鄧明佳 李云霞 沈麗達(dá)

癌痛是晚期惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀之一，其發(fā)生率為30%～60%，近半數(shù)患者未得到滿意緩解[1]。癌痛屬于慢性疼痛，據(jù)WHO 的統(tǒng)計資料顯示[2]，全世界每天約有550 萬人忍受癌痛的折磨。癌痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理。現(xiàn)以回顧性調(diào)查方法，分析我科2008年12月～2009年12月收治的伴有中、重度疼痛的晚期惡性腫瘤患者，使用阿片類及第一類精神藥物鎮(zhèn)痛治療的資料，總結(jié)鎮(zhèn)痛藥物在腫瘤患者中的使用情況，為今后的工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調(diào)查分析2008年12月～2009年12月，我科收治的所有使用阿片類及第一類精神藥物鎮(zhèn)痛治療的晚期惡性腫瘤患者的資料。藥物劑量由大到小依次為口服嗎啡控緩釋制劑、嗎啡針劑、芬太尼透皮貼、鹽酸布桂嗪針劑和曲馬多口服制劑。使用以上藥物的患者120例，男性73例，女性47例。中位年齡57歲。使用嗎啡控緩釋制劑者33例，嗎啡針劑37例，芬太尼透皮貼32例，曲馬多口服制劑25例，鹽酸布桂嗪針91例[根據(jù)《2009年NCCN癌癥疼痛臨床實踐指南——阿片類藥物口服和腸外給藥的等效劑量和相應(yīng)強(qiáng)度轉(zhuǎn)換表》換算：皮下注射嗎啡10 mg =口服嗎啡30 mg，芬太尼透皮貼2.5 mg/q72 h =口服嗎啡50 mg/天]。所有患者未出現(xiàn)明顯中毒癥狀，未應(yīng)用解救藥。少數(shù)患者合并應(yīng)用抗焦慮藥物及中藥治療。按患者不同性別、年齡進(jìn)行分組，統(tǒng)計每組患者應(yīng)用不同止痛藥物的比例、平均每日用藥劑量、每日最大劑量及最小劑量，并進(jìn)行組間比較。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。多個樣本均數(shù)間比較采用方差分析，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，不同樣本率間的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同惡性腫瘤患者癌痛發(fā)生率

本組120例惡性腫瘤患者包括：肺癌46例(38.33%)，惡性淋巴瘤19例(15.83%)，大腸癌8例(6.66%)，其他部位腫瘤8例(6.66%)，原發(fā)灶不明腫瘤7例(5.83%)，乳腺癌7例(5.83%)，鼻咽癌6例(5.00%)，原發(fā)性肝癌6例(5.00%)，食管癌5例(4.17%)，胃癌3例(2.50%)，胰腺癌2例(1.67%)，惡性黑色素瘤2例(1.67%)。

2.2 不同性別惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況

使用強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的男性患者有47例，占男性患者總數(shù)的64.38%(47/73)；女性有18例，占女性患者總數(shù)的38.29%(18/47)。使用曲馬多口服制劑鎮(zhèn)痛的男性患者有18例，占男性患者總數(shù)的24.66%(18/73)；女性有10例，占女性患者總數(shù)的 21.28%(10/47)。使用鹽酸布桂嗪針劑鎮(zhèn)痛的男性患者有60例，占男性患者總數(shù)的82.19%(60/73)；女性患者有34例，占女性患者總數(shù)的72.34%(34/47)。使用強(qiáng)阿片類藥物的患者中，男性多于女性(P<0.05)，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。使用曲馬多口服制劑及鹽酸布桂嗪針劑患者中性別間差異不明顯(P>0.05)。

2.3 各年齡組惡性腫瘤患者止痛藥物應(yīng)用劑量比較

將不同年齡組患者使用鎮(zhèn)痛藥物情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，50～59歲組使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的日平均劑量，高于70歲以上者(P=0.053，P>0.05) 及60～69歲者(P=0.167，P>0.05),雖無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但可以發(fā)現(xiàn)老年患者隨著年齡的增長，使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的日平均劑量有下降趨勢,這可能與老年患者對強(qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)較大、使用劑量受限有關(guān)。而不同年齡組使用曲馬多口服制劑和鹽酸布桂嗪針劑的日平均劑量無明顯差異(P>0.05),見表1。

2.4 不同性別惡性腫瘤患者止痛藥物應(yīng)用劑量比較

120例患者中,強(qiáng)阿片類、曲馬多口服制劑及鹽酸布桂嗪針劑的日最大劑量男性均大于女性，且強(qiáng)阿片類(P=0.030,<0.05)及鹽酸布桂嗪針劑(P=0.019,<0.05)的日平均劑量男性也大于女性。曲馬多口服制劑的日平均劑量，男性與女性比較無明顯差異(P>0.05)。強(qiáng)阿片類日最小劑量男女相同。曲馬多口服制劑日最小劑量男性大于女性。鹽酸布桂嗪針劑日最小劑量女性大于男性(表2)。

表1 各年齡組惡性腫瘤患者止痛藥物劑量比較(mg)

表2 不同性別惡性腫瘤患者止痛藥物應(yīng)用劑量比較(mg)

2.5 不同年齡惡性腫瘤患者的不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、多汗、便秘和排尿困難等。將藥物不良反應(yīng)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，≥60歲組便秘發(fā)生率略高于<60歲組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.023<0.05)。便秘者均為使用阿片制劑的患者，且服藥前及服藥過程中已加用緩瀉劑、通便藥物及食物。經(jīng)對癥處理或藥物減量后均好轉(zhuǎn)，亦未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，而其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、多汗等，兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。由此可見，老年患者使用阿片類的耐受性較青壯年患者差(表3)。

表3 不同年齡惡性腫瘤患者不良反應(yīng)情況(例，%)

3 討論

在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，30%～45%的患者可能經(jīng)歷中重度疼痛。美國健康醫(yī)療政策與研究總署(AHCPR)的疼痛指南估計，50%手術(shù)患者以及約80%慢性癌痛患者得不到很好的止痛治療。劇烈疼痛可加速體質(zhì)的消耗和精神摧殘。因此，控制癌痛并提高癌癥患者的生活質(zhì)量，是腫瘤專業(yè)醫(yī)師必須掌握的治療方法。

本調(diào)查結(jié)果顯示在不同性別組，曾使用鹽酸布桂嗪針劑鎮(zhèn)痛者，仍占大多數(shù)。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥其次，曲馬多口服制劑最少。這可能與鎮(zhèn)痛治療初期，鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量處于調(diào)整階段，控制爆發(fā)痛使用布桂嗪針劑較多有關(guān)。另外，患者對使用強(qiáng)阿片類藥物存在恐懼心理，尚需要加強(qiáng)宣教，從而推廣強(qiáng)阿片類控緩釋制劑的使用，更好的控制癌痛。中重度癌痛患者最終還是使用強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主，故使用曲馬多等藥物的患者較少。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看出：男性組使用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯高于女性組。強(qiáng)阿片類、曲馬多口服制劑及鹽酸布桂嗪針劑的日最大劑量均為男性大于女性，而強(qiáng)阿片類及鹽酸布桂嗪針劑的日平均劑量亦為男性大于女性。在使用阿片類及第一類精神藥物時，應(yīng)考慮性別因素對藥物劑量的影響。

在不同年齡患者鎮(zhèn)痛治療的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增長，使用阿片類藥物的劑量逐漸減小?；颊吣挲g越大，對鎮(zhèn)痛藥物的耐受性越差，使用鎮(zhèn)痛藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎。我們在使用鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)考慮到年齡因素的影響，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。然而也有研究認(rèn)為，個體對不同阿片藥物反應(yīng)性的差異很少受年齡、性別、腫瘤部位及肝腎功能的影響，而主要與受體選擇性、親和力以及藥代動力學(xué)等因素有關(guān)[3]。本組病例中男性及女性阿片類藥物日平均用量均較李小梅等[4]觀察的病例組低，這與部分患者未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。而鹽酸布桂嗪、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥用量目前未找到其它統(tǒng)計資料，無法對比。趙雩卿等[5]復(fù)習(xí)了國內(nèi)與癌痛治療相關(guān)的文獻(xiàn)373篇后發(fā)現(xiàn)，“三階梯”治療中有關(guān)一、二階梯藥物治療的臨床報道很少，這方面需要我們進(jìn)一步重視，并注意總結(jié)經(jīng)驗。

三階梯止痛治療方案自WHO提出后，雖已廣泛推廣，但還未使所有疼痛患者全部受益。特別是惡性腫瘤患者，讓他們安靜地度過疾病的終末期，積極地面對人生，就要較好地控制疼痛。2002 年,我國醫(yī)用嗎啡的人均消耗量與發(fā)達(dá)國家相比相差近100倍[6，7 ]。很多大宗的臨床調(diào)查都已證實,在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥,“成癮”的風(fēng)險極低[8]。同時，一、二階梯用藥也應(yīng)得到足夠重視，利用各階梯藥物的特點，更好地控制癌痛。我們相信在合理用藥及管理的前提下,完全可以安全、有效地解除癌癥患者疼痛。

[1]周際昌主編.實用腫瘤內(nèi)科學(xué).第2版〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：217～218.

[2]Elliott A M,Smith B H,Penny K I,et al.The epidemiology of chronic pain in t he community〔J〕.Lancet,1999,354 (9186):1248.

[3]Ross JR,Riley J,Quigley C,et al.Clinical pharmacotherapy and pharmacotherapy of opioid switching in cancer patients〔J〕.Oncologist,2006,11：765.

[4]李小梅，劉端祺，李紅英，等.惡性腫瘤患者臨終前的阿片類藥物止痛回顧〔J〕.中國腫瘤臨床，2005,23:1358.

[5]趙雩卿，劉端祺，戰(zhàn)淑珺,等.中國癌痛治療十年回顧〔J〕.中國藥物依賴性雜志,2008,17 (4) ：252.

[6]Shen Yujia.Influential factors and strategies of t he current reatment of cancer pain in China 〔J〕.Chin J Drug Appl Monit,2005,2 (3):53.

[7]Cai Zhiji.The consumption of narcotics for medical t reatment needs to be increased〔N〕.China Med Tribune,2002：204～225.

[8]馬 平,張建平.癌癥疼痛治療中麻醉藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀及對策〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2006,27 (10):111.