáng)、脂溶性高、分子量大的毒物，如巴比妥類、苯二氮卓類、洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、毒鼠強(qiáng)、毒蕈毒素、重金屬等。血液灌流時(shí)，?？梢鹧“?、白細(xì)胞、凝血因子、二價(jià)陽(yáng)離子等減少和低血糖，應(yīng)予監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充。

血漿置換：用于難以被透析或灌流所排除的毒物。

5.3.2 供氧 一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特殊療法。

6 常見特殊解毒藥物

6.1 阿托品 節(jié)后抗膽堿藥，能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的乙酰膽堿受體，對(duì)抗各種擬膽堿藥導(dǎo)致毒蕈堿樣作用。適用于：擬膽堿藥中毒，如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；含毒蕈堿的毒蕈中毒；銻劑中毒引起的心律失常。

6.2 鹽酸戊已奎醚(長(zhǎng)托寧) 對(duì)膽堿能受體亞型具有高度選擇性，比阿托品毒副作用輕，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，是近年國(guó)內(nèi)應(yīng)用于治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥之一。

6.3 膽堿酯酶復(fù)能劑 適用于有機(jī)磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒。常用藥物為解磷定和氯磷定。

6.4 納洛酮 可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合阿片受體，用于阿片類藥物和乙醇中毒。

6.5 硫代硫酸鈉(次亞硫酸鈉) 用于砷、汞、鉛、氰化物、碘鹽及溴鹽等中毒。

6.6 亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉(亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉法) 用于氰化物中毒。

6.7 亞甲藍(lán)(美蘭) 氧化還原劑，小劑量用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。

6.8 乙酰胺(解氟靈) 為氟乙酰胺(有機(jī)氟農(nóng)藥)及氟乙酸鈉中毒的解毒劑。

6.9 氟馬西尼 為苯二氮卓類藥物中毒的特異性拮抗劑。

6.10 乙醇 用于甲醇或乙二醇中毒，直接作用于毒物代謝過(guò)程，抑制甲醇分解生成毒性更強(qiáng)的甲醛和甲酸。

6.11 二巰基丙醇 巰基與重金屬結(jié)合形成復(fù)合物，后者經(jīng)尿液排出。用于砷、汞、銻、金、鉍、鎳、鉻、鎘等中毒。嚴(yán)重肝病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者慎用。

6.12 二巰基丁二酸鈉 用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒，作用與二巰基丙醇相似。

6.13 二巰基丙磺酸鈉 用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒，作用與二巰基丙醇相似，但吸收快療效好，毒性較小，副作用少。

6.14 依地酸鈣鈉 用于鉛中毒，亦可用于鎘、鋅、錳、銅、鈷等中毒。

6.15 二乙烯三胺五乙酸(促排靈) 用于鉛中毒，并可用于驅(qū)鐵和驅(qū)除多種放射性金屬元素。

6.16 青霉胺(二甲基半胱氨酸) 有促排鉛、汞、銅的作用，非首選藥物。優(yōu)點(diǎn)是可以口服，副作用較輕，在其他藥物有禁忌時(shí)可選用。

6.17 去鐵敏 主要用于急性硫酸亞鐵中毒。本品100mg可絡(luò)合8.5mg的鐵。

6.18 抗蛇毒血清及蛇藥 包括抗眼鏡蛇毒血清、精制抗蝮蛇毒血清、精制抗銀環(huán)蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清及各種蛇藥等，用于治毒蟲、毒蛇咬傷，有解毒、止痛、消腫功效。

6.19 魚精蛋白 與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的無(wú)活性的復(fù)合物。用于肝素使用過(guò)量治療。

6.20 巰乙磺酸鈉 與丙烯醛及其他環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺的毒性產(chǎn)物結(jié)合，發(fā)揮解毒作用。

6.21 去鐵胺 與鐵離子結(jié)合形成螯合物經(jīng)尿液排出。用于中、重度急性鐵中毒、慢性鐵過(guò)量，主要用于鐵中毒和鋁過(guò)量。

7 對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理

中毒早期嘔吐、腹瀉可排泄毒物無(wú)需處理，若有腹痛可適當(dāng)解痙。呼吸困難者可吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸支持。低血壓或休克除病因治療外，應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用。煩躁不安、驚厥者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜、抗驚厥。高熱者可物理降溫，必要時(shí)可使用激素。中毒常見的危重并發(fā)癥：

7.1 心臟呼吸驟停 急性中毒造成的心臟呼吸驟停若搶救不及時(shí)，可迅速死亡或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害。心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：（1）心跳先停，呼吸隨之停止。多見于對(duì)心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。（2）呼吸先停，數(shù)分鐘后心跳停止。有機(jī)磷、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。（3）呼吸心跳同時(shí)停止。多見于極高濃度的化學(xué)物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等中毒可瞬間死亡[15]。

中毒性心臟呼吸驟停是由于毒（藥）物對(duì)呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用，同時(shí)也可通過(guò)全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。在我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒病人一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復(fù)蘇，參照《2010年心肺復(fù)蘇與心血管急救國(guó)際指南》。超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持(Prolonged life support，PLS)是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，包括：（1）特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導(dǎo)致心臟呼吸停止的啟動(dòng)因素。（2）由于中毒導(dǎo)致心臟呼吸停止的病人多數(shù)無(wú)心腦呼吸原發(fā)疾病，且隨著毒（藥）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢復(fù)的可能性比較大。

7.2 心律失常 有些毒物影響心肌纖維的電活動(dòng)，或?qū)е滦募∪毖趸虼x紊亂而發(fā)生心律失常?？筛鶕?jù)心律失常的類型選擇應(yīng)用相應(yīng)的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。

7.3 中毒性呼吸衰竭 毒物可通過(guò)呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導(dǎo)致中毒性呼吸衰竭。主要機(jī)制有：（1）呼吸中樞抑制；（2）呼吸肌麻痹；（3）置換性窒息。由于吸入氣中的氧被高濃度的氣體所替代，造成機(jī)體缺氧、通氣抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等；（4）呼吸道梗阻；（5）肺組織損傷；（6）內(nèi)呼吸障礙；（7）吸入性肺炎等[16]。

中毒性呼吸衰竭的治療：（1）保持呼吸道通暢。無(wú)論何種中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持呼吸道通暢都是最基本、最首要的措施。（2）現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。中毒導(dǎo)致的呼衰、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。（3）氧療。中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)高濃度氧療，CO中毒可采用高壓氧療。常用給氧方式有：①鼻導(dǎo)管；②面罩；③氣管內(nèi)給氧；④高壓氧療。根據(jù)不同患者情況采用不同的給氧方式。（4）病因治療。包括解毒治療、消除腦水腫、解除呼吸道梗阻、治療肺水腫等。（5）呼吸興奮劑的使用。根據(jù)中毒機(jī)制決定是否使用呼吸興奮劑，如麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒者以呼吸中樞抑制為主，導(dǎo)致低通氣可使用呼吸興奮劑。(6)呼吸支持治療。包括無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持。（7）抗感染治療。根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，特別防治吸入性肺炎。（8）其他影響呼吸復(fù)蘇的相關(guān)因素處理。

7.4 中毒性腦病 中毒性腦病是急性中毒常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為抽搐、驚厥、昏迷、腦水腫甚至死亡。

中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制：（1）毒物對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞的直接影響。（2）缺血缺氧性腦病。（3）各種病理因素的相互作用，如感染、外傷、缺氧、中毒等有害刺激因素，直接或間接使腦功能障礙。

中毒性腦病的治療：除促進(jìn)毒物排出、特效解毒藥的應(yīng)用外，脫水防治腦水腫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥，高熱者可物理降溫，必要時(shí)可使用激素。對(duì)昏迷患者應(yīng)保護(hù)腦細(xì)胞、降低腦代謝、減少腦氧耗、腦細(xì)胞活化劑、催醒劑的應(yīng)用及防治并發(fā)癥等。

7.5 急性腎功能衰竭 毒物吸收入機(jī)體后引起腎臟急性損害，其主要病變?yōu)榧毙阅I小管上皮細(xì)胞壞死。常見的重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒可引起急性腎功能衰竭。

中毒引起急性腎功能衰竭的治療：針對(duì)原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，避免使用對(duì)腎有損害的藥物，合理使用利尿藥，必要時(shí)盡早行血液凈化。

7.6 急性中毒性肝病 常見致病的毒物有金屬、類金屬及其化合物、鹵烴類、硝基化合物。

急性中毒性肝病的治療：（1）除排解毒外，應(yīng)盡早行血液凈化可以取得較好的療效。（2）激素的應(yīng)用。（3）抗氧化劑的應(yīng)用，如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等。（4）支持療法，防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡。急性中毒常因毒物本身的原因和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，主要表現(xiàn)為電解質(zhì)、酸堿失衡，在救治中主要注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡，予以及時(shí)糾正。

7.7 其他并發(fā)癥處理 如腐蝕性毒物導(dǎo)致體內(nèi)黏膜、皮膚損傷，包括硫酸、鹽酸、硝酸服用導(dǎo)致消化道黏膜損害，有害毒性氣體吸入直接對(duì)呼吸道黏膜的損傷。其處理原則包括：毒物的清除、特異性解毒劑應(yīng)用、相關(guān)?？茖?duì)癥與根治性處理。

7.8 全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征 急性中毒導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官的功能障礙可由毒物本身引起，也可由于毒物導(dǎo)致某一器官的功能障礙或心臟驟?；蚶^發(fā)嚴(yán)重感染而發(fā)展成為全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官的功能衰竭，全身炎癥反應(yīng)綜合征也可以加速多器官功能衰竭。因此，早期積極有效的干預(yù)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙，包括抗全身炎癥反應(yīng)藥物烏司他丁、血必凈、特異性解毒劑和血液凈化治療等措施，可以有效的提高重癥中毒病人的成活出院率。

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A

1003—6350(2011)10—134—07

宋 維（1956—)，重慶市人，主任醫(yī)師，美國(guó)紐約醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士，從事急診中毒等急診相關(guān)領(lǐng)域工作。

*通訊作者：姚津劍。E-mail：hkjjk@126.com

（志 謝：本“共識(shí)”由海南省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)起，并組織起草、修改、修訂。在整個(gè)過(guò)程中，海南省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)呂傳柱主任委員、王小雄副主任委員等給予大力支持；學(xué)術(shù)秘書藍(lán)寶瓊、符傳松、吳坤林在工作協(xié)調(diào)及文字校對(duì)方面也做了大量工作，在此一并致以衷心的感謝?。?/p>

2011-03-21）