鄭 勤 徐瀚峰 鄭聲琴 張 燕 王禮學(xué) 朱傳東 楊 華

臨床鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期占鼻咽癌58.8%，局部晚期鼻咽癌由于易出現(xiàn)局部治療失敗及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單純放療效果差，5年生存率只有15%～50%。目前，同期放化療聯(lián)合輔助化療，已成為局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但同時(shí)應(yīng)用的最佳藥物及放化療方案還未確定[1,2]。國(guó)內(nèi)外調(diào)強(qiáng)放療同期化療的報(bào)道較少。我院自2005年3月至2008年3月,應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合脂質(zhì)體紫杉醇及順鉑同期化療輔助化療，治療41例局部晚期鼻咽癌患者，觀察其療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料(表1)

經(jīng)CT、纖維鼻咽鏡及病理檢查證實(shí)的Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌患者共41例，其中男性28例，女性13例，年齡20～74歲，中位年齡41.6歲?；颊呔鶡o(wú)心、肝、腎及造血功能異常，血常規(guī)正常，卡氏評(píng)分≥80。Ⅲ期20例，ⅣA期21例。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法

所有患者在調(diào)強(qiáng)放療前同期行脂質(zhì)體紫杉醇加順鉑化療，放療后輔助化療。

1.2.1 化療 全部病例化療均采用脂質(zhì)體紫杉醇+順鉑。同期化療：脂質(zhì)體紫杉醇175 mg/m2,靜脈滴注，第1天；順鉑25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，28天為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。輔助化療：脂質(zhì)體紫杉醇175 mg/m2,靜脈滴注，第1天；順鉑25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，28天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109個(gè)/L或血小板<0.1×109個(gè)/L，則推遲化療。

1.2.2 放療 全部病例均采用全程調(diào)強(qiáng)放療，靶區(qū)劑量為2.18 Gy/次，每周5次，總劑量為70Gy。鼻咽和上頸淋巴引流區(qū)采用IMRT技術(shù)，以舌骨下緣為界，下頸及鎖骨上淋巴引流區(qū)均采用頸前野常規(guī)照射技術(shù)。患者取仰臥位，熱塑面罩固定頭頸肩部。從頭頂至鎖骨頭下層距層厚3 mm掃描。參考MRI的結(jié)果，勾畫腫瘤區(qū)和腫大的淋巴結(jié)作為大體腫瘤體積(GTV)，臨床靶體積(CTV)與常規(guī)面頸聯(lián)合野照射的范圍一致，包括鼻咽、咽后淋巴結(jié)、斜坡、顱底、翼腭窩、咽旁間隙、下組篩竇以及后1/3的鼻腔和上頜竇。CTV加3 mm邊界作為計(jì)劃靶體積(PTV)。并勾畫需要保護(hù)的正常組織。只有當(dāng)患者出現(xiàn)放射相關(guān)性4級(jí)不良反應(yīng)及其他危及生命情況時(shí)，推遲放療。

1.3 療效分析

按實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。

1.4 不良反應(yīng)

治療期間每周復(fù)查血像，情況異常時(shí)隨時(shí)復(fù)查。治療3～4周及治療結(jié)束后復(fù)查肝腎功能。詳細(xì)記錄放化療期間的不良反應(yīng)。急性放射反應(yīng)采用RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS10.0軟件處理。生存分析采用Kaplan-Meier法，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放化療情況

隨訪中位時(shí)間為34個(gè)月(13～41個(gè)月)。全部患者接受設(shè)計(jì)放療劑量，其中36例(87.8%)無(wú)中斷，5例(12.2%)放療中斷在1周內(nèi)，30例(73.1%)按時(shí)完成2個(gè)周期的同期化療，9例(21.9%)延期1周內(nèi)，2例(5.0%)延期1周以上；6例(14.6%)患者完成2個(gè)周期的輔助化療，35例(85.4%)患者完成3個(gè)周期的輔助化療。

2.2 療效

全組患者3年生存率、無(wú)瘤生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為92%、78%、89%和83%。Ⅲ、Ⅳ期患者3年總生存率和無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(96%：88%,P=0.34；92%：70%，P=0.24)。

2.3 不良反應(yīng)

3、4級(jí)不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、皮膚炎，具體情況見表2。

表2 不良反應(yīng)情況(例)

3 討論

放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，靶區(qū)所受劑量直接關(guān)系到腫瘤的局部控制。由于受到脊髓、腦干等關(guān)鍵器官的劑量限制的影響，傳統(tǒng)的雙側(cè)對(duì)穿野外放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，會(huì)使雙側(cè)腮腺完整地位于高劑量區(qū)，因而引起患者的嚴(yán)重口腔干燥。同時(shí)在常規(guī)放療在靶區(qū)的劑量分布上尚存在一些較難克服的問題，IMRT可以有效地把腫瘤靶區(qū)與鄰近敏感器官分隔開照射不同的劑量強(qiáng)度，從而達(dá)到有效地提高腫瘤控制率和最大限度減少敏感器官的照射劑量[3]。

同期放化療不但增加局部療效且可以減少或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療局部晚期鼻咽癌的效果較好，能提高局部晚期鼻咽癌的生存率。同期放化療是指在放射治療的同時(shí)使用化療,其理論依據(jù)在于：化療是腫瘤細(xì)胞同步化，增加腫瘤的放射敏感性；化療干擾腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷的修復(fù)；化療可直接殺傷腫瘤細(xì)胞[4]。放療后局部組織纖維化及其對(duì)血供的影響，可能會(huì)導(dǎo)致同期化療的效果降低。而輔助化療的目的在于消除放療后局部殘存的瘤細(xì)胞和遠(yuǎn)處亞臨床病灶，防止局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以期提高和改善生存率。國(guó)內(nèi)有研究表明持續(xù)靜脈滴注氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑治療晚期頭頸部癌，近期客觀有效率為40.9%[5]。但PF方案化療后口腔黏膜、胃腸道反應(yīng)重，尤其口腔黏膜炎，可與放療所致黏膜炎疊加，使患者難以耐受，常導(dǎo)致治療中斷，影響預(yù)后[6,7]。有研究者對(duì)近期最新資料進(jìn)行綜合分析，有6個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果顯示，鉑類為基礎(chǔ)的與紫杉類或吉西他濱的兩藥聯(lián)合化療，可獲得比傳統(tǒng)多藥化療方案更好的療效，且耐受性更好[8]。應(yīng)用紫杉醇為主的方案治療晚期頭頸部腫瘤有效率為75.7%[9]。應(yīng)用多西紫杉醇為主的方案治療晚期頭頸部腫瘤有效率為69%，且生存期明顯延長(zhǎng)[10]。臨床上常用的紫杉類藥物為天然藥物，預(yù)處理繁瑣，門診使用風(fēng)險(xiǎn)較大，一定程度上限制了患者的廣泛使用[11]。紫杉醇脂質(zhì)體是將紫杉醇包封在作為藥物載體的脂質(zhì)體雙分子層中，這就避免使用毒副作用較大的溶媒，降低溶媒引起的過敏反應(yīng)，同時(shí)增加了紫杉醇的水溶性，提高機(jī)體對(duì)紫杉醇的耐受性，增加其在體內(nèi)分布的靶向性[12]。

本組研究結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)放療輔助脂質(zhì)體紫杉醇和順鉑同期化療輔助化療，對(duì)局部晚期鼻咽癌患者具有較好的療效，不良反應(yīng)可耐受?？赡苁侵委熅植客砥诒茄拾┑男逻x擇，值得進(jìn)一步研究。

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