陳 琨，申建秋，李 琴

（泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇泰州 225300）

探討經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的臨床價(jià)值

陳 琨，申建秋，李 琴

（泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇泰州 225300）

目的探討經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的臨床價(jià)值。方法經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查160例異位妊娠患者。結(jié)果160例宮外孕，經(jīng)手術(shù)證實(shí)輸卵管妊娠129例，宮頸妊娠8例，卵巢妊娠8例，均與超聲診斷相符。5例超聲診斷為腹腔妊娠，其中4例手術(shù)證實(shí)為卵巢妊娠，4例超聲診斷為殘角子宮妊娠，3例手術(shù)證實(shí)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，子宮肌壁間妊娠1例，5例超聲初次檢查為陰性，再次復(fù)查診斷為異位妊娠，超聲診斷符合率90.6%。結(jié)論經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像直觀、方便、安全，可以多次復(fù)查而無(wú)創(chuàng)傷性，聯(lián)合運(yùn)用為超聲診斷異位妊娠提供更多重要的參考信息。

超聲診斷；異位妊娠；經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床較常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5%-1%，且其發(fā)病率呈逐年增高及低齡化的趨勢(shì)。異位妊娠起病急，發(fā)展快，若診治不及時(shí)及可能危及患者的生命，而延誤治療是導(dǎo)致其死亡的潛在因素之一，因此對(duì)異位妊娠的早期診斷是婦產(chǎn)科臨床工作中關(guān)注的重點(diǎn)。筆者對(duì)2003年1月-2010年9月之間本院經(jīng)腹部彩色多普勒超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為異位妊娠的病例作了回顧性分析，旨在探討經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合運(yùn)用對(duì)異位妊娠診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本組患者為2003年1月-2010年9月之間本院經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩超診斷婦產(chǎn)科患者160例，年齡最小的為18歲，最大的為45歲，平均年齡為27.3歲，初次妊娠33例，二次或多次妊娠127例，其中有人流史者38例，第二次異位妊娠史12例。尿HCG弱陽(yáng)性137例，陰性23例，后穹窿穿刺初次不明顯者36例，全部病例在以后的隨訪中經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 使用儀器ATL公司HDI—5000多功能彩超診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率3.5-5MHz變頻線陣探頭；DU—3多功能彩超診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.5-7.5MH。

1.2.2 方法 患者先取仰臥位，使膀胱適度充盈，在急診情況下可選擇置導(dǎo)管注入400-500m l的溫?zé)嵘睇}水，然后用腹部探頭在患者的下腹部作橫切、縱切及斜切等多方位掃查，檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按步驟依次檢查，以免遺漏。腹部超聲檢查后，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，在陰道探頭上涂耦合劑，其外套上一個(gè)無(wú)菌的避孕套，再涂上一層消毒的耦合劑，探頭緊貼宮頸進(jìn)行縱斷、橫斷等多方位的掃查，注意宮腔內(nèi)是否有假孕囊的存在，仔細(xì)尋找雙側(cè)卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)包塊的存在，若有則要測(cè)量并記錄包塊的大小、內(nèi)部的回聲及邊界情況，應(yīng)注意包塊與卵巢及子宮的位置關(guān)系，盆腔是否有積液的存在。應(yīng)用彩色成像技術(shù)仔細(xì)觀察包塊周邊及內(nèi)部供血的情況，并應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)顯示其血流頻譜。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 子宮輕度的增大，子宮內(nèi)膜的回聲增厚、增強(qiáng)，部分患者的宮腔內(nèi)可見(jiàn)條狀暗區(qū)，超聲在子宮體腔外可見(jiàn)異位妊娠囊存在，盆腔可見(jiàn)積液。異位妊娠的情況：輸卵管妊娠129例，宮頸妊娠8例，殘角子宮妊娠4例，卵巢妊娠8例，腹腔妊娠5例。子宮肌壁間妊娠1例。有5例患者尿HCG呈弱陽(yáng)性，但超聲初次檢查為陰性，數(shù)天后患者有腹痛等癥狀，再次復(fù)查診斷為異位妊娠。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 160例宮外孕患者均行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)輸卵管妊娠129例，宮頸妊娠8例，卵巢妊娠8例，均與超聲診斷相符。5例超聲診斷為腹腔妊娠，其中4例手術(shù)證實(shí)為卵巢妊娠，4例超聲診斷為殘角子宮妊娠，3例手術(shù)證實(shí)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，子宮肌壁間妊娠1例；5例初次檢查為陰性再次復(fù)查為陽(yáng)性的，經(jīng)手術(shù)證實(shí)輸卵管4例，卵巢妊娠1例，異位妊娠超聲診斷符合率達(dá)90.6%。

2.3 彩色多普勒血流 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合運(yùn)用顯示：異位妊娠腫塊內(nèi)可顯示動(dòng)脈及靜脈的血流，其局部血流豐富（如圖1），血流均不來(lái)源于卵巢，彩色脈沖多普勒技術(shù)顯示其血流頻譜，血流頻譜可表現(xiàn)為：高阻力型頻譜、低阻力型血流頻譜、極低阻力型血流頻譜、無(wú)舒張期血流頻譜、舒張期反向血流頻譜等多種血流頻譜。隨著異位妊娠囊的發(fā)育，異位妊娠內(nèi)部及周圍的血流情況也會(huì)隨著病情的發(fā)展而發(fā)生改變。

3 討論

孕卵（受精卵）在子宮體腔以外的地方著床種植稱為異位妊娠（宮外孕），孕卵在游走過(guò)程中，正常情況可在3-4天內(nèi)到達(dá)宮腔內(nèi)并著床種植。但是可能因?yàn)榉N種因素使得孕卵的正常游走規(guī)律受到干擾，可在許多不正常部位著床種植，由此出現(xiàn)了異位妊娠。當(dāng)異位妊娠囊著床種植后，孕卵著床種植周圍的內(nèi)膜間質(zhì)可發(fā)育成為蛻膜，血管擴(kuò)張成為血竇，母體動(dòng)脈血進(jìn)入間隙后，阻力可明顯降低，形成具有特征性的周圍滋養(yǎng)血流[1]，隨著異位妊娠囊的發(fā)育，其內(nèi)部及周圍的血流也會(huì)隨著病情的發(fā)展而發(fā)生改變。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能清晰的顯示異位妊娠囊周圍及內(nèi)部的血供情況、動(dòng)脈及靜脈的血流分布情況。異位妊娠腫塊局部可表現(xiàn)為血流豐富，血流灌注明顯增加，用以供應(yīng)異位妊娠囊供血增加的需要。異位妊娠血流均不來(lái)源于卵巢，彩色多普勒可表現(xiàn)為多種血流頻譜。

因孕卵的著床種植部位的不同，因此異位妊娠可在聲像圖上出現(xiàn)多種不同的聲像圖像表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為以下幾種情況：（1）當(dāng)異位妊娠囊還沒(méi)有發(fā)生破裂或流產(chǎn)時(shí),異位妊娠包塊多呈現(xiàn)“胎囊型”，其特征是較厚的中等強(qiáng)回聲環(huán)圍繞一個(gè)小的無(wú)回聲區(qū),在包塊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到妊娠囊,甚可見(jiàn)到卵黃囊、胚芽及胎心搏動(dòng)（如圖2）。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能清晰的顯示異位妊娠囊周邊及內(nèi)部豐富的血流，PW測(cè)及動(dòng)脈血流頻譜，RI可測(cè)及阻力低；（2）異位妊娠破裂早期的聲像圖是以無(wú)回聲為主的混合回聲，其結(jié)構(gòu)紊亂不清，包塊邊界欠清楚，邊緣不整齊，與周圍的組織界限模糊不清，內(nèi)部回聲不均勻（如圖3）。而陳舊性異位妊娠則表現(xiàn)為不均勻的實(shí)性包塊回聲。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能清晰的顯示異位妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)短線狀血流的顯示，其周圍血流較豐富，PW可測(cè)及動(dòng)脈血流頻譜，RI示阻力較低；（3）當(dāng)異位妊娠囊發(fā)生破裂時(shí)，盆腹腔內(nèi)可出現(xiàn)游離的液性暗區(qū)，多為中等量以上，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)腸管蠕動(dòng)的征象，或者伴包塊內(nèi)有粘連，有腸管的強(qiáng)回聲。除可以發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊外，子宮體積輕度增大，但多小于停經(jīng)月份，宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，但子宮內(nèi)膜增厚，呈蛻膜樣反應(yīng)。異位妊娠由于破裂口周圍形成的凝血塊或未凝血液，從而使超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清楚，內(nèi)部回聲紊亂不均勻的混合性包塊，積液中含血細(xì)胞可形成密集點(diǎn)狀回聲，異位妊娠囊破裂初期，子宮旁包塊內(nèi)回聲增多、增強(qiáng)呈紊亂的高回聲區(qū)，邊界模糊不清，破裂后包塊內(nèi)多呈強(qiáng)弱不等的，分布不均勻的回聲，邊界不清楚。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能清晰地顯示異位妊娠囊內(nèi)血流的顯示情況，部分異位妊娠囊周圍血流較豐富，部分異位妊娠囊周圍血流較少，PW測(cè)及動(dòng)脈血流頻譜，RI示阻力較低。

有文獻(xiàn)報(bào)道宮外孕時(shí)，宮腔內(nèi)假孕囊的出現(xiàn)率高達(dá)10%-12%。真假妊娠囊的鑒別要點(diǎn)是真妊娠囊在位于子宮內(nèi)膜內(nèi)呈“雙環(huán)征”而與宮頸管不通。假妊娠囊位于宮腔內(nèi)且無(wú)“雙環(huán)征”，是游離的液體，有時(shí)候可以一直延續(xù)至宮頸管內(nèi)。因此超聲醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真掌握真假孕囊的鑒別要點(diǎn)，以避免超聲誤診。

超聲在早期診斷異位妊娠方面越來(lái)越受到婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的重視，常用的有經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲。兩種超聲各有其優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲掃描范圍較陰道超聲廣，對(duì)包塊位置較高，包塊較大的能較經(jīng)陰道超聲更清楚地顯示其病灶，可以彌補(bǔ)陰道超聲掃描范圍較小的不足。但經(jīng)腹部彩色多普勒超聲會(huì)受到體型肥胖、膀胱充盈度差、腸道氣體干擾等多種因素的影響。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可不受體型肥胖、腸腔氣體干擾、膀胱充盈度差、膀胱多重反射等因素的干擾，對(duì)異位妊娠的觀察較經(jīng)腹部超聲更加清晰、直觀，在觀察子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)、對(duì)異位妊娠囊的定位有著較強(qiáng)的認(rèn)識(shí)能力，并能提供豐富的血流信息，可提高對(duì)宮外孕診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)小病灶更明顯優(yōu)于腹部彩超。同時(shí)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠較腹部超聲檢查可提前1-2周左右。因此經(jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合運(yùn)用可以明顯提高異位妊娠的診斷率，對(duì)于婦產(chǎn)科臨床的幫助更大。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，臨床懷疑宮外孕的患者行TAS(腹壁超聲)與TVS(子宮超聲)聯(lián)合檢查診斷符合率為97.67%[2]。本組婦產(chǎn)科臨床懷疑異位妊娠的患者行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合運(yùn)用檢查診斷符合率為90.6%?？傊?jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用，作用更佳。

然而異位妊娠仍有假陰性的存在，本組中有5例婦產(chǎn)科臨床懷疑異位妊娠的患者，尿HCG弱陽(yáng)性，超聲初次檢查為陰性，再次復(fù)查診斷為異位妊娠。對(duì)有閉經(jīng)及腹痛的患者，臨床應(yīng)及時(shí)行HCG測(cè)定及超聲檢查，及早作出肯定性或排除宮外孕的診斷，對(duì)有疑問(wèn)的患者應(yīng)多次復(fù)查。異位妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破殘裂及盆腔腫塊扭轉(zhuǎn)相鑒別，以排除假陽(yáng)性的存在。

對(duì)于婦產(chǎn)科臨床懷疑異位妊娠的患者，通過(guò)經(jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合運(yùn)用既可排除宮內(nèi)妊娠，又可確定盆腔包塊的性質(zhì)及子宮直腸窩或盆腔其他部位有無(wú)液性暗區(qū)，并且確診率較高[3]，在本文中達(dá)到了90%以上。由于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像直觀、方便、安全，可以多次復(fù)查而無(wú)創(chuàng)傷性，現(xiàn)已成為診斷異位妊娠不可缺少的手段。

[1]史鐵梅,權(quán)重祿.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對(duì)早期診斷輸卵管異位妊娠的臨床研究[J].2001,17(3):212-213.

[2]吳慶梅.超聲檢查在異位妊娠診斷中值得注意的問(wèn)題[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜,2004,6(03):30-31.

[3]蘇應(yīng)寬.新編實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

Evaluation on ClinicalValueof Transabdom inaland TransvaginalColorDoppler Ultrasound in Diagnosing Ectopic Pregnancy

CHEN Kun，SHEN Jian-qiu，LiQin
(TaizhouPeople'sHospital,TaizhouJiangsu225300,China)

Objective:To evaluate clinicalvalue of transabdom inaland transvaginal color Dopplerultrasound in diagnosing ectopic pregnancy.Method:Use transabdominaland transvaginal color Dopplerultrasound to exam ine 160patientsw ith ectopic pregnancy.Results:Confirmed by surgery,there are 129 cases of tubal pregnancy,8 cases of cervical pregnancy and 8 cases of ovarian pregnancy.The result is consistentw ith the diagnosis of ultrasound.5 cases are diagnosed as abdominal pregnancy w ith ultrasound,4 ofwhich prove to be ovarian pregnancy.4 casesare diagnosed as rudimentary uterine horn pregnancywith ultrasound,3 ofwhich prove to be interstitial tubal pregnancy,1 ofwhich prove to be uterine intramural pregnancy.The resultofultrasonic initialexamination on 5 cases isnegative,and later they are alldiagnosed as ectopic pregnancy.Accuracy comesup to 90.6%.Conclusion:The image of transabdom inaland transvaginalcolorDopplerultrasound is intuitive,convenientand safe,whichmakes review availablew ithout trauma.Itprovides important reference information for the diagnosisofectopic pregnancy.

ultrasound diagnosis;ectopic pregnancy;transabdom inaland transvaginalcolor dopplerultrasound

R445.1；R714.2

A

1671-0142（2011）06-0072-03

陳琨（1975-）男,江蘇泰州人,主治醫(yī)師.

（責(zé)任編輯 劉 紅/楊荔晴）