初 虹，李法升，巫世娟，羅興華

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035）

腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具用于輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通32例報告

初 虹，李法升，巫世娟，羅興華

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035）

目的探討腹腔鏡下更好地進(jìn)行輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通的方法。方法2010年我科有生育要求的輸卵管妊娠患者32例作為研究組，該組病例均應(yīng)用自制的腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具，進(jìn)行輸卵管妊娠病灶清除后端–端吻合或?qū)m角植入，將輸卵管妊娠類型作為控制因素，按1：1配比；選擇同時期未采用復(fù)通鉗具的腹腔鏡手術(shù)患者32例作為對照組，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后β-HCG下降情況以及術(shù)后輸卵管造影通暢率。結(jié)果研究組手術(shù)時間平均（67.6±19.7）min，較對照組的（43.1±16.7）min顯著延長（P＜0.01）；研究組術(shù)后1 dβ-HCG平均降為術(shù)前的（35.5±14.00）%，較對照組的（43.8±16.49）%下降明顯（P＜0.05）；研究組術(shù)后輸卵管通暢率81.3%（26/32），較對照組的56.3%（18/32）顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具可用于輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方法相比，雖增加手術(shù)時間，但治療效果好。

腹腔鏡；輸卵管妊娠；輸卵管復(fù)通；鉗；輸卵管吻合；輸卵管植入

近年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也不斷的拓展，有關(guān)手術(shù)器械的發(fā)明在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，對手術(shù)技術(shù)及手術(shù)效果的提高起了關(guān)鍵性作用。我們研制的腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具，解決了腹腔鏡下輸卵管吻合及輸卵管宮角植入的技術(shù)問題?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用32例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7～12月，我科應(yīng)用自制腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具進(jìn)行輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通病例32例作為研究組，年齡20～40歲之間，中位年齡29歲。將輸卵管妊娠類型做為控制因素，按1：1配比，選擇同時期未采用復(fù)通鉗具的腹腔鏡手術(shù)患者32例作為對照組。對照組年齡22～39歲，中位年齡26歲。兩組均有生育要求，均無手術(shù)禁忌證。病理類型：不全流產(chǎn)型占25.0%，破裂型占40.6%，單純型占34.4%。

1.2 自制腹腔鏡輸卵管吻合鉗具的結(jié)構(gòu)與功能 該鉗具是由輸卵管吻合鉗和硬膜外麻醉導(dǎo)管及注射器組成，如圖1所示。其能夠在腹腔鏡下通過輸卵管傘部進(jìn)入輸卵管腔壺腹部，并可在體外插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，通過峽部、間質(zhì)部，進(jìn)入宮腔。其主要功能在于通過硬膜麻醉導(dǎo)管作為支架，用于輸卵管端–端吻合及輸卵管近端宮角植入，其鉗端如圖2所示。

1.3 研究組方法 全身麻醉下，采用德國Wolf公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡及器械，氣腹壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行三穿刺點（臍上、左下腹1cm兩個，右下腹0.5cm一個）。腹腔探查，吸凈盆腔積血，分離粘連，顯露輸卵管病灶部位，行線形切開輸卵管（開窗術(shù)）、擠出妊娠物、局部電凝止血。先采用4-0可吸收線縫合病灶基底部漿膜，以利于止血及拉近斷端距離，然后切除病灶或電凝后的輸卵管，以利于徹底清除病灶及新創(chuàng)面縫合后愈合。若為壺腹部或峽部妊娠，則進(jìn)行病灶切除后端-端吻合術(shù)；若為間質(zhì)部妊娠，則行病灶切除后近端輸卵管宮角植入術(shù)。若局部活動性出血時，可用局部注射垂體后葉素或縫合基底部漿膜方法減少出血。腹腔鏡輸卵管端-端吻合方法：鉗夾輸卵管傘部漿膜，先用沖洗管自傘部進(jìn)入輸卵管腔內(nèi)進(jìn)行沖液，能夠使輸卵管腔擴(kuò)張、變直、變短，也可沖洗管腔內(nèi)殘留絨毛組織，然后輸卵管吻合鉗進(jìn)入輸卵管腔內(nèi)，從體外經(jīng)過吻合鉗內(nèi)腔直接將硬膜外麻醉導(dǎo)管植入輸卵管腔內(nèi)，并調(diào)整方向使導(dǎo)管自輸卵管斷端引出；固定引出的導(dǎo)管，將吻合鉗取出，使導(dǎo)管保留在輸卵管腔內(nèi)，然后再向輸卵管近端插入導(dǎo)管，在體外行導(dǎo)管通美蘭液試驗，明確輸卵管通暢后，以導(dǎo)管為支架，應(yīng)用4-0可吸引線進(jìn)行端-端黏膜肌層吻合1～3針，最后縫合漿膜層，見圖3。若兩斷端距離太遠(yuǎn)，吻合打結(jié)時張力太大，可先縫合漿膜1針，打結(jié)后使兩斷端靠近，有利于端-端吻合。輸卵管近端宮角植入方法：輸卵管腔內(nèi)插入導(dǎo)管過程同上，將導(dǎo)管保留在通暢的輸卵管腔內(nèi)并穿出管腔外10 mm左右；于間質(zhì)部妊娠部位，應(yīng)用輸卵管復(fù)通鉗斜行刺入宮角處子宮腔，打通子宮角部，再應(yīng)用輸卵管復(fù)通鉗鉗夾內(nèi)置導(dǎo)管的輸卵管斷端，將其直接植入宮腔內(nèi)，取出復(fù)通鉗，宮角部2-0可吸收線縫合，止血，將輸卵管近端植入宮腔內(nèi)，導(dǎo)管留作支架，術(shù)后24 h取出。常規(guī)黃體預(yù)防性剔出。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后12～24 h拔除尿管，術(shù)后5 d拆線、出院。術(shù)后1～2個月，于月經(jīng)于凈后3～7 d內(nèi)行輸卵管造影及通液術(shù)。

圖1 自制腹腔鏡輸卵管吻合鉗大體圖；

圖2 吻合鉗具鉗端可容納導(dǎo)管進(jìn)出；

圖3 腹腔鏡術(shù)中通過吻合鉗具進(jìn)行輸卵管端-端吻合，箭頭所示為起支架作用的導(dǎo)管。

1.4 對照組方法 麻醉、腹腔鏡下腹腔探查及分離盆腔粘連顯露輸卵管過程同研究組。輸卵管妊娠患者行線形切開輸卵管（開窗術(shù)）、擠出妊娠物、局部電凝止血，黃體常規(guī)預(yù)防性剔出。術(shù)后治療同研究組。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間；術(shù)后1 d與術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）比值；術(shù)后輸卵管通暢率：術(shù)后1～2次月經(jīng)后行輸卵管造影術(shù)，統(tǒng)計患側(cè)輸卵管通暢率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 研究組：45～79min，平均(67.6±19.7)min；對照組：35～56min，平均(43.1±16.7)min。研究組較對照組延長，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 研究組與對照組手術(shù)效果比較

2.2 術(shù)后血β-HCG下降情況 研究組β-HCG比值9.1%～61.0%，平均(35.5±14.00)%。對照組β-HCG比值18.4%～77.2%，平均(43.8±16.49)%。研究組術(shù)后1 d血β-HCG下降速度快于照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 輸卵管通暢率 研究組中通暢26例，不通6例，通暢率81.3%（26/32）。對照組中通暢18例，不通14例，通暢率56.3%（18/32）。研究組高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，以往在開腹下行輸卵管吻合的患者亦可在腹腔鏡下順利完成[1]，我們研制的腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具，使腹腔鏡下輸卵管吻合及宮角植入變得更加簡單和有效。

腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)方式有三種[2]，一是線形切開術(shù)（開窗術(shù)）；二是部分輸卵管切除；三是輸卵管切除。輸卵管線形切開術(shù)（開窗術(shù)）作為治療手術(shù)治療異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。為了局部止血，開窗后創(chuàng)面的電凝往往對輸卵管造成創(chuàng)傷，成為術(shù)后輸卵管阻塞的重要原因。王海波等[5]報道，對于間質(zhì)部妊娠，腹腔鏡手術(shù)采用切除患側(cè)輸卵管及部分宮角后縫扎是有效方法，但切除輸卵管又令有生育要求的患者難以接受。

本研究應(yīng)用自制腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具，對輸卵管峽部、壺腹部及間質(zhì)部妊娠者采用先行病灶清除，再行輸卵管插管，最后端-端吻合或?qū)m角植入的方法，更符合重建輸卵管生理狀態(tài)的要求。本方法在術(shù)中需要注意以下幾點：①腹腔鏡下、吸凈盆腔積血、分離粘連、顯露輸卵管病灶部位，行線形切開輸卵管、擠出妊娠物、局部電凝止血是必須的。②4-0可吸收線縫合病灶基底部漿膜后切除病灶或電凝后的輸卵管，可以達(dá)到局部止血及拉近斷端距離，有利于輸卵管的吻合或植入。③基底部縫合后再行殘留病灶的切除，既不出血，亦能更好的暴露輸卵管斷端管腔。④沖洗管自傘部進(jìn)入輸卵管腔內(nèi)進(jìn)行沖液，能夠使輸卵管腔擴(kuò)張、變直、變短，也可沖洗管腔內(nèi)殘留絨毛組織。⑤輸卵管吻合鉗進(jìn)入輸卵管腔內(nèi)，從體外經(jīng)過吻合鉗內(nèi)腔直接將硬膜外麻醉導(dǎo)管插入輸卵管腔內(nèi)，既能明確輸卵管是否通暢，又能以導(dǎo)管為支架，進(jìn)行端-端吻合；若兩斷端距離太遠(yuǎn)，吻合打結(jié)時張力太大，可先縫合漿膜1針，打結(jié)后使兩斷端靠近，有利于端-端吻合。⑥輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除后輸卵管近端宮角植入方法，是在輸卵管腔內(nèi)插入導(dǎo)管前提下，直接將輸卵管近端植入宮腔內(nèi)，然后進(jìn)行宮角部縫合，既將輸卵管植入了宮腔內(nèi)，又起到了止血及加固宮角的作用。

在臨床實踐中，筆者有如下幾點體會：①輸卵管壺腹部妊娠時，病灶清除后遠(yuǎn)端輸卵管一般是通暢的，但近端基本上就是輸卵管峽部了，其管腔緊貼在漿膜下，一般是不通的，電凝止血后更是不通的，但是切除部分后很容易看到管腔，有利于插管和吻合。②輸卵管峽部妊娠時，病灶清除后近端基本上就是間質(zhì)部了，若間質(zhì)部插管容易，則插管后行端-端吻合，若插管不容易，則直接行輸卵管宮角植入。③間質(zhì)部妊娠病灶清除及輸卵管插管后，宮角植入過程是很簡單順利的。④應(yīng)用輸卵管復(fù)通鉗具時，應(yīng)分清左、右側(cè)輸卵管病變，行同側(cè)體外輸卵管腔內(nèi)插管，過程一般是比較順利的，插管后再行端-端吻合或?qū)m角植入也是比較簡單的，在導(dǎo)管引導(dǎo)下，縫合1～3針即能達(dá)到對合的目的。⑤手術(shù)中局部活動性出血時，可用局部注射垂體后葉素或縫合基底部漿膜方法可以明顯減少出血，利于手術(shù)操作。

本研究結(jié)果表明，該腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具能夠用于輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方法相比，因為注重輸卵管的重建，故增加了手術(shù)時間，但術(shù)后短期β-HCG下降較快，這可能是與該方法行妊娠病灶切除有關(guān)。同時，術(shù)后輸卵管通液試驗證明該方法術(shù)后輸卵管通暢率高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方法，然而不足之處是術(shù)后妊娠率及再次宮外孕率由于時間短沒有隨訪，故有待于進(jìn)一步研究。

[1]周洪友,鄭紅楓,呂偉超,等.腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(3):228-229.

[2]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管發(fā)妊娠的幾個相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):663-664.

[3]周應(yīng)芳.腹腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):648-650.

[4]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:347.

[5]王海波,逯彩虹,閆西紅,等.包塊型輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡手術(shù)方法探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,20(10):775-777.

32 cases report about laparoscopic fallopian repatency forceps in the application of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection

CHU Hong,LI Fa-sheng,WU Shi-juan,et al.the Second People Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo improve the therapeutic effect of fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Methods32 cases of fallopian pregnancy inpatients with fertility requirement in 2010 were reviewed as study group.All the patients underwent fallopian end-to-end anastomosis or cornual implantation after fallopian pregnancy resection.A kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps was applied on the procedure.32 cases without the application of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps were chosen as control group by 1:1 paired,taken the type of fallopian pregnancy as control factor.Operation time,the post-operative change ofβ-HCG,and post-operative tubal patency rate by hysterosalpingography(HSG)were observed.ResultsOperation time was averagely（67.6±19.7）minutes in study group,and was significantly longer than the time of（43.1±16.7）minutes in control group(P＜0.01).β-HCG of the first post-operative day reduced to（35.5±14.00）%of the pre-operation.It significantly descended comparing with the rate of（43.8±16.49）%in control group(P＜0.05).Post-operative tubal patency rate was 81.3%(26/32)in study group.It was significantly higher than the rate of 56.3%(18/32)in control group(P＜0.05).ConclusionIt is feasible to apply this kind of self-made laparoscopic fallopian repatency forceps on fallopian recanalization after fallopian pregnancy resection under laparoscope.Comparing with traditional laparoscopic operation,it achieves better therapeutic effects although increasing operation time.

Laparoscope;Fallopian pregnancy;Fallopian recanalization;Forceps;Fallopian anastomosis;Tubal implantation

R714.22+1

A

1003—6350（2011）10—054—03

深圳市科技計劃項目資助（編號：201002057）

初 虹（1977—），女，山東省萊陽市人，主治醫(yī)師，本科。

2011-03-07）