林 峰，盧永田

（深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518035)

鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤42例

林 峰，盧永田*

（深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518035)

目的研究累及上頜竇不同部位鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)方式的選擇和療效。方法42例累及上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例，采用鼻內(nèi)鏡下局部切除術(shù)15例、鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)4例、鼻內(nèi)鏡下雙徑路手術(shù)23例，術(shù)后跟蹤隨訪。結(jié)果隨訪時間1～10年，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.8%。結(jié)論根據(jù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及上頜竇的部位和范圍不同，采取相應(yīng)的手術(shù)方式，可以減少手術(shù)盲區(qū)，徹底切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率。

內(nèi)鏡術(shù)；鼻腫瘤；乳頭狀瘤；內(nèi)翻

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是起源于鼻腔、鼻竇黏膜的上皮源性腫瘤。手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在10%～71%，復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)殘留[1]，因而徹底切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段。源于上頜竇的NIP，解剖位置隱蔽，腫瘤容易殘留，需采取合適的手術(shù)方式充分暴露腫瘤?，F(xiàn)將2000～2009年我院累及上頜竇NIP手術(shù)病例42例回顧分析如下：

1 資料與方法：

1.1 一般資料 2000至2009年我院累及上頜竇NIP手術(shù)病例42例，男29例，女13例，年齡23～71歲（均數(shù)46歲，中位數(shù)41歲），右側(cè)15例，左側(cè)27例，雙側(cè)0例。發(fā)病時間2個月～16年（均數(shù)2年4個月，中位數(shù)1年9個月）。10例既往有鼻手術(shù)史（23.8%）。42例患者主要癥狀為鼻阻和涕血，術(shù)前均行CT和內(nèi)鏡檢查。其中18例病例術(shù)前病理檢查，24例術(shù)前未取活檢者行術(shù)中快速冰凍病理檢查，術(shù)后病理均明確為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未發(fā)現(xiàn)惡變。

1.2 方法 42例患者均采用全身麻醉，手術(shù)時患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用含腎上腺素的棉片收斂鼻腔黏膜。術(shù)中明確腫瘤的起源和范圍，上頜竇被累及情況。42例病例中行鼻內(nèi)鏡下局部切除術(shù)15例、鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)4例、鼻內(nèi)鏡下雙徑路手術(shù)23例。術(shù)后患者口服抗生素2～4周，黏膜促排劑1～3個月，內(nèi)窺鏡手術(shù)換藥復(fù)查3～12個月，對任何殘存的病變黏膜，炎性腐骨，新生的肉芽狀、息肉狀或腫瘤狀組織及粘連進(jìn)行清理，直至術(shù)腔完全上皮化。

1.3 隨訪 隨訪時間1～10年，平均4.5年，無失訪病例。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例上頜竇各壁受累情況見表1。除行鼻內(nèi)鏡下局部切除術(shù)15例中復(fù)發(fā)2例，其余病例無復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為4.8%。復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)時考慮為上頜竇前外壁夾角或前下壁夾角處腫瘤殘余，采取鼻內(nèi)鏡下雙徑路手術(shù)，均隨訪1年以上，未再復(fù)發(fā)。

表1 NIP病人腫瘤累及上頜竇各壁情況

3 討論

目前鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除多以術(shù)前影像學(xué)估計(jì)的病變范圍及術(shù)中所見腫瘤范圍來制定手術(shù)切除的范圍。術(shù)前使用類固醇藥物和抗生素可以縮小伴隨的炎性息肉，也可減少對疾病范圍的過度估計(jì)。徹底的手術(shù)切除是治療NIP首選方法，應(yīng)在首次手術(shù)中徹底切除腫瘤[2]，否則復(fù)發(fā)率明顯增高[3]。手術(shù)中定位出腫瘤的基底部至關(guān)重要，這往往是能否切除干凈腫瘤組織的關(guān)鍵。最近有觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常不超過15 mm左右，決定手術(shù)療效的關(guān)鍵因素是能否清晰地暴露腫瘤根基部并實(shí)現(xiàn)對其徹底清除，其臨床意義高于腫瘤侵及的范圍[4]。手術(shù)中切除腫瘤及其基底部周邊3～5 mm黏膜，基底部界限欠清晰者用雙極電凝凝固腫瘤周邊2～3 mm黏膜；用金剛石鉆頭磨光其基底部骨質(zhì)，使其輪廓化。術(shù)中盡可能地保留正常組織，有助于術(shù)腔上皮化。由于NIP有復(fù)發(fā)及惡變傾向，需要長期的隨訪，因此在術(shù)中需要考慮到術(shù)后良好的換藥視野[5]，盡可能地開放患側(cè)的鼻竇。術(shù)式選擇以徹底切除腫瘤、暴露充分、操作方便、無礙面容以及盡量不影響鼻腔功能為原則。

來源于上頜竇的NIP，因?yàn)楦]腔大，早期癥狀不明顯，很難早期診斷，其附著部位較為廣基而分散。我們根據(jù)上頜竇受累部位不同，采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

當(dāng)腫瘤累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁、后壁、上壁且基底部相對局限時，我們采用鼻內(nèi)鏡下局部切除手術(shù)，經(jīng)中鼻道行上頜竇開窗并切除腫瘤及其基底部黏膜，磨削其基底部骨質(zhì)。復(fù)發(fā)2例病例考慮為由于腫瘤的多源性，術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)上頜竇前外壁夾角、前下壁夾角處殘余腫瘤，未能及時采取擴(kuò)大手術(shù)范圍所致。

當(dāng)腫瘤廣泛累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁，伴或不伴累及下鼻甲時，我們采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)。我們在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，充分?jǐn)U大上頜竇自然開口，向上擴(kuò)大至篩泡，向下至下鼻甲，向后至上頜竇后壁，向前至淚骨。切除下鼻甲后部2/3，應(yīng)用電鉆或咬骨鉗切除下鼻道外側(cè)壁至鼻腔底。如鼻淚管未受累應(yīng)注意保護(hù)鼻淚管，如鼻淚管已經(jīng)受累，還應(yīng)去除部分鼻淚管，并向前擴(kuò)大手術(shù)范圍。

當(dāng)腫瘤累及上頜竇外壁、下壁和前壁或者廣泛累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁、后壁、上壁時，盡管我們擁有多角度內(nèi)鏡和各種角度器械，包括多種角度的切割器，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道手術(shù)或鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)仍難以徹底切除上頜竇內(nèi)全部腫瘤組織。此時采用經(jīng)唇齦溝切口上頜竇前壁開窗（柯-陸手術(shù)）結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)。雙徑路處理上頜竇內(nèi)病變較為容易并且徹底，開窗大小與病變范圍相關(guān)。取唇齦溝切口，在尖牙窩處鉆一個骨窗。經(jīng)過骨窗鼻內(nèi)鏡下處理鼻竇內(nèi)病變。開窗小時，術(shù)后面部麻木感少，但手術(shù)暴露較差，難以保證徹底切除干凈；前壁開窗較大時，上頜竇暴露充分，容易切除干凈全部腫瘤組織，但術(shù)后易后遺面部上唇區(qū)麻木感。開窗范圍視前壁受累情況以及前下壁夾角、前外壁夾角受累情況而定，必要時可行前壁全切除。使用略帶角度的各種器械，可以對上頜竇的各個壁進(jìn)行充分的處理，對前外壁及前下壁夾角處腫瘤也可徹底切除，不遺留任何死角。

本組病例隨訪1年以上，復(fù)發(fā)率為4.8%。根據(jù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及上頜竇的部位和范圍不同，我們采取相應(yīng)的手術(shù)方式，可以減少手術(shù)盲區(qū)，徹底切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率。

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Endoscopic surgery for 42 cases with maxillary sinus inverted papilloma

LIN Feng,LU Yong-tian.Department of Otorhinolaryngology,the Second People’s Hospital of Shenzhen,the First Affiliated Hospital to Shenzhen University,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the selection criterion of endoscopic surgical approaches and its correlative efficacy of nasal inverted papilloma involved different parts of the maxillary sinus.Methods42 cases were involved NIP in the maxillary sinus.Among these cases,we performed conservative transnasal endoscopic excision(15 cases),radical transnasal endoscopic medial maxillectomy(4 cases),combined approach(23 cases).All the cases were routinely followed up from 1 to 10 years.ResultsRecurrence occurred in 2 patients(2/42,4.8%).ConclusionAccording to the difference of location and extent of the maxillary sinus inverted papilloma,the appropriate surgical approach should be chosen to reduce the rate of recurrence.

Endoscopy;Nose neoplasms;Nasal inverted papilloma

R739.62

A

1003—6350（2011）10—114—02

林 峰(1978—)，男，福建省泉州市人，主治醫(yī)師，碩士。

盧永田，主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師。E-mail：luyongtian@263.net

2011-03-04）