王 麗，余 嵐，湯榮興

(宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管在經(jīng)鼻插管頜面部手術(shù)中的應(yīng)用

王 麗，余 嵐，湯榮興

(宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

目的探討帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管在頜面部手術(shù)經(jīng)鼻插管中的優(yōu)勢。方法選擇80例頜面部手術(shù)經(jīng)鼻插管成年麻醉患者，隨機分為兩組：帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管組(W組)和普通PVC氣管導(dǎo)管組(P組)。比較兩組患者經(jīng)鼻插管試探的次數(shù)、插管時間及鼻出血情況。結(jié)果兩組患者經(jīng)鼻插管均獲得成功，插管時間相似。帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管試探次數(shù)少，且鼻出血的頻率及出血程度均小于普通PVC氣管導(dǎo)管。結(jié)論帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管試探次數(shù)少，出血輕微，更適合經(jīng)鼻插管麻醉的需要。

帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管；經(jīng)鼻插管；頜面部手術(shù)

隨著頭頸外科手術(shù)的發(fā)展，需經(jīng)鼻插管的患者日益增多。如何使操作更加快捷、準確，并減輕患者鼻咽腔和氣道的損傷，是值得探討的問題。為此，我們擬探討帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管在頜面部手術(shù)經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用是否具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年1～10月在我院行頜面部手術(shù)需經(jīng)鼻插管患者80例，其中男54例，女26例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男54例，女26例，年齡18～60歲，無鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，無鼻外傷史；患者心肺功能無任何異常。排除過度肥胖、預(yù)知困難插管、凝血功能障礙及近期使用抗凝藥物者。隨機將患者分為兩組，每組40例，W組：帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管組；P組：普通型PVC氣管導(dǎo)管組。兩組年齡、性別、病種等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和物品準備 所有患者均使用靜脈快速誘導(dǎo)全身麻醉。術(shù)前給予鹽酸戊乙喹醚0.1mg/kg、咪達唑侖2mg、丙泊酚2mg/kg、阿曲庫銨 0.15mg/kg、芬太尼 2 μg/kg，按順序給藥麻醉誘導(dǎo)。根據(jù)患者鼻孔大小選擇ID 6.5～7.0號氣管導(dǎo)管，將氣囊內(nèi)的余氣吸盡，并在導(dǎo)管外壁及尖端涂上鹽酸丁卡因膠漿。

1.3 操作方法 入室后建立靜脈通道，做好心電監(jiān)護。雙側(cè)鼻腔滴入麻黃堿滴鼻液數(shù)滴后輕捏鼻翼，使鼻黏膜與藥液充分接觸。面罩給氧，麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失、肌肉松弛后經(jīng)鼻氣管插管。將準備好的氣管導(dǎo)管緩慢插入選擇的鼻孔，要求力度均勻，切忌暴力。插管時，盡量使氣管導(dǎo)管通過下鼻道進入咽腔，當有明顯突破感時，說明已經(jīng)到達咽腔。此時經(jīng)口置入喉鏡，暴露會厭及聲門，觀察氣管導(dǎo)管的位置，確保氣管導(dǎo)管在口腔中央，在插管鉗幫助下將導(dǎo)管前端送入聲門。接上麻醉機，確認氣管導(dǎo)管的位置和深度，固定并機械通氣。

1.4 呼吸參數(shù)設(shè)置 呼吸頻率(R)12次/min，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸比(X：E)1：2。

1.5 麻醉維持 丙泊酚2～3mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），并吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，必要時間斷追加阿曲庫銨。

1.6 監(jiān)測與記錄

1.6.1 生命體征及通氣效果的監(jiān)測 心率、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、平均氣道壓(Pmean)和氣道峰壓（Ppeak)。

1.6.2 氣管插管情況 (1)記錄導(dǎo)管經(jīng)過鼻后孔的容易程度、導(dǎo)管一次成功和多次成功次數(shù)，記錄插管需要的時間。(2)評估插管引起的氣道黏膜損傷并計數(shù)[1]：0級，插管很順利，插管過程中及拔管后均未見出血；1級，插管順利，插管中未見出血，拔管時見氣管套囊上有血跡，吸痰時未見血跡；2級，插管時有阻力，插管中時發(fā)現(xiàn)少量出血，吸痰時吸出少量血；3級，插管時有明顯阻力，插管中發(fā)現(xiàn)較多出血，吸痰時吸出較多血液；4級，插管時有明顯阻力，插管中發(fā)現(xiàn)明顯出血。(3)觀察氣管導(dǎo)管移位和折疊的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均成功經(jīng)鼻氣管插管，其中68例患者一次性插管成功，成功率達85%，插管時間為(2.1±0.8)min。12例患者經(jīng)過調(diào)整順利插入氣管導(dǎo)管（均為普通型），插管所需時間為(4.9±1.5)min，總成功率為100%。

W組和P組氣道黏膜損傷出血的發(fā)生率分別為35.0%和87.5%。W組的主要表現(xiàn)為無鼻出血（0級26例，占65.0%）及僅輕微出血（1級11例，占27.5%）；P組的主要表現(xiàn)為中到重度鼻黏膜出血（2級16例，占40.0%；3級13例，占32.5%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鼻出血的比較[例（%）]

W組和P組術(shù)中導(dǎo)管移位和折疊的發(fā)生率分別為8.9%、7.8%（P＞0.05）和0%、18.7%（P＜0.05）。P組有1例因為導(dǎo)管扭曲打折而出現(xiàn)二氧化碳蓄積；其余病例 SpO2、PETCO2、Pmean、Ppeak 均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

經(jīng)鼻氣管插管在頜面外科手術(shù)具有特定的優(yōu)勢[2]，如便于手術(shù)視野的暴露、手術(shù)者的操作、術(shù)中導(dǎo)管的固定；術(shù)后刺激小、循環(huán)反應(yīng)輕；便于氣管導(dǎo)管的保留；呼吸機的輔助呼吸等。但經(jīng)鼻氣管插管準備時間長，禁忌證較多，易引起鼻黏膜出血等。經(jīng)鼻插管引起的鼻黏膜出血實質(zhì)為對氣道黏膜的損傷[3]，主要與鼻前庭、咽后壁的局部解剖、組織毛細血管表淺豐富密切相關(guān)，同時還與氣管導(dǎo)管的大小及質(zhì)地、操作者的熟練程度、重復(fù)插管的次數(shù)有關(guān)。為減輕鼻插管的并發(fā)癥，我們比較了兩種不同類型的氣管導(dǎo)管在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用。

本實驗中，我們發(fā)現(xiàn)鼻黏膜損傷出血仍是其主要的并發(fā)癥，總的發(fā)生率為61.25%。普通型氣管插管導(dǎo)致的鼻黏膜損傷出血嚴重，多為中到重度，而帶鋼絲氣管導(dǎo)管導(dǎo)致的損傷輕微，甚至無損傷。因此帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管用于經(jīng)鼻插管具有明顯的優(yōu)勢，與Kihara等[4]報道的一致。

帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管因采用硅膠材料制作，特別柔軟，導(dǎo)管可向各個方向彎曲，且尖端呈半球形，因此當插入氣道時，可順著氣道的解剖彎曲而彎曲，發(fā)生嵌頓的風(fēng)險小；它通過鼻后孔容易，摩擦力小而不易損傷鼻黏膜。而普通型氣管導(dǎo)管為PVC材料，質(zhì)地較硬，略層“C”型，與患者的鼻咽部彎曲度不相一致，摩擦力大，通過鼻咽部較為困難，甚至需要反復(fù)調(diào)整進管方向，戳傷鼻后孔、咽喉壁等，因而對氣道軟組織黏膜損傷大，出血多。

本組病例中，帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管未發(fā)生扭曲、折疊，保證了有效的氣道通暢和足夠的氣體交換，避免了CO2的蓄積。而普通型氣管導(dǎo)管由于無鋼絲支撐，易扭曲、折疊，折疊率為18.7%，嚴重影響氣體交換，可導(dǎo)致缺氧和/或CO2蓄積，麻醉風(fēng)險較高。因此麻醉醫(yī)生需要時刻關(guān)注導(dǎo)管的位置及通暢度，并作調(diào)整，嚴重影響外科醫(yī)生的操作。

口腔、頜面部手術(shù)時，為操作方便手術(shù)者常需改變患者頭部位置，可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫或插入過深，可于手術(shù)前請外科醫(yī)師用縫線將導(dǎo)管固定于鼻翼上，減少導(dǎo)管的移位，同時術(shù)中應(yīng)重視對SpO2、PETCO2、Pmean、Ppeak的監(jiān)測。

綜上所述，帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，對氣道黏膜損傷小，不易發(fā)生扭曲、折疊，適宜于口腔頜面外科手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管麻醉的需要。

[1]張治明,劉孟江,歐陽帆,等.快誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管53例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(8):95-97.

[2]林筱菊,吳 志.快速誘導(dǎo)鼻腔插管在頜面外科的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1999,17(3):247.

[3]Coe TR,Human M.The perioperative complications of nasal intubation:a comparison of nostril side[J].Anaesthesia,2001,56(5):447-450.

[4]Kihara S,Komatsuzaki T,Brimacombe JR,et al.A silicone-based wire-reinforced tracheal tube with a hemispherical bevel reduces nasal morbidity for nasotracheal intubation[J].Anesth Analg,2003,97(5):1488-1491.

Application of a silicone-based wire-reinforced tracheal tube to nasotracheal intubation in maxillofacial surgery

WANG Li,YU Lan,TANG Rong-xing.Department of Anesthesiology,the First People’s Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo test whether a silicone wire-reinforced tracheal tube is superior to a polyvinyl chloride(PVC)type endotrachal tube for nasotracheal intubation in maxillofacial surgery.Methods80 anesthetized paralyzed adult patients requiring nasotracheal intubation for maxillofacial surgery were randomly allocated into two groups with the silicone wire-reinforced tracheal tube or the PVC tracheal tube.The number of attempts,intubation time and postoperative nasal epistaxis were documented.ResultsThere were no intubation failures in all patients.Intubation time was similar between the two groups.The number of attempts at pharyngeal and tracheal placement with the silicone wire-reinforced tracheal tube was fewer than that with the PVC tracheal tube.The frequency and severity of epistaxis with silicone wire-reinforced tracheal tube was much less than that with the PVC tracheal tube.Conclusion There were fewer attempts and less nasal epistaxis with the silicone wire-reinforced tracheal tube.It was more suitable for nasotracheal intubation.

Silicone wire-reinforced tracheal tube;Nasotracheal intubation;Maxillofacial surgery

R782.05

A

1003—6350（2011）10—073—03

王 麗(1976—)，女，四川省成都市人，主治醫(yī)師，碩士研究生。E-mail:wangli7048@163.com

2011-02-10）