王正敏

1 改良乳突根治鼓室成形術(shù)

1.1 適應(yīng)證 適用于病灶比較廣泛的膽脂瘤性中耳炎和慢性中耳炎乳突炎，而采用聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)不易成功。

1.2 手術(shù)方法

1) 作好耳后皮膚切口和梯形肌骨膜瓣之后，作含外耳道上、下、后三壁皮膚的內(nèi)、外切口。內(nèi)切口離鼓環(huán)外側(cè)1.0 mm，外切口相當(dāng)于外耳道骨段入口水平。循內(nèi)外切口上端連線剪開上壁皮膚，用45°彎形小刀自內(nèi)切口下端向外平行上連線切開耳道前下壁皮膚。將此段皮膚小心剝出，保持與前壁相連的部分，形成帶蒂的外耳道皮瓣。因手術(shù)時經(jīng)常用水沖洗吸引，難免會漂動皮瓣，造成蒂斷開脫落。為此，可用1條或2條長5.0 cm的狹長薄鋁片或馬口鐵皮，將其一端繞在自持拉鉤上，另一端垂下壓在皮瓣上，能起到固定和保護皮瓣的作用。探查鼓室，分離砧鐙關(guān)節(jié)。

2) 完成乳突“骨骼化”并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁懸垂的骨質(zhì)，使整個鼓環(huán)(或鼓溝)清晰可見。因乳突腔向外耳道充分開放，故又稱“開放型鼓室成形術(shù)”。用金剛石或細(xì)紋鉆頭將面神經(jīng)骨管(鼓室段和垂直段)完整顯現(xiàn)。從此開放入路，可徹底清理迷路及面神經(jīng)骨管周圍的小氣房及所見膽脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和膽固醇肉芽腫等病灶(圖1～3)。鼓室黏膜如已為從外耳道長入的鱗狀上皮所替代，可予以剝除，并用微電鉆“拋光”岬部。從開放入路磨除迷路下氣房(耳蝸及頸靜脈球間的小氣房群，也有人稱下鼓室旁氣房)也很方便。使用電鉆磨除下鼓室的氣房時，手持鉆柄的力量要得當(dāng)，鉆入過深有損傷頸靜脈球壁的危險。

3) 咽鼓管口若被鱗狀上皮封閉或因骨質(zhì)增生變窄，應(yīng)將上皮剝除或用電鉆將骨質(zhì)磨除，使之完全開放。注意咽鼓管后壁深面為頸內(nèi)動脈，慎勿穿破損傷，從管口可觀察管內(nèi)黏膜的色澤和形態(tài)。黏膜呈褐黃色，或有巧克力色液體積存，表明咽鼓管峽部(咽鼓管骨性段和軟骨段交界的一端)已阻塞。此時可傾轉(zhuǎn)手術(shù)臺斜向?qū)?cè)，觀達峽部，以清除病變并用電鉆將管腔擴大，侵入管內(nèi)的鱗狀上皮務(wù)求徹底除盡。對峽部以下軟骨段的狹窄或閉鎖，使用電鉆進行手術(shù)擴大很難成功?？稍囉脺I囊探針擴大，再用特氟隆空心管(直徑1.0 mm)從咽鼓管鼓室開口插入，出隆突開口而至鼻咽部或后鼻孔。塑料管要比咽鼓管(成人均長36 mm)長。如塑料管一端留置在鼓室開口，全長要達60～70 mm，以使顯露在鼻咽部的長度保持在20～30 mm。此管通常在術(shù)后3～4周經(jīng)鼻或口咽從鼻咽或后鼻孔拔除。

4) 用微鉤和小肉芽鉗小心清除前庭窗龕內(nèi)的肉芽和膽脂瘤等病灶。觸及鐙骨時有骨性感，憑著這一感覺去尋找埋在病變組織內(nèi)的鐙骨并不十分困難。以極細(xì)心的動作剝除覆蓋在鐙骨表面的所有鱗狀上皮。操作時，著眼于鐙骨底板，保證在鐙骨上的任何動作要細(xì)心到鐙骨底板沒有明顯活動，以防內(nèi)耳損傷。

5) 去除鼓膜殘部的內(nèi)層上皮。在耳后切口上方切取筋膜，修整后植在鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)，筋膜中心緊貼于鐙骨頭上，筋膜的后上方延伸至面神經(jīng)骨管壁上(圖4)，形成以面神經(jīng)骨管的鼓室段作為上壁、垂直段作為后壁的“矮”鼓室。如鼓室黏膜已缺失，可放置硅膠鼓室模(硅模)，防止鼓室粘連。硅模剪成壺狀，壺嘴指向咽鼓管內(nèi)。注意壺嘴直徑應(yīng)小于管口，其長度應(yīng)超過管內(nèi)黏膜缺損區(qū)。壺體形似中鼓室。如鐙骨底板上構(gòu)造完好，硅模的后上部分剪去一小塊，形成切跡狀空間讓位給鐙骨。硅模厚1.0 mm，如鼓岬過高可改用0.2 mm、0.4 mm或0.6 mm厚。硅模系手術(shù)者臨時在整張硅膠片上剪取，可按需修剪，務(wù)求形態(tài)、大小和厚薄適合鼓室為止。如置入硅模不夠勻貼，可在硅模上作柵欄形刀口(圖5)，使之柔順。如鼓膜殘邊或鼓環(huán)缺失，甚至連鼓溝也消失，宜作“人工鼓溝”。所謂人工鼓溝是用微鉆頭在鼓溝的原位作一橫徑為1.0 mm寬的自前上至后上的半環(huán)形槽溝(圖6)。筋膜前下邊緣部分植于此溝上(圖7)。這一措施可避免筋膜褶貼于無溝的耳道壁上，有防止術(shù)后前下方鈍角形成的作用。如在鼓溝的內(nèi)側(cè)用微鉆頭加深槽溝，將筋膜植在加深鼓溝內(nèi)側(cè)，筋膜植入后可不改變鼓膜與耳道前壁之間的夾角。

圖1.開放技術(shù)鼓室成形術(shù)

圖2.面神經(jīng)和鼓膜張放肌管的解剖關(guān)系

圖3.耳道后壁去除、錘玷骨取出，余下的骨質(zhì)已輪廓化

圖4.植入筋膜

6) 如鐙骨頭與面神經(jīng)骨管兩者高度相當(dāng)或前者偏低，植入筋膜的平面與鐙骨頭之間會留有距離，可取自體或異體錘骨頭作“單關(guān)節(jié)”加高(圖8A)，以使筋膜能與加高鐙骨密切接觸。方法是用微電鉆將錘骨頭磨成鵝卵石狀。在其一側(cè)磨一臼狀小穴，其大小以適合容納鐙骨頭為宜。另一側(cè)磨平，便于筋膜與之勻貼，這種方法簡稱“鐙骨加帽”。如鐙骨僅存鐙骨底板，也可取異體錘骨或砧骨移植，但所植聽骨的位置不易固定。鐙骨失去板上構(gòu)造時，重建聽骨宜分期進行，在第二期手術(shù)時使用全聽骨贗復(fù)物(TORP)替代聽骨植入(圖9)。

7) 筋膜內(nèi)植于鼓膜殘部或人工鼓溝表面時，筋膜本身要寬綽有余，其周邊的張力宜小，即植入后比較松弛，以防術(shù)后筋膜收縮造成接觸而脫離?；謴?fù)帶蒂皮瓣的位置，并覆蓋在筋膜上(圖8B)。

圖5.硅膠鼓室模

A.硅膠鼓室模；B.剪成柵狀的硅膠鼓室模；C.硅膠鼓室模放入鼓室

圖6.人工鼓溝

圖7.移植筋膜

圖8.鐙骨加帽

A.單關(guān)切錘骨頭加高鐙骨(加帽)；B.筋膜植于帽上

8) 擴大外耳道口有助于乳突術(shù)腔早日上皮化。其方法是：在外耳道口后緣作長2～3 mm切口，沿切口線剪開相連在后的肌骨膜瓣，分離切口旁皮膚，將皮下軟骨剪去一小塊，使耳甲腔軟骨出現(xiàn)半月形切跡。切口旁皮膚翻轉(zhuǎn)向內(nèi)，用腸線或可吸收線分別縫在乳突顳線上方的顳筋膜和乳突下端表面的胸鎖乳突肌肌腱上。另加小段含抗生素油膏的紗條壓迫固定。這一部分手術(shù)操作稱為耳甲成形術(shù)(圖10)。

圖9.TORP的位置

A.TORP；B.修剪后的TORP；C.鐙骨底板菲薄或缺失；D.鐙骨底板上復(fù)以加固性薄層結(jié)締組織；E.將TORP下端柱足立于足板上的結(jié)締組織膜；F.TORP和硅膠鼓膜的關(guān)系；G.TORP板面上覆蓋一薄層軟骨，使薄層軟骨夾于筋膜和TORP板之間

9) 肌骨膜瓣置于開放乳突腔內(nèi)。術(shù)后肌骨膜瓣能迅速增生肉芽，會使術(shù)腔明顯變小。另外，由于乳突表面多余的懸垂骨質(zhì)在術(shù)時磨去，乳突腔邊緣是緩坡形斜面，狀如盆子(稱盆形化)，使耳后軟組織與乳突接觸面擴大，大部分可直接愈合，造成耳后軟組織陷入乳突腔內(nèi)。這2個因素可使開放的乳突腔明顯縮小，愈合后的術(shù)腔酷似一大耳道。如乳突腔過大，可用自體骨粉(磨除乳突時積留)，加纖維蛋白黏合劑填充部分術(shù)腔后，再覆蓋肌骨膜瓣。經(jīng)以上處理，術(shù)后乳突腔會明顯縮小成大耳道，并可消除上皮脫落物的堆積。

圖10.耳甲成形術(shù)

A.虛線示耳甲切口；B.耳甲軟骨及其表面皮膚被切開2～3 mm；C.將耳甲軟骨部分切除(半月形)后，將其表皮按箭頭所示方向向上下翻開；D.示擴大的外耳道口。虛線示剪開皮膚及縫合位置

10) 耳后皮膚切口宜行褥式縫合，防止切緣皮膚內(nèi)卷，保證愈合良好，根絕或減少術(shù)后瘢痕的形成。

1.3 評注

1) 完壁型鼓室成形術(shù)受制于多種因素，特別是乳突“再氣化”不成，乳突腔處于高負(fù)壓時，不僅聽力恢復(fù)不佳，而且鼓室不張可并發(fā)膽脂瘤導(dǎo)致手術(shù)完全失敗。開放型鼓室成形術(shù)則不存在這一缺憾。

2) 開放型鼓室成形術(shù)不足之處是上鼓室外壁缺失，上鼓室向外耳道開放，在面神經(jīng)水平段骨管、鼓膜張肌管及匙突上方出現(xiàn)凹坑。作者利用磨下來的乳突骨密質(zhì)粉去填平凹坑，表面覆蓋筋膜(可取修復(fù)鼓膜用的內(nèi)植筋膜的多余部分)，這樣就可避免這一術(shù)型的不足。

3) 開放型鼓室成形術(shù)的鼓室只包含中鼓室和下鼓室。中鼓室內(nèi)外距離也較短。所以，開放型鼓室成形術(shù)所形成的鼓室是比較短、窄、扁的氣腔。這一不足使鼓膜有效振動面積變小，降低聲傳導(dǎo)效率，損失5～10 dB。

4) 事實上，乳突完壁并不帶來多大的益處，鼓室完整才是非常重要的。因而可取舍完壁型和開放型各自優(yōu)缺點，在病灶徹底清除的基礎(chǔ)上作改進，形成作者提出的“完整鼓室的乳突開放型鼓室成形術(shù)”。

完整鼓室的乳突開放型鼓室成形術(shù)的主要特點是：乳突開放型鼓室成形術(shù)保留完整的上鼓室及鼓竇入口外壁(面神經(jīng)“骨橋”)，并將鼓竇入口用骨粉(或軟骨)封閉，使形成與咽鼓管交通、與開放乳突不通連的完整鼓室。

手術(shù)主要步驟與完壁型鼓室成形術(shù)類同，只是除上鼓室及鼓竇入口的外壁保留外，磨去外耳道后壁，向內(nèi)抵達面神經(jīng)管垂直段(乳突段)外1.0 mm左右。

存在下述情況不適宜作完整鼓室的乳突開放型鼓室成形術(shù)：①上鼓室膽脂瘤較深廣，保留上鼓室外壁則難窺全貌，不易徹底清除病灶；②咽鼓管通氣嚴(yán)重不良或已阻塞，容易并發(fā)鼓室不張及鼓膜松弛部上皮內(nèi)陷袋。

2 分期鼓室成形術(shù)

2.1 適應(yīng)證 無論是閉合型技術(shù)或開放型技術(shù)，遇有下述情況，原則上宜將聽骨重建術(shù)延遲6～8個月進行。由于手術(shù)分兩期完成，故稱分期鼓室成形術(shù)。其適應(yīng)證為：

1) 鼓膜張肌肌腱與錘骨頸脫離或錘骨柄缺失，新形成鼓膜有外移脫位傾向。

2) 鼓室黏膜炎癥嚴(yán)重必須清除，造成鼓室內(nèi)壁黏膜大片缺失；咽鼓管黏膜水腫肥厚。由于術(shù)后鼓室內(nèi)的新生黏膜來自咽鼓管內(nèi)黏膜，上述因素會造成新生黏膜生長延緩，前庭窗和蝸窗龕內(nèi)結(jié)締組織增生。

3) 鐙骨僅存鐙骨底板，第二期手術(shù)準(zhǔn)備放TORP。

4) 鐙骨底板部分或全部缺失，其上僅覆蓋一層薄薄的膽脂瘤上皮和少量纖維組織，清除后前庭窗開放難以避免，而為安全計，暫時遺留這部分上皮待第二期處理。

不過，實際上為了減少分期手術(shù)率，除上述第4種以外，其他情況不是絕對的。如留置的硅?？刹槐厝〕觯ュN骨柄或鐙骨僅存鐙骨底板的可試放自體或異體錘、砧骨等。但術(shù)前最好向患者解釋手術(shù)需要分期的可能性。

簡而言之，在分期鼓室成形術(shù)中的第一期為聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)或乳突根治鼓室成形術(shù)，而不重建聽骨。第二期為聽小骨重建，使用PORP或TORP重建聽骨。

2.2 手術(shù)方法 作耳內(nèi)切口和鼓耳道皮瓣。對原行CAT者，手術(shù)入路如同耳硬化鐙骨部分切除術(shù)，需用刮匙除去鼓溝后上方的部分骨沿，暴露前庭窗龕區(qū)。原行乳突根治及鼓室成形術(shù)的則較簡單，鼓耳道皮瓣的切口可作在沿面神經(jīng)骨管旁2～4 mm處，將皮膚連同鼓膜后上部分剝起。進入鼓室后要仔細(xì)檢查術(shù)后鼓室內(nèi)的新變化，重點是鐙骨或鐙骨底板處有無因遺留上皮母質(zhì)而形成的新膽脂瘤、鼓室黏膜狀態(tài)、鼓室是否與咽鼓管交通和有無積液等。若鼓室形成良好、黏膜健康、沒有積液，則取出硅模，其咽鼓管口一般不會狹窄或閉鎖，可不必作常規(guī)檢查，以防新鼓膜掀起過多而失去張力和移位外脫。

鐙骨底板上原來有膽脂瘤上皮留存的，此時可小心剝除。剝除后鐙骨底板缺失的可植以小片結(jié)締組織薄膜，進行修復(fù)加固。若鐙骨底板與前庭窗緣有骨性愈著而固定，可作鐙骨底板部分切除術(shù)，再用結(jié)締組織薄膜進行修復(fù)。結(jié)締組織薄膜取自皮下，用靜脈片壓薄器碾壓而成。

PORP或TORP的置位方法同前所述。置位后不必用明膠海綿支撐。維持力量主要靠新鼓膜的張力。如果新鼓室黏膜比較肥厚，鼓室內(nèi)有少量積液，說明咽鼓管仍狹窄，為了防止鼓膜內(nèi)陷，迫使TORP突破窗膜穿入前庭，可留置硅模，使其起一定阻擋作用，避免TORP突入前庭過深。

2.3 評注 聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)和乳突根治鼓室成形術(shù)的術(shù)后效果在一定條件下可由于膽脂瘤重新形成而失敗。膽脂瘤重新形成的原因是：

1) 術(shù)后形成膽脂瘤的局部條件繼續(xù)存在，手術(shù)未能加以消除，甚至是新造成的。這些條件是指咽鼓管通氣不良或鼓峽閉塞產(chǎn)生上鼓室不張、上鼓室外壁缺損和鼓膜邊緣穿孔等。與前面所述后天繼發(fā)性膽脂瘤的形成機制相仿，由于形成膽脂瘤的條件存在而在術(shù)后發(fā)生的稱“復(fù)發(fā)性膽脂瘤”。

2) 術(shù)時膽脂瘤母質(zhì)遺留，術(shù)后逐漸生長增大，稱“遺留性膽脂瘤”。膽脂瘤母質(zhì)部位多在鐙骨或前庭窗龕、蝸窗龕、鼓室竇、下鼓室及其鄰近氣房(迷路下氣房)、面神經(jīng)迷路段骨管及上半規(guī)管之間的氣房(迷路上氣房)、竇腦膜角、乳突尖氣房、鼓岬神經(jīng)溝以及咽鼓管內(nèi)。手術(shù)時對上述部位若不重視顯露，最容易遺留上皮母質(zhì)。

Fisch報道膽脂瘤復(fù)發(fā)或遺留率在聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)為9.9%(12/121)，在乳突根治鼓室成形術(shù)為7.3%(3/41)。作者所作同類手術(shù)中則分別為5.4%(3/56)和5.6%(4/72)。

聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)適應(yīng)證掌握欠嚴(yán)，以致隱匿病灶顯露不足未能徹底清除，是造成聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)中遺留性膽脂瘤較高的主要原因，術(shù)時上鼓室外壁缺損而修復(fù)不善是復(fù)發(fā)性膽脂瘤形成的重要因素。

3 內(nèi)耳開窗術(shù)

3.1 適應(yīng)證 內(nèi)耳開窗術(shù)作為鼓室成形術(shù)的一種方法是較少用的，尤其是聽骨重建術(shù)引入鼓室成形術(shù)后，內(nèi)耳開窗術(shù)適應(yīng)對象的范圍更加有限。目前，內(nèi)耳開窗術(shù)僅用于分期鼓室成形術(shù)的第二期時，前庭窗骨性閉鎖、手術(shù)開放不易取得成功的少數(shù)病例。引起前庭窗完全閉鎖的常見原因是蝸窗龕的骨質(zhì)增生，使面神經(jīng)骨管與前庭窗的解剖標(biāo)志不易分辨。在水平半規(guī)管上開窗的絕對條件是中耳乳突的病灶和慢性炎癥已經(jīng)根除，局部十分干燥。不可能在處理中耳乳突內(nèi)膽脂瘤、炎性肉芽或其他病灶的同時，作迷路骨壁的開窗術(shù)，否則會有后果極其嚴(yán)重的迷路并發(fā)癥的危險。所以，開窗術(shù)必須延遲至術(shù)腔有完整的上皮覆蓋、局部干燥、炎癥消失的時候才能進行。換言之，要遵循分期原則。經(jīng)過鼓室成形術(shù)第一期處理后的新鼓室要達到以下要求：鼓膜形成完整，鼓室黏膜健康，蝸窗膜存在，龕內(nèi)無過厚的纖維增生或新骨形成，咽鼓管功能良好，鼓室與咽鼓管充分交流，保證鼓室是一比較健康的含氣腔。如手術(shù)后仍有鼓膜內(nèi)陷、鼓室粘連或積液、咽鼓管不通和蝸窗閉鎖等，施行迷路骨壁(水平半規(guī)管)開窗術(shù)是毫無意義的，并為內(nèi)耳開窗術(shù)的禁忌證。

3.2 手術(shù)方法 手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進行，視患者的合作程度選用。方法是：取耳內(nèi)切口，用自持拉鉤牽開皮膚，將覆蓋在外半規(guī)管上的鱗狀上皮及皮下結(jié)締組織、連同鼓膜后上部分一起剝起，先進行鼓室探查，以除外手術(shù)禁忌情況。在生理鹽水連續(xù)沖洗和吸引下，用微型細(xì)紋或金剛石鉆頭循水平半規(guī)管長軸細(xì)細(xì)磨除骨質(zhì)，直至透顯管腔的“藍線”出現(xiàn)?！八{線”在一層水液中會特別醒目，容易識別。最拙劣的做法是用電鉆將骨壁直接磨破，這樣操作會使管內(nèi)膜迷路嚴(yán)重受損。安全的手術(shù)操作應(yīng)是，磨得藍線后，在高倍(12倍以上)鏡下，用精制直角小鉤將磨薄骨壁小心剔除，形成小窗。小窗內(nèi)的骨內(nèi)衣要保持不破，骨內(nèi)衣如被撕裂，務(wù)須保證膜管的安全，千萬不能用吸引管在窗口吸液，甚至緊靠窗旁吸液也是禁忌的，應(yīng)離窗孔數(shù)毫米處用細(xì)管去吸引沖洗用的生理鹽水、黏骨膜微出血或溢出的外淋巴液。窗的形狀為長橢圓形，橢圓長軸與半規(guī)管管腔長軸平行，一般為2.0 mm×0.6 mm。

將原從半規(guī)管表面剝起的上皮復(fù)回原處，蓋及窗部。如有皮瓣回縮拉力，可滴以纖維蛋白黏合劑，使皮瓣與窗緣的骨面愈著。如皮瓣回縮過多或不慎被撕脫，應(yīng)取游離薄層上皮(耳后或上臂內(nèi)側(cè))覆蓋于開窗部位的骨面。窗部有薄層皮膚覆蓋是絕對必要的，如裸露骨面不僅會增生肉芽或新骨、阻塞窗孔，而且有迷路感染的危險。

上皮覆蓋窗部后，可用明膠海綿填塞，近耳道口加用一小段含抗生素油膏的紗條。術(shù)后12 d拆去縫線，抽除紗條。

3.3 評注 手術(shù)并發(fā)癥可能有面神經(jīng)外傷(面癱)、膜迷路破壞(長期眩暈、嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾和耳鳴)、迷路炎或蛛網(wǎng)膜下腔化膿性感染等。上述并發(fā)癥的后果都是不可逆性或十分嚴(yán)重的，應(yīng)力求避免。

術(shù)者必須熟知解剖，精心操作和切實執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

(未完待續(xù))