李宗民 郭克鋒 李景剛 張 俊

回顧性分析18例腫瘤患者在我院行手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液淋巴漏，常規(guī)方法處理療效差，則行皮下淋巴結(jié)清掃區(qū)域、引流區(qū)域的局部小劑量放療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年3月～2009年11月，我院收治18例腫瘤術(shù)后出現(xiàn)長時間皮下積液淋巴漏患者，女性13例，男性5例，年齡32～65歲，中位年齡48歲。12例為乳腺癌術(shù)后，2例為食管癌術(shù)后乳糜漏，1例為恥骨上方皮膚基底細(xì)胞癌并雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后，1例為NHL腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)后，1例為腰骶部血管瘤術(shù)后，1例為左下肢大腿下段后側(cè)淋巴管瘤術(shù)后。術(shù)后皮下積液淋巴漏引流時間長達7天以上(7～27天)，中位時間15天。從放療申請時間開始觀察，每天引流量為15～92 ml，中位引流量45 ml，顏色清亮伴淡黃色或清亮伴乳白色。

1.2 放療方法

采用6MV直線加速器進行局部小劑量放療，放療范圍包括皮下淋巴結(jié)清掃區(qū)域、引流區(qū)域、皮下積液皮瓣區(qū)域和引流管放置區(qū)域。具體治療情況：乳腺癌術(shù)后患者，放療區(qū)域為腋窩及外側(cè)胸壁；2例食管癌術(shù)后乳糜漏患者放療區(qū)域為全縱隔；余下4例放療區(qū)域為手術(shù)刀口周圍及引流管周圍。拔管指征：每天引流管引流量<10 ml,無皮下積液，連續(xù)觀察2天，即可拔管。一般情況下先計劃放療5次，每次Dm 2.25～3 Gy,具體劑量依據(jù)患者身體情況及放療部位而定，符合拔管指征即可拔管停止放療，否則，繼續(xù)加量。放療時去掉包裹的胸帶、小沙袋或紗布等，放療后繼續(xù)適度加壓包扎。

2 結(jié)果

放療總劑量為Dm 4.5～26.4 Gy，放療2～11次后拔管，乳腺癌術(shù)后患者一般放療3～5次即可拔管，2例食管癌患者術(shù)后放療次數(shù)相對較多，為10～11次。18例患者拔管后再未出現(xiàn)皮下積液等，效果良好，見表1。

表1 18例腫瘤術(shù)后患者放療情況(Gy)

3 討論

腫瘤手術(shù)后大多數(shù)需要放置引流管或引流條，引流出創(chuàng)面滲出液、淋巴液等，而且一般情況下1周左右即可拔管，一部分患者時間長一點的，出現(xiàn)皮下積液淋巴漏，常規(guī)處理后，也可以達到拔管，取出引流條，但是極少數(shù)患者，常規(guī)處理仍然不能拔管，我們對這些患者進行局小劑量放療取得滿意效果。

就其手術(shù)后皮下積液淋巴漏的原因，資料報道很多，例如游離皮瓣范圍大；術(shù)中高頻使用電刀；創(chuàng)面無菌性炎癥反應(yīng)；創(chuàng)面加壓包扎不牢靠；引流時間短或引流不暢；皮下內(nèi)壁形成光滑的纖維板，難貼合而形成腔隙；手術(shù)時未結(jié)扎已破淋巴管，導(dǎo)致淋巴液返流漏出，F(xiàn)ischer等[1]報道近端淋巴液返流也是淋巴漏的重要原因。

皮下積液淋巴漏的處理：常規(guī)處理如及時更換敷料、引流通暢，反復(fù)針吸抽液，適度加壓包扎，同時加強抗炎、對癥支持治療等；馮曜宇等[2]在切口周圍放射狀多點注射76%復(fù)方泛影葡胺注射液和肌肉注射阿托品的方法，抑制淋巴液的生成；還有二次手術(shù)纖維板切除治療[3]，二次手術(shù)結(jié)扎淋巴漏口治療等[2，5]；楊傳勇等[2，4]提到應(yīng)用X線局部放療。本組中經(jīng)保守治療仍不能拔管的給予小劑量放療，效果滿意。

關(guān)于放療機制有資料報道[6]，射線引起栓塞性動脈內(nèi)膜炎，血管彌漫性硬化，血管周圍基質(zhì)纖維化，并使毛細(xì)血管阻塞；可引起創(chuàng)面破損淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞炎性增生，纖維化，管腔閉塞，從而使皮下積液淋巴液逐漸減少，停止露出，滲出。

放療技術(shù)因素[6]：①治療前應(yīng)對放療質(zhì)量、總劑量、全部時間、發(fā)生危險的基本因素及保護因素都有充分的考慮；②對嬰幼兒及兒童,應(yīng)謹(jǐn)慎評價治療的危險及利益,除非必要,不應(yīng)行放療治療；③直接照射的皮膚范圍，要特別注意它下面的器官可能發(fā)生的晚期反應(yīng)，如甲狀腺、眼睛、性腺、乳腺或骨骼等，盡可能避開這些器官；④所有患者均應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用放射防護技術(shù)，如限光筒和鉛擋塊；⑤按照病理學(xué)所見的病灶深度選擇放射線的穿透深度。

放療具體技術(shù)要求：①放射線能量選擇：依據(jù)靶體積的深度而定，原則是合適為宜，寧淺勿深，盡量保護靶區(qū)下面和周圍的正常組織，一般選擇低電壓短距離X線或淺X線(70～100 KV或100～140 KV)；②放療劑量：根據(jù)積液引流情況而定，目前總劑量，分次劑量和治療時間均無統(tǒng)一的意見，多是根據(jù)臨床經(jīng)驗進行治療，劑量寧少勿多，但應(yīng)以足夠或充分控制病灶為原則。本組病例放療符合拔管指證即停止放療，無統(tǒng)一總劑量和分次劑量，淺表的淋巴漏劑量相對較低，縱隔乳糜漏可能因損傷淋巴管較大，位置較深，劑量相對較高。

臨床工作中遇到腫瘤術(shù)后長時間皮下積液淋巴漏的病例，前面提到處理方法很多，應(yīng)根據(jù)每一個患者具體情況采用個體化的治療原則，選擇合適的治療方案。在保守治療效差時，可合理應(yīng)用小劑量放療治療，爭取盡早治愈，有的患者還避免了二次手術(shù)的痛苦。術(shù)后需要放療的患者，小劑量放療并不影響后續(xù)需要放療時的放療劑量及布野的設(shè)計。

[1]Fischer M，F(xiàn)ranzeck Uk，Bollinger A，et al.Rhythmic lymph extravasa-tion from a lymph fistula〔J〕.Vasa，1996，25(4)：358.

[2]馮曜宇，金 輝，郭修海，等.腹股溝區(qū)血管外科手術(shù)后并發(fā)淋巴漏的預(yù)防和處理〔J〕.明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,31(3)：118.

[3]葉青青，王 茁，張立軍，等.纖維板切除治療乳腺癌術(shù)后皮下積液〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(12)：2362.

[4]Mayer R，Sminia P，William H，et al.Lymphatic fistulas：obliteration by lowdose radiotherapy〔J〕.Strahlenther Oncol，2005，181(9)：660.

[5]Kaas R，Rustman LD，Zoetmulder FA.Chylous ascites after ontological abdominal surgery：incidence and treatment 〔J〕.Eur J surg Oncol，2001，27(2)：187.

[6]申文江,徐國鎮(zhèn),主編.放射腫瘤學(xué)新進展〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:321～322.