李 燕 彭 遜 林志雄 黃 萍

早期宮頸癌可選擇手術(shù)或放療。對(duì)于FIGO Ⅰb1～Ⅱb期的宮頸癌患者，當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在腫瘤復(fù)發(fā)高危因素，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓、陰道殘端陽(yáng)性，或雖然沒(méi)有淋巴結(jié)受累，但腫瘤為巨塊型時(shí)，需行術(shù)后輔助放療或者同步放化療，以提高局部控制率和生存率。對(duì)于年輕患者，術(shù)后放療必將導(dǎo)致卵巢功能的破壞，從而影響生活質(zhì)量。自從1958年McCall[1]首次報(bào)道以來(lái)，卵巢移位被廣泛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)中。然而，雖然卵巢移位技術(shù)和放療技術(shù)不斷改進(jìn)，文獻(xiàn)報(bào)道中移位后卵巢功能的保留程度不盡一致，卵巢移位后對(duì)性功能的影響報(bào)道不多。本文采用血清性激素檢查和問(wèn)卷的調(diào)查評(píng)估卵巢功能和性生活質(zhì)量，對(duì)比分析宮頸癌術(shù)中卵巢移位與否以及是否術(shù)后放療對(duì)性激素水平和性生活質(zhì)量的影響，探討宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位的臨床價(jià)值和存在問(wèn)題。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月至2009年12月，在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科行宮頸癌根治術(shù)患者共253例。以符合下列條件的67例患者作為研究對(duì)象：①臨床分期FIGOⅠb1-Ⅱb；②至隨訪(fǎng)日為止，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；③無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④由本治療組完成手術(shù)的患者；⑤按計(jì)劃完成所有治療，無(wú)因嚴(yán)重不良反應(yīng)或手術(shù)并發(fā)癥而終止或改變治療計(jì)劃者；⑥年齡≤45歲；⑦配偶健在并且術(shù)前有正常性生活；⑧患者知情同意并配合完成問(wèn)卷調(diào)查。

全組67例，年齡20～45歲，中位年齡40歲；均為鱗癌；FIGOⅠa212例，F(xiàn)IGOⅠb138例，F(xiàn)IGOⅠb27例，F(xiàn)IGOⅡa 7例，F(xiàn)IGOⅡb 3例。

1.2 治療方法和分組

全組患者均行廣泛性子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶<2 cm、肉眼下子宮深肌層未受侵犯，或盆腔淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大者不行卵巢移位，否則均行雙側(cè)卵巢移位。

卵巢移位術(shù)：游離卵巢動(dòng)靜脈長(zhǎng)約12～14 cm，保護(hù)其近心端，在側(cè)腹膜外潛行分離，形成一隧道，經(jīng)該隧道將卵巢上提至髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉上3 cm外側(cè)結(jié)腸旁溝處，打開(kāi)該處腹膜，將卵巢置于腹腔內(nèi)，縫吊固定，在卵巢周?chē)胖勉y夾3枚。

術(shù)后病理檢查提示有高危因素者輔助行同步放化療。高危因素包括:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁組織或深肌層受侵，脈管內(nèi)瘤栓，陰道殘端陽(yáng)性或雖然淋巴結(jié)未受累，但腫瘤為巨塊型。

術(shù)后放療采用CT sim定位，6MV X線(xiàn)外照射。淋巴結(jié)陽(yáng)性者靶區(qū)包括腫瘤瘤床及髂總、骶前、髂內(nèi)外淋巴引流區(qū)；髂總淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者則包括部分腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者原則上僅照射腫瘤瘤床，上界位于真骨盆上約平S3水平(小盆腔野)。設(shè)野方式包括前后對(duì)穿照射、前后左右四野盒式照射、兩前斜一后三野交叉照射及IMRT照射。劑量DT40～46 Gy/20～23f/4～4.5 W，要求靶區(qū)D95≥99％，移位卵巢照射劑量<12 Gy，小腸最高受照劑量≤46 Gy，膀胱、直腸受照劑量≤50 Gy。靶區(qū)及危及器官權(quán)重按小腸>靶區(qū)>卵巢>膀胱、直腸考慮。同期行5-Fu+DDP(5-Fu 3.5～4.0 g/m2，96 h持續(xù)靜脈灌注，DDP 70 mg/m2)聯(lián)合化療，共4個(gè)療程，或DDP(35～40 mg/m2)單藥周療6次。

根據(jù)治療方法將全組患者分為3組：對(duì)照組未行卵巢移位術(shù)及術(shù)后放化療，n=20；研究組包括A、B兩組：A組行卵巢移位但術(shù)后未放化療，n=23；B組行卵巢移位并行術(shù)后放化療，n=24。

1.3 卵巢功能評(píng)價(jià)

卵巢功能評(píng)價(jià)在治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，包括卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。當(dāng)FSH>25.8 mIU/ml時(shí)，3個(gè)月后復(fù)查血清性激素，連續(xù)2次FSH>25.8 mIU/ml者診斷為卵巢功能衰退。

卵巢功能評(píng)價(jià)包括形態(tài)檢查，術(shù)前和治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行，采用彩超測(cè)定卵巢大小、血流阻力指數(shù)和形態(tài)有無(wú)異常，排除卵巢轉(zhuǎn)移瘤可能。

1.4 性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷調(diào)查方法完成。性生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查由第一作者執(zhí)行，在門(mén)診單獨(dú)診室進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。性激素值為連續(xù)變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；問(wèn)卷調(diào)查條目結(jié)果均為等級(jí)資料。組間比較均采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平

對(duì)照組中2例術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能衰退，A組中2例出現(xiàn)卵巢功能衰退，2組功能衰退率比較，P=1.000；B組中卵巢功能衰退22例，卵巢功能衰退率顯著高于對(duì)照組，P=0.000。

術(shù)后6個(gè)月性激素水平分析發(fā)現(xiàn)：A組平均性激素水平與對(duì)照組相近，各參數(shù)與對(duì)照組比較，P均>0.05，見(jiàn)表1。B組血清LH、FSH水平均數(shù)顯著高于對(duì)照組，P均<0.05；血清E2、P水平均數(shù)顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后超聲檢查結(jié)果

全組術(shù)后彩超檢查結(jié)果均提示卵巢大小、形態(tài)、血流均正常。全組在隨訪(fǎng)期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤形成。

2.3 術(shù)后性生活質(zhì)量評(píng)估

對(duì)照組術(shù)后均恢復(fù)性生活；研究組術(shù)后未恢復(fù)性生活者共5例，A組2例，B組3例。A組術(shù)后性生活質(zhì)量與對(duì)照組相近，僅性生活滿(mǎn)意度略低于對(duì)照組，P=0.049，見(jiàn)表3。B組術(shù)后性生活質(zhì)量顯著差于對(duì)照組，P均<0.05，見(jiàn)表4。

表1 A組和對(duì)照組性激素水平比較

表2 B組和對(duì)照組性激素水平比較

表3 A組和對(duì)照組性生活質(zhì)量比較

表注：調(diào)查表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以完全沒(méi)有性生活為0分，癥狀明顯為1分，略有癥狀為2分，完全沒(méi)有癥狀為3分

表4 B組和對(duì)照組性生活質(zhì)量比較

表注：調(diào)查表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以完全沒(méi)有性生活為0分，癥狀明顯為1分，略有癥狀為2分，完全沒(méi)有癥狀為3分

3 討論

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)，主要是發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要原因在于HPV病毒的感染率的升高[2]。得益于宮頸癌普查的開(kāi)展和普及，早期宮頸癌的發(fā)現(xiàn)率也在不斷提高[2～5]。隨著規(guī)范化綜合治療模式的推廣應(yīng)用，宮頸癌的生存率也有了相當(dāng)程度的提高，加上宮頸癌患病者的年輕化趨勢(shì)，臨床醫(yī)師越來(lái)越重視患者的生存質(zhì)量問(wèn)題。

目前，早期宮頸癌的治療既可以選擇手術(shù)也可以選擇根治性放療，其遠(yuǎn)期生存率相近，而前者的優(yōu)勢(shì)在于卵巢功能的保留因而被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首選治療手段。由于宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，50％左右患者處于絕經(jīng)前期，卵巢功能的保留顯得尤為重要[5,6]。對(duì)于絕經(jīng)前期患者，卵巢功能的衰退對(duì)生活質(zhì)量有明顯的負(fù)面影響：骨質(zhì)疏松和心血管疾病發(fā)生率的提高、血管運(yùn)動(dòng)性潮紅、泌尿生殖系功能障礙、性生活困難以及情緒不穩(wěn)定等等。因此，早在1958年，McCall等[1]就首先報(bào)道了在宮頸癌根治術(shù)的同時(shí)行卵巢移位可以保留部分患者卵巢功能。此后大量的臨床報(bào)道顯示，宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位加術(shù)后放療后卵巢功能保留率約為17％～86％[5,7～13]。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的提高和卵巢移位技術(shù)的改進(jìn)，卵巢功能保留率有所提高。然而，文獻(xiàn)報(bào)道卵巢功能保留率差距甚大[6]。

卵巢移位的原理在于避開(kāi)照射野或降低卵巢的放射劑量從而達(dá)到保留卵巢功能的目的，因此術(shù)后放射的設(shè)野和放射劑量、移位卵巢的血運(yùn)等等直接影響卵巢功能的保留程度。此外，由于同步放化療技術(shù)的普遍應(yīng)用，化療藥物對(duì)卵巢功能保留的影響不可忽視。當(dāng)然，年齡也是一個(gè)重要的因素，有報(bào)道顯示，年齡40歲或以下者卵巢功能保留率高于年齡40以上者。

本研究采用非隨機(jī)病例對(duì)照研究的方法比較了單純宮頸癌根治術(shù)組(對(duì)照組)、宮頸癌根治術(shù)+卵巢移位組(A組)以及宮頸癌根治術(shù)+卵巢移位+術(shù)后放化療組(B組)治療結(jié)束后6個(gè)月的卵巢功能。結(jié)果表明，對(duì)照組和A組卵巢功能衰退率相近；B組卵巢功能衰退率顯著高于對(duì)照組，僅2例(8.3％)卵巢功能得到保留，卵巢功能保留率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道水平。術(shù)后6個(gè)月性激素水平分析還發(fā)現(xiàn)：A組平均性激素水平與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異；B組血清LH、FSH水平均數(shù)顯著高于對(duì)照組，而E2、P水平均數(shù)顯著低于對(duì)照組。這說(shuō)明采用本研究所述的技術(shù)行卵巢移位并不會(huì)影響術(shù)后卵巢功能，而術(shù)后放化療則明顯降低術(shù)后性激素水平。

我們認(rèn)為，可能的原因在于：①卵巢移位的高度不足：本研究中所有移位卵巢均懸吊于髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉上3 cm外側(cè)的結(jié)腸旁溝內(nèi)并使用銀夾標(biāo)記輔助術(shù)后放療定位，但是，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，放射野的上界高達(dá)髂總動(dòng)脈分叉水平，前后對(duì)穿照射雖可使移位卵巢免受直接照射，但因小腸受照射體積過(guò)大、靶區(qū)劑量分布不均勻等因素，放射治療設(shè)野往往采用四野盒式照射或三野交叉照射方法，使卵巢受照劑量不能控制在限定劑量范圍之內(nèi)。即使淋巴結(jié)陰性行小盆腔野照射患者，移位卵巢位于照射上界邊緣，實(shí)際放療過(guò)程中受散射劑量影響，仍有6～10 Gy的照射劑量，不足保證卵巢分泌功能不受影響；②化療的影響：本研究中對(duì)于術(shù)后病理提示有高危因素患者(B組)均行術(shù)后同步放化療，而化療藥物對(duì)生殖系器官有一定的損害作用，放化療同時(shí)進(jìn)行可能一定程度上放大了這種毒副作用，從而造成治療后卵巢功能的衰退；③全組患者性激素檢查均在治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行，可能有部分術(shù)后放化療患者卵巢功能尚未完全恢復(fù)。

文獻(xiàn)報(bào)道多采用性激素水平來(lái)評(píng)價(jià)卵巢功能[6,8,14～16]，而對(duì)術(shù)后性生活質(zhì)量的評(píng)估報(bào)道不多。考慮到卵巢功能衰退對(duì)生活質(zhì)量最直接的影響在于性生活質(zhì)量的下降，因此，本研究根據(jù)本地區(qū)人文特征設(shè)計(jì)了問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者性生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查條目包括性生活恢復(fù)與否及開(kāi)始時(shí)間，手術(shù)前后性生活頻度變化，性欲下降，性交疼痛，性交干澀，感覺(jué)陰道短和性生活滿(mǎn)意度。調(diào)查結(jié)果表明， A組除性生活綜合滿(mǎn)意度略低于對(duì)照組外，其余性生活質(zhì)量參數(shù)均與對(duì)照組相近；而B(niǎo)組性生活質(zhì)量參數(shù)均顯著差于對(duì)照組。這說(shuō)明單純卵巢移位不影響性功能，而卵巢移位后放化療可降低患者術(shù)后性生活質(zhì)量，說(shuō)明卵巢功能狀況與性生活質(zhì)量具有一致性，卵巢功能減退可造成性生活質(zhì)量的下降。

對(duì)于保留卵巢功能的詬病還在于擔(dān)心卵巢的保留會(huì)增加卵巢轉(zhuǎn)移或者其它卵巢良性病變的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位后卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為0.5％～2.0％[17]，卵巢囊腫等其它良性疾病的發(fā)生率約為0～24％[6,18]。本研究中67例患者術(shù)后彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移及卵巢囊腫等良性病變，據(jù)此，我們認(rèn)為，卵巢移位并不會(huì)增高卵巢轉(zhuǎn)移或者其它良性疾病的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示對(duì)術(shù)后輔助放化療的患者來(lái)說(shuō)，卵巢移位是安全的，但是僅有8.3％的患者卵巢功能得以完全保留，卵巢功能和性生活質(zhì)量均下降明顯，結(jié)果差于預(yù)期。為了提高卵巢功能保全率，可考慮改進(jìn)手術(shù)方法：充分游離血管蒂，盡量將卵巢固定于更高的位置，也可采用異位移植(腹壁皮下脂肪組織間)的方法使卵巢更好地避開(kāi)照射野[12,19]；另外，放療設(shè)野盡量采取三野照射也有利于對(duì)移位卵巢的功能保護(hù)。當(dāng)然，治療后檢測(cè)性激素水平評(píng)價(jià)卵巢功能是必要的，對(duì)于卵巢功能衰退患者，可考慮采用激素替代療法以提高患者生活質(zhì)量。

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