李健 樊偉英 李明新

資料患者男性，32歲。因鼻竇手術(shù)后左眼視物不見20 h于2011年3月5日12時(shí)入院。20 h前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左鼻腔鼻息肉手術(shù)過程中突然感左眼前閃光感、疼痛后看不見光線，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科會(huì)診后考慮眼底動(dòng)脈阻塞，立即停止手術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油舌下含服、吸氧、靜滴擴(kuò)血管藥物后可見眼前手動(dòng)，未行球后注射擴(kuò)血管藥物。次日來我院，門診檢查后以左視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞收住入院。入院查：右眼視力為1.0，眼前節(jié)及眼底未見異常。左眼視力為眼前10 cm手動(dòng)。左下瞼皮膚青紫、皮下淤血，輕度腫脹；眼瞼啟閉自如；下方球結(jié)膜下片狀出血，眼球突出度未見異常；角膜清亮，角膜后沉著物(-)；前房常深，前房閃輝 (-)；虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑5 mm，直接光反應(yīng)極鈍，間接光反應(yīng)靈敏；晶狀體透明，玻璃體透明；眼底視盤色蒼白，界欠清；后極部視網(wǎng)膜呈乳白色混濁，黃斑區(qū)呈櫻桃紅樣改變，動(dòng)脈細(xì)，血流不連續(xù)呈串珠樣改變。左眼眼球向各方向運(yùn)動(dòng)無受限。3月7日頭顱CT示顱內(nèi)未見異常；眼眶及鼻竇CT檢查(圖1.A～C)示：左眶內(nèi)壁局部凹陷，左側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，左側(cè)后鼻腔內(nèi)見軟組織密度影；左視神經(jīng)走行正常，密度均勻，邊界清楚，眶尖及眶周結(jié)構(gòu)未見異常。3月8日熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查(封三圖2眼底彩照及圖3.A～E)：左脈絡(luò)膜充盈時(shí)間大致正常，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈充盈延緩，黃斑周圍小動(dòng)脈呈斷枝狀，毛細(xì)血管無灌注，符合視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞改變。

圖1.A.左視神經(jīng)走行正常，密度均勻，邊界清楚，眶尖及眶周結(jié)構(gòu)未見異常；B.左眶內(nèi)壁局部凹陷，左側(cè)篩竇黏膜增厚；C.左側(cè)上頜竇黏膜增厚，左側(cè)后鼻腔內(nèi)見軟組織密度影

圖3.A.造影25 s視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈仍未充盈，只有視乳頭上小段血管顯影；B.造影1 min 45 s視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈充盈遲緩。見視盤發(fā)出的小支及向黃斑供應(yīng)的小支血管熒光充盈，顳上呈斷枝狀；C.造影3 min 50 s時(shí)圖像；D.造影5 min 35 s 動(dòng)脈遠(yuǎn)端仍未見充盈；E.造影9 min 58 s視網(wǎng)膜未見熒光滲漏

入院后立即予以左眼球后注射硫酸阿托品1 mL+鹽酸利多卡因1 mL混合液1次，予以吸氧(95%O2+5%CO2，1次/h，每次10 min)。醋甲唑胺片50 mg口服2次/d，馬來酸噻嗎洛爾眼液滴左眼2次/d，布林佐胺眼液滴左眼2次/d，復(fù)方甘露醇250 mL靜脈滴注1次/d×5 d，氫化潑尼松60 mg靜脈滴注1次/d×5 d→減量為40 mg靜脈滴注1次/d×3 d→減量為20 mg靜脈滴注1次/d，低分子右旋糖酐250 mL靜脈滴注1次/d，硝酸甘油0.5 mg舌下含服3次/d，結(jié)合高壓氧艙治療1次/d，治療2周，視力仍為眼前手動(dòng)，左眼眼瞼皮下淤血及球結(jié)膜下出血吸收，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，眼底檢查同入院無明顯改善，于3月19日出院。

討論近年來隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛推廣，尤其針對后組篩竇、蝶竇區(qū)域手術(shù)導(dǎo)致的鼻-眼相關(guān)疾病時(shí)有報(bào)道，其中鼻竇手術(shù)眶內(nèi)并發(fā)癥多見于術(shù)中損傷篩前動(dòng)脈引起眶內(nèi)出血及血腫，可表現(xiàn)為術(shù)后眼瞼皮下淤血腫脹、眼痛、進(jìn)行性視力下降、眼球突出、結(jié)膜水腫、球結(jié)膜下出血等，多數(shù)在術(shù)后1周內(nèi)逐漸恢復(fù)；其中發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞致視力不可逆喪失者少見，但后果嚴(yán)重[1-2]。鼻竇手術(shù)后因填塞鼻腔止血，患者常于術(shù)后1～2 d內(nèi)訴鼻腔酸脹，部分患者因訴眼痛眼脹，檢查視力時(shí)發(fā)現(xiàn)視力顯著下降，請眼科會(huì)診時(shí)方發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[3]。此例患者有明確的鼻竇手術(shù)史，術(shù)前未有視力異常史，術(shù)中突感閃光感、眼痛后視力喪失。來我院時(shí)眼部檢查左眼呈典型視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)，經(jīng)FFA檢查確診?；颊?2歲，無高血壓、冠心病史，可排除動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、栓子阻塞可能。術(shù)后20 h及住院期間患眼眼瞼啟閉自如、眼球無突出、眼球運(yùn)動(dòng)無受限，說明眶內(nèi)無大量出血，眶內(nèi)血腫壓迫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的可能性排除。眼眶CT示患眼視神經(jīng)走行正常，密度均勻，邊界清楚，不支持因骨折片損傷視神經(jīng)導(dǎo)致視力喪失的可能性。排除以上因素后，推測其視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞可能與以下因素有關(guān):①局部麻醉藥物中滴加的血管收縮劑腎上腺素，間接作用于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，誘發(fā)其痙攣、缺血、阻塞；②術(shù)中損傷左眶內(nèi)側(cè)壁、紙樣板，局部應(yīng)激誘發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣以致阻塞；③局部麻醉下手術(shù)本身刺激引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣或栓塞；④術(shù)中患者精神緊張，交感神經(jīng)興奮，血管收縮加劇視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣缺血。因此在行內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)尤其是行后組篩竇及蝶竇、額竇部位手術(shù)時(shí)，需注意血管收縮劑如腎上腺素的用量不宜過多(10 mL鹽酸利多卡因注射液中加入1:1 000鹽酸腎上腺素應(yīng)不超過0.1 mL)。同時(shí)術(shù)中確保吸引器系統(tǒng)通暢，以便及時(shí)清理術(shù)區(qū)出血，保持明視下手術(shù)，保證術(shù)中監(jiān)視器圖像采集系統(tǒng)與鼻內(nèi)鏡術(shù)中所見同步。避免術(shù)野模糊及圖像傳輸不同步出現(xiàn)誤切周圍組織，導(dǎo)致?lián)p傷甚至切穿眶內(nèi)壁、篩骨紙樣板導(dǎo)致眶內(nèi)出血及血腫，骨折片損傷視神經(jīng)，以及誘發(fā)眼底血管痙攣、血管阻塞、視力下降甚至喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]劉學(xué)兵，李波，劉鋼，等.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞一例[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(7)：441.

[2]李楚凌，謝民強(qiáng).鼻內(nèi)鏡手術(shù)眼部并發(fā)癥14例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(2)：114-115.

[3]翁春霞，張梅，錢旭聰.1例鼻息肉摘除加篩竇切除術(shù)合并視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(4)：521.