譚新勁 任 麗 劉晉湘 白光洪 劉 云

近年來，隨著國人老齡化的問題日漸突出，老年肺癌患者人數(shù)亦在不斷增加。由于老年肺癌患者常合并有心、腦血管等多種疾病，確診時往往不能手術(shù)治療，亦難耐受常規(guī)化療和大面積常規(guī)放療，故探討1種適合老年肺癌的治療方法非常重要。我科于2006年7月至2009年6月，采用分段周劑量紫杉醇化療聯(lián)合三維適形放療治療老年非小細胞肺癌，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)細胞學或病理學檢查證實的65歲以上老年非小細胞肺癌45例，其中鱗癌20例，腺癌18例，未分化癌7例；男性34例，女性11例；平均年齡72.6(65～85)歲；根據(jù)UICC(2002)非小細胞肺癌分期標準分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期24例?？ㄊ显u分≥70，預(yù)計生存時間≥3個月；既往未接受其它治療,患者不能手術(shù)或拒絕手術(shù)治療，無化療和放療禁忌證。

1.2 治療方法

全組均采用6MVX線外放射治療，同步進行化療。

1.2.1 放射治療 采用三維適形放療技術(shù)累及野照射。患者取仰臥位，使用定位治療床架及真空墊固定，采用靜脈增強螺旋CT掃描，層厚3～5 mm。靶區(qū)勾畫：大體腫瘤體積(GTV)為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤GTV和受累區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV(淋巴結(jié)直徑>1 cm即判斷為淋巴結(jié)陽性)；臨床靶體積(CTV)鱗癌為GTV外擴6 mm，腺癌為GT`外擴8 mm，計劃靶體積(PTV)根據(jù)擺位誤差和呼吸動度決定。放射源采用6 MVX線直線加速器。計劃標準為90％ PTV達處方劑量。 2～2.6 Gy/次，5次/w，放療至DT40 Gy后行二次定位并調(diào)整修改計劃。兩組總照射劑量為60～72 Gy，中位劑量為66 Gy。放射治療計劃主要通過體積劑量直方圖(DVH)進行優(yōu)化；周圍重要組織器官受照射劑量均控制在可接受的劑量范圍內(nèi)，脊髓最大劑量點≤45 Gy，心臟V40≤20％，雙肺V20≤ 25％，食管最大劑量≤50 Gy。

1.2.2 化療 紫杉醇 60 mg，靜脈滴注，放療開始的第1、8、15天和第36、43、(50)天(中間休息兩周)，共5～6次；化療前12 h口服地塞米松7.5 mg，于紫杉醇前0.5 h前靜脈滴注地塞米松10 mg、西米替丁400 mg、格拉司瓊 500 mg，肌肉注射異丙嗪25 mg。紫杉醇靜脈滴注的初10 min為10 滴/min，觀察無過敏反應(yīng)后改為持續(xù)3 h靜脈滴注完畢?；熀? h進行放療。

1.3 近期療效評價

治療結(jié)束1～3個月后復(fù)查，根據(jù)治療前后胸部CT的改變，采用UICC標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NS)、進展(PD)評價近期療效[1]?；煵涣挤磻?yīng)按WHO分級標準[2]判定，急性放射性不良反應(yīng)按RTOG/EORTC分級標準[3]判定。

1.4 隨訪

每3～6個月追蹤隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Kaplan-Meier法計算生存率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

全組病例均按計劃完成治療。45例中完全緩解(CR)14例，部分緩解(PR)23例，穩(wěn)定(NC)8例，進展(PD)0例；總有效率(CR+PR)為82.2％。

2.2 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)發(fā)生情況見表1，以骨髓抑制及食管反應(yīng)為主，但經(jīng)積極支持對癥治療后，均可完成治療計劃。全組無嚴重過敏性反應(yīng)發(fā)生。

表1 全組治療不良反應(yīng)(例)

2.3 生存率

全部患者治療后隨訪1～2年，中途失訪7例，自失訪之日起以死亡計算。中位隨訪23個月(3～32個月)，中位生存期21個月(95％CI 13.7～28.3個月)；1、2年生存率分別為68.8％、48.8％；死亡原因主要有腫瘤局部進展伴大咯血、遠處轉(zhuǎn)移、全身功能衰竭及非腫瘤原因死亡等。

3 討論

非小細胞肺癌占肺癌的75％～80％，其中就診時3/4以上屬于晚期病變，無手術(shù)治療指證，僅能采用化療和放療等方法。隨機研究已證明放化綜合治療優(yōu)于單純放療或單純化療,同步放化療已成為中晚期肺癌的標準治療方案[4，5]。

三維適形放療采用共面/非共面治療技術(shù)，劑量分布與腫瘤形狀大體一致，可提高腫瘤劑量，減少周圍正常組織受量和并發(fā)癥。臨床研究表明：老年晚期肺癌患者易耐受適形放療，并達到延長患者生存期的目的。

紫杉醇是從紅豆杉屬植物中分離的天然抗腫瘤藥，為新型抗微管藥物，它能與細胞微管蛋自結(jié)合，防止微管解聚，使細胞有絲分裂受到阻斷，最終腫瘤細胞因復(fù)制受到阻斷而死亡[6]。國內(nèi)外研究已證明紫杉類藥物有明顯的放射增敏作用，其作用主要通過G2+ M期阻滯作用，同時還具有誘導(dǎo)凋亡，促進乏氧細胞再氧合，抑制腫瘤細胞再增殖等作用。并且放射增敏作用呈時間依賴性，與藥物濃度無相關(guān)性，提高放射增敏效應(yīng)的主要因素取決于藥物作用時間的延長而不是藥物濃度的增加[7]。

文獻報道周劑量紫杉醇同步放療多采用放療全程配合化療。Solomon等[8]的研究表明紫杉醇化療增敏聯(lián)合放療治療局部晚期非小細胞肺癌的中位生存率為23.6個月，1年生存率為72％ ,2年生存率為49％。均較單獨放射治療高。呂紀馬等[9]采用放射治療同步紫杉醇化療局部晚期非小細胞肺癌，紫杉醇連續(xù)給藥5周，結(jié)果總有效率11/15，中位生存期18個月，1、2年生存率分別為64.3％和30.2％，結(jié)論認為該方法近期療效有所改善，但毒性也有所增加。

考慮到老年患者合并癥多，肺功能差等因素，我們設(shè)計了紫杉醇分段周劑量方法，即紫杉醇分前后兩段用藥，在療程第4、5周放射反應(yīng)較明顯期間化療間歇2周。結(jié)果顯示近期總有效率82.2％，1、2年生存率分別為68.8％、48.8％。結(jié)果與文獻報道的非老年病例全程同步化療基本一致。其優(yōu)點為不良反應(yīng)小，老年患者易于耐受。本研究少數(shù)病例出現(xiàn)較重的骨髓抑制和食管反應(yīng)，但經(jīng)過對癥處理后均可完成治療，未發(fā)生嚴重的放射性肺炎，全組病例未發(fā)生治療相關(guān)性死亡。

本研究結(jié)果提示，分段周劑量紫杉醇聯(lián)合三維適形放療治療老年非小細胞肺癌具有較好的療效，不良反應(yīng)能耐受，特別適合老年患者，值得臨床進一步研究及應(yīng)用。

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