戴 明 竺家琍 朱海騁

胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一,出現(xiàn)即意味著癌細胞已經(jīng)全身擴散,患者失去手術機會。惡性胸腔積液的特點是發(fā)展迅速，使肺部擴張受到了機械限制,從而導致肺不張和肺部反復感染，嚴重影響呼吸循環(huán)功能,明顯降低患者的生活質量，并威脅患者的生命。對于惡性胸腔積液的局部治療,胸腔置管引流并灌注化療藥物是目前最為有效且廣為接納的方法。我科自2008年12月到2010年12月間采用中心靜脈置管閉式引流胸腔積液,同時胸腔內灌注(interleukin-2，IL-2)和順鉑治療惡性胸腔積液,獲得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中共48例惡性胸腔積液患者,胸部X 線片和B 超均提示中到大量胸腔積液，胸腔積液中均檢查到腫瘤細胞。采用隨機法分為A組(予以IL-2聯(lián)合順鉑治療)和B組(予以順鉑治療)。A 組患者25例,男性15例,女性10例;平均年齡56.3歲(37～76歲);其中肺癌20例(腺癌16例,小細胞癌3例，鱗狀細胞癌1例),惡性間皮瘤2例,惡性淋巴瘤1例,乳腺癌2例。B 組23例,男性14例,女性9例;平均54.9歲(32～65 歲);其中肺癌18例(腺癌15例,小細胞癌2例，鱗狀細胞癌1例),肝癌2例,乳腺癌2 例,惡性間皮瘤1例。2組患者Karnofsky評分60～80 分。預計生存時間均大于3個月。治療前肝腎功能檢查與心電圖結果均正常。

1.2 穿刺及給藥方法

所有患者采用B超或胸部CT定位，選取腋后線7、8肋間作為進針點。2％ 利多卡因逐層麻醉。中心靜脈導管自頂端依次剪5個間距1 cm的小側孔,將中心靜脈導管沿導引鋼絲送入胸腔內15～20 cm的距離,抽出導引鋼絲，并固定導管。導管末端連接引流袋，持續(xù)引流3～4天，每日引流量不超過1 000 ml，直至無胸腔積液流出，并經(jīng)B超證實。然后胸腔內灌注藥物。A組患者予以胸腔內注入0.9％生理鹽水20 ml+白介素-2 200萬U及0.9％生理鹽水40 ml+順鉑40 mg。B 組予以注入0.9％生理鹽水40 ml+順鉑40 mg治療。灌注藥物后使用肝素帽封管,囑患者臥床，定時變換體位， 使藥物在胸腔內均勻分布。A、B組均每周給藥1次，共3次。治療結束2周后復查胸腔積液B超或胸部X片，4周后評價療效。給藥同時依據(jù)患者一般情況予以地塞米松、甲氧氯普胺、鹽酸格拉斯瓊等止吐對癥治療。

1.3 療效評價標準

依據(jù)WHO統(tǒng)一評價標準，分為完全緩解( CR):治療后胸腔積液完全或基本消失，患者癥狀完全緩解，并持續(xù)1個月以上；部分緩解(PR)：治療后胸腔積液明顯減少多于50％，癥狀顯著緩解，并持續(xù)1個月以上；無效(NC):治療后胸腔積液減少低于50％ 或治療后1個月內需再抽胸腔積液者。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0 軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效

48例患者經(jīng)治療后生活質量均改善。根據(jù)有效率=CR+ PR,A組有效率為84.0％,B組有效率為60.9％ ,差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 不良反應

2組均無插管處感染、導管脫落、局部種植以及氣胸等插管相關并發(fā)癥；部分患者由于導管扭曲出現(xiàn)引流不暢,將導管稍微旋轉或向外輕微拔出便可解決。對于胸腔積液黏稠堵塞導管而導致的引流不暢,通過注入20 ml生理鹽水+1萬U尿激酶來疏通導管。從表2可見,A組總副反應發(fā)生率(36.0％)略高于B組(30.4％),但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有患者均未出現(xiàn)心臟以及肝腎毒性。

表1 兩組間療效分析(例)

表2 兩組藥物治療惡性胸腔積液后副反應比較(例)

3 討論

惡性胸腔積液為原發(fā)性胸膜腫瘤或轉移性腫瘤導致的漿膜腔積液，約占所有胸腔積液的25％ ,其中75％ 的惡性胸腔積液來源于肺癌,其次是乳腺癌占，20％[1]。如不能及時治療,患者的平均生存時間僅3.3個月[2]。惡性胸腔積液的治療往往采用姑息性治療,胸腔內灌注化療藥物是最常用的方法,通過藥物刺激胸膜后，導致化學性胸膜炎產(chǎn)生胸膜粘連，并達到腔內直接殺滅腫瘤細胞的治療目的[3]。有效控制胸腔積液可緩解患者胸悶、氣喘等肺部受壓迫癥狀，提高生活質量，同時延長生存期。傳統(tǒng)的惡性胸腔積液治療采取反復穿刺抽液或閉式引流，后注入硬化劑。胸腔穿刺不可能一次性抽凈積液,胸腔內殘留液體較多,降低了注入的藥物濃度,肺組織復張和胸膜均勻粘連效果不佳,形成多房性粘連包裹;而且每次抽取液體量有限,需反復穿刺,發(fā)生氣胸和胸腔內感染的幾率增多。傳統(tǒng)的閉式引流術可一次性將胸腔積液排盡,但是具有使用粗管、損傷大以及患者活動受限等缺點。中心靜脈導管胸腔留置引流長時間置管,避免反復胸穿抽液，可一次性排盡胸腔積液，操作簡單安全。體內部分為細硅膠軟管，積液少時也不易損傷臟器；導管進入胸腔深度可調節(jié),即使被纖維分隔的積液也可排完；患者可帶管自由活動,依從性好,特別適用于老年患者以及癌癥晚期不能耐受化療者。國內外對比研究發(fā)現(xiàn)，使用細管引流胸腔積液后注入硬化劑取得的療效和粗管引流相似[4]。引流管堵塞是中心靜脈導管引流的最常見并發(fā)癥。本研究中將穿刺管剪數(shù)個側孔,及時采用尿激酶沖管和負壓抽吸等處理,無患者因發(fā)生堵管而需重新置管。

IL- 2是具有多種生物活性的細胞因子,已應用于多種臨床腫瘤的治療,可使大部分腫瘤所致的惡性胸、腹水得到控制，取得令人滿意的療效。IL- 2無細胞毒性，主要是通過介導淋巴細胞對腫瘤細胞的殺傷達到抗腫瘤作用。其作用機制是通過促進T、B 淋巴細胞增殖、活化，增強細胞毒性T 淋巴細胞特異性殺傷作用，使之變成LAK 細胞,增強NK 細胞活性，進而提高機體的免疫功能[5]。IL-2腔內注射是目前治療惡性胸腔積液的主要方法之一,并取得了肯定的療效[6,7]。順鉑是細胞周期非特異性藥物，為廣譜抗癌藥,胸腔內給藥后,吸收緩慢,不易透過胸膜屏障,腔內濃度峰值和濃度時間曲線等明顯高于血液濃度10～20倍[8],可以直接殺滅腫瘤細胞。目前順鉑腔內灌注化療仍然是治療惡性胸腔積液的有效方法[9,10]。此外，兩者均可產(chǎn)生化學炎癥反應，促進胸膜腔閉鎖,從而抑制漿膜腔滲出，可作為化學硬化劑使用。本研究中使用相同劑量順鉑的前提條件下,聯(lián)合IL-2治療惡性胸腔積液,有效率為86.0％ ,顯著高于單用順鉑組。研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組患者不良反應發(fā)生率高于單獨用藥組，但是兩組間差異無顯著意義。本研究認為，IL-2聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液,在增強抗癌作用的同時又提高了機體免疫功能，并且安全有效、操作簡便,顯著提高患者的生活質量。

綜上所述,應用中央靜脈導管閉式胸腔內引流同時，予以聯(lián)合灌注IL-2與順鉑治療惡性胸腔積液,可發(fā)揮協(xié)同抗癌作用,能緩解癥狀，減輕痛苦、提高生存質量，并且安全性高、效果好,是治療惡性胸腔積液的不錯的選擇。

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