孫智芳 付志勇 吳建國 管湘霞 楊麗萍 萬淑華

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，而且發(fā)病率也在逐年增加，好發(fā)于絕經(jīng)期前后的婦女，主要臨床表現(xiàn)有乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、乳腺癌細(xì)胞改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的診斷技術(shù)也得到了大幅度提高，如鉬靶X線、彩色多普勒、超聲能量圖等的出現(xiàn)，不僅提高了乳腺癌患者的早期診斷率、還可參與乳腺癌患者手術(shù)治療、新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療等療效的評估，為制定患者的下一步治療方案提供準(zhǔn)確的依據(jù)[2，3]。我院2006年1月到2010年12月對120例乳腺癌患者在新輔助化療前后原發(fā)灶的二維超聲圖像、血流分布、血流動力學(xué)等參數(shù)進(jìn)行對比分析，取得了一定的成果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月至2010年12月我院住院的乳腺癌患者120例為研究對象。所有患者均在超聲、鉬靶X攝線中發(fā)現(xiàn)乳腺有占位性病變，在超聲引導(dǎo)下行腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理確診為乳腺癌。120例均為女性，年齡33～71歲，平均(46.3±9.4)歲。

1.2 儀器與方法

使用進(jìn)口GE PRO V730、ACUSON ASPEN雙功能彩色超聲儀器設(shè)備、線陣寬頻探頭，頻率為7～10 MHz。采用經(jīng)體表直接檢查方式檢查乳腺，觀察120例患者新輔助化療前后原發(fā)灶、二維超聲圖像、血流分布情況、血流動力學(xué)參數(shù)等各項指標(biāo)進(jìn)行觀測分析。新輔助化療后患者的檢查均應(yīng)在每一個化療周期結(jié)束后48 h內(nèi)進(jìn)行?；颊咝蠧DFI及PDI檢查時取仰臥位，對乳腺4個象限及乳暈區(qū)進(jìn)行十字交叉檢查，并觀察腋下、鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

參照RECIST指南新輔助化療臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解為原發(fā)病灶完全消失，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解為病灶最長經(jīng)線總和減小≥30%；穩(wěn)定為病灶最長經(jīng)線總和減小<30%或增大<20%；進(jìn)展為病灶最長經(jīng)線總和增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。血流分級判定參照Adler提出的4個等級[4]：0級為腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號；1級為腫塊內(nèi)見少許血流信號，可見1～2個點狀或棒狀血管；2級為腫塊內(nèi)見中等量血流信號，可見3～4個點狀或1條長度超過腫塊半徑的血管；3級為腫塊內(nèi)見大量的血流信號，可見5個以上點狀或2條以上超過腫塊半經(jīng)的血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小變化

120例乳腺癌患者接受新輔助化療后原發(fā)灶平均長、寬、厚、面積、體積較化療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001，見表1。

2.2 原發(fā)灶形態(tài)、邊界、周邊強回聲帶、內(nèi)部回聲、后方回聲改變

120例乳腺癌患者在接受新輔助化療后有11例達(dá)到完全緩解，86例達(dá)到部分緩解，21例穩(wěn)定，2例進(jìn)展，進(jìn)展2例均發(fā)現(xiàn)新的病灶。除達(dá)到完全緩解的11例外，109例患者化療后形態(tài)、邊界周邊強回聲、內(nèi)部回聲、后方回聲較化療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表1 原發(fā)灶大小改變在新輔助化療前后比較

表2 原發(fā)灶二維超聲圖像在新輔助化療前后比較(例)

2.3 病灶內(nèi)彩色血流信號及PW(最高血流速Vmax和阻力指數(shù)RI)改變

化療前120例乳腺癌中原發(fā)灶最高血流速Vmax平均值為(33.34±13.63)cm/s、阻力指數(shù)平均值為(0.84±0.11)；化療后有11例達(dá)到完全緩解，無血流信號，其余109例的平均Vmax為(20.12±8.27)cm/s、RI平均值為(0.68±0.08)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。全部患者在新輔助化療前后的血流分級見表3。

表3 新輔助化療前后原發(fā)灶血流分級情況(例)

2.4 腋窩淋巴結(jié)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)回聲、血流情況改變

120例中診斷為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者87例。這87例腋窩淋巴結(jié)化療后消失的有16例，縮小的有69例；邊界模糊者由31例變?yōu)?8例，結(jié)構(gòu)回聲不均勻由44例變?yōu)?9例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。但其中87例中可測得的血流信號的平均Vmax和RI分別由新輔助化療前的(27.84±13.31)cm/s和(0.76±0.06)，變?yōu)榛熀?16.26±4.64)cm/s和(0.57±0.04)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表4。

3 討論

目前，由于乳腺癌疾病的預(yù)防、篩查力度不夠等導(dǎo)致乳腺癌確診時已是晚期的患者仍然很多，這一類乳腺癌患者在手術(shù)前需要進(jìn)行術(shù)前的輔助治療，如新輔助內(nèi)分泌治療、新輔助化療等。新輔助化療又稱為術(shù)前化療或誘導(dǎo)化療，為患者爭取手術(shù)治療甚至是保乳手術(shù)的機會[5]。有國外研究學(xué)者報道，在使用新輔助化療后有50%～70%的腫瘤體積可縮小至原來的50%，甚至更小[6]。Sapunar等[7]對腫瘤直徑>3 cm及Ⅲ期乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療后,腫塊完全消失率為 57%和 50%,總有效率分別為96%和98%,其5年生存率分別為78%和79%。Honkoop等[8]也得出一致的結(jié)果。近年對新輔助化療在乳腺癌中的應(yīng)用越來越多，許多學(xué)者在尋求新輔助化療療效佳、安全性好的方法。張曉清等[9]發(fā)現(xiàn)TAC與FAC方案對乳腺癌新輔助化療均有較好的療效，但在安全性上TAC方案優(yōu)于FAC方案。

表4 腋窩淋巴結(jié)化療前后比較(n=87,例)

乳腺癌超聲檢查可以通過腫塊二維聲像圖改變情況、腫塊的血流分布等情況有效地提高早期乳腺癌患者的檢出率，對乳腺癌的診斷有重要價值[10，11]。彩色多普勒超聲已經(jīng)是評價乳腺癌新輔助化療療效的有效手段之一。本次研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的長、寬、厚、面積、體積在化療前后有顯著差異，而且原發(fā)灶的形態(tài)、周邊強回聲等的改變也有顯著差異。其中以體積改變明顯，說明超聲通過檢測化療前后原發(fā)灶的體積改變來判定化療緩解率更客觀有效。腫瘤中的血管與正常的乳腺組織有較大的差別，常表現(xiàn)為血管迂曲、畸形等。彩色多普勒超聲能對腫瘤的血管分布、血流參數(shù)進(jìn)行分析，能有效地判定新輔助化療后血流改變情況，本項研究中發(fā)現(xiàn)120例原發(fā)灶的血流分級化療前處于3級的有103例，而化療后3級的只有12例。說明大部分血流分級為3級的患者在接受新輔助化療后轉(zhuǎn)變成了2級或1級甚至消失，為下一步手術(shù)時機的把握提供了1個理論依據(jù)，大大提高了手術(shù)的切除率。本次研究還發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的最高血流速Vmax及阻力指數(shù)RI在化療前后均有顯著性差異，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論一致，即Vmax及RI是乳腺癌患者在新輔助化療前后非常有效的檢測指標(biāo)，對乳腺癌的下一步的治療有一定的指導(dǎo)意義。對與通過腋窩淋巴結(jié)的比較，淋巴結(jié)的邊界及結(jié)構(gòu)回聲改變對化療效果的評價無明顯特異性。而淋巴結(jié)的血流情況(Vmax及RI)也可作為在新輔助化療過程中檢測的指標(biāo)之一。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒及超聲能量圖對乳腺癌患者在進(jìn)行新輔助化療過程中監(jiān)測原發(fā)灶大小等二維聲像圖、原發(fā)灶血流信號及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流信號可以有效、準(zhǔn)確地判斷新輔助化療的療效，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地選擇手術(shù)切除的時機和方式，可以明顯提高手術(shù)的切除率，幫助患者減少不必要的痛苦。彩色多普勒及超聲能量圖可為乳腺癌新輔助化療提供簡便、安全的療效觀察手段。

[1]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)〔M〕.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000：392～397.

[2]Cranenbroek S,van der Sangen MJ,Kuijt GP,et al.Diagnosis,treatment and prognosis of internal mammary lymph node recurrence in breast cancer patients〔J〕.Breast Cancer Res Treat,2005,89(3):271.

[3]Anderson BO,Cazap E,El Saghir NS,et al.Optimisation of breast cancer management in low-resource and middle-resource countries:executive summary of the Breast Health Global Initiative consensus,2010〔J〕.Lancet Oncol，2011,12(4):387.

[4]Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings〔J〕.Ultrasound Med Biol，1990,16(6):553.

[5]袁 芃，徐兵河，王佳玉，等.69 例年輕乳腺癌新輔助化療的療效和影響因素分析〔J〕.腫瘤學(xué)雜志，2011,17(2):136.

[6]Smith IE.Continuous infusional chemotherapy for early br-east cancer：the royal marsden hospital experience〔J〕.Recent Results Cancer Res,1998,15(2):323.

[7]Sapunar F,Smith IE.Neoadjuvant chemotherapy for breast Cancer〔J〕.Ann Med,2000,32(1):43.

[8]Honkoop AH,Bakker SAL,Hoekman K,et al.Prolonged neoadju-vant chemotherapy with GM-CSF in locally advanced breast cancer〔J〕.Oneologist,1999,4(1):106.

[9]張曉清，劉鵬熙，任黎萍，等.TAC與FAC方案在乳腺癌新輔助化療中的療效比較〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(1)：38.

[10]賈云杰，吳曉影，王紹明.乳腺癌的彩色多普勒聲像圖特點及鑒別診斷〔J〕.中國實驗診斷學(xué)，2009,13(6)：833.

[11]佟凌霞，陳麗萍，王 輝.雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的超聲診斷分析〔J〕.中國實驗診斷學(xué)，2011,14(1)：128.