鄭石芳 余文昌 李 林 盧建平

肺肉芽腫性病變是由某些病變演變而成的復雜的新生組織，主要是血管結(jié)締組織再生的肉芽組織。余更生等[1]認為肉芽腫主要是由組織細胞、巨噬細胞和(或)上皮細胞聚集而成的特異性增生性炎癥。對我院1990年6月～2011年6月收治的經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的40例肺肉芽腫性病變的CT影像表現(xiàn)，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院1990年6月～2011年6月收治的40例肺肉芽腫性病變患者的臨床資料，其中男性28例，女性12例。年齡 34～70歲，中位年齡52.8歲。8例體檢時發(fā)現(xiàn)病變，無任何癥狀,余32例患者主要癥狀為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、血痰等，其中咳嗽和胸痛者30例。

1.2 檢查方法

本組病例均行CT檢查，應用東芝Asteion及Aquilion多排CT機，掃描方式包括平掃與增強掃描，平掃10例，增強掃描30例，9例患者行多平面重建。掃描方法：層厚5 mm，層距5 mm，電壓120 KV，電流125 MA； 其中增加靶掃描 5例，靶掃描方法：層厚1 mm，層距1 mm，1 mm重建圖像。

1.3 治療和取材方法

本組中經(jīng)肺葉切除或肺段切除病理檢查證實26例，經(jīng)穿刺活檢病理檢查證實6例，經(jīng)胸腔鏡摘除及活檢證實4例，經(jīng)支氣管鏡活檢證實4例。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果(表1)

2.2 病理檢查結(jié)果

全部病例均經(jīng)病理檢查確診，炎性肉芽腫28 例，支氣管中心性肉芽腫4例，結(jié)核性肉芽腫4例，隱球菌肉芽腫、霉菌性肉芽腫、壞死性肉芽腫及寄生蟲肉芽腫各1例。

表1 40例肺肉芽腫性病變的CT檢查表現(xiàn)

3 討論

3.1 肺肉芽腫性病變的病理基礎(chǔ)與分類

肺肉芽腫性病變共同的病理基礎(chǔ)是由巨噬細胞及其演化的細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。根據(jù)病因不同，肺部肉芽腫可以分為：① 感染性肉芽腫[2]，是指由生物病原體(細菌、梅毒螺旋體、真菌、寄生蟲等)感染引起的肉芽腫,能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細胞結(jié)節(jié)。如結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫性炎，其病變特征是形成典型的結(jié)核性肉芽腫，即結(jié)核結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)的中央為干酪樣壞死，周圍伴有增生的上皮樣細胞和朗漢斯多核巨細胞，并伴有淋巴細胞和成纖維細胞圍繞。② 非感染性肉芽腫[3]，依據(jù)病理檢查時是否伴有血管炎，肺部非感染性肉芽腫病變分為兩大類。不合并肺部血管炎者以結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎相對常見；而合并血管炎者包括韋氏肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、支氣管中心性肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病、淋巴瘤樣肉芽腫病五大類。③ 異物性肉芽腫[4]，是指由異物(外科縫線、粉塵、滑石粉、木刺等)引起的肉芽腫。病變以異物為中心，周圍有多量巨噬細胞、多核巨細胞、成纖維細胞和淋巴細胞等包繞，形成結(jié)節(jié)狀病灶。由于肺肉芽腫性病變的病理基礎(chǔ)不同,故肺內(nèi)病灶在其形態(tài)和分布等影像表現(xiàn)方面也各具其特點，征象并無明顯的特異性。本組病例中炎性肉芽腫占70%(28/40)，與徐金富等[5]報道病例中感染性肉芽腫占據(jù)54.8%相近，可見肺部肉芽腫病變中以感染性肉芽腫為主。

3.2 臨床表現(xiàn)特點

本病臨床癥狀表現(xiàn)不典型，病變發(fā)展遷延緩慢，多次復查變化不明顯，或在治療中呈時大時小的反復進程；可以是全身多處病變同時合并肺部局部表現(xiàn)，也可僅限于肺部發(fā)病。臨床上多數(shù)病例表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、血痰等、有時伴發(fā)熱；當病灶比較小時，臨床常無明顯癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肺部病變。

3.3 CT表現(xiàn)及鑒別診斷

①多發(fā)性與多樣性病灶：本病影像可表現(xiàn)多發(fā)，本組病例中病灶呈多發(fā)者占37.5%，為單側(cè)肺多發(fā)或雙側(cè)肺多發(fā)病灶；其多發(fā)的病灶形態(tài)不一，可呈腫塊、結(jié)節(jié)或大片狀樣影，或一大一小的“母子灶”，需與原發(fā)性肺癌鑒別。一般原發(fā)性支氣管肺癌多灶性相對比較少見，部分患者偶見雙原發(fā)或多原發(fā)；還須注意當肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時也可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)灶，但轉(zhuǎn)移灶大多邊緣清楚。本病表現(xiàn)不但多發(fā)且多數(shù)病灶邊緣不清，本組資料中邊緣不清者占65%，與Thiessen 等[6]報道的一組43例肺部壞死性肉芽腫病變中，邊界不清者占63%，邊界清楚者占37%接近。甚至可以見到同一個患者檢查中有腫塊與結(jié)節(jié)等多種形式的影像征象并存。馮仕庭等[7]報道一組27例肺部韋氏肉芽腫患者雙肺損害多達14例。②單發(fā)病灶：本病多見單發(fā)，本組單發(fā)25例(占62.5%)，可以是團塊狀影或結(jié)節(jié)狀影。團塊狀影可表現(xiàn)為不規(guī)則狀，邊緣輪廓不清，有時呈星芒狀，影像學表現(xiàn)酷似原發(fā)性肺癌，鑒別十分困難。部分病例若表現(xiàn)為輪廓比較清楚的團塊時需與良性病變區(qū)別。若為孤立結(jié)節(jié)灶時，亦很難定性，增加CT靶掃描有一定的優(yōu)勢，在CT靶掃描上結(jié)節(jié)灶顯示更加清楚，根據(jù)結(jié)節(jié)影的邊緣、密度可作出參考的診斷。與周圍型早期小肺癌灶鑒別：早期小肺癌的單個結(jié)節(jié)，邊緣通常不清楚，可見長短毛刺和空泡征等。而本病單個結(jié)節(jié)邊緣大多清楚，密度均勻，一般無明顯短毛刺和空泡征可資鑒別。③其它征象：文獻報道[8]部分肺肉芽腫病變常有空洞、囊腔、囊內(nèi)結(jié)節(jié)等征象，但在本組中僅少數(shù)病例出現(xiàn)上述征象，這可能與本組病例中未包含結(jié)節(jié)病、韋氏肉芽腫等病種有關(guān)。當肺肉芽腫病變合并其它病變時表現(xiàn)更為復雜，如部分病例侵犯胸壁或侵犯胸膜出現(xiàn)胸腔積液。此外，除結(jié)節(jié)病外，一般肺肉芽腫性病變引起縱隔淋巴結(jié)腫大比較少見，Thiessen等[6]報道為16%，但在感染性肉芽腫病例中偶可見到，本組僅4 例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

總之，應用多種CT檢查技術(shù)，如增強掃描、多平面重建、靶掃描等，可清晰顯示肺內(nèi)肉芽腫病變的分布、形態(tài)、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)周圍其它改變等表現(xiàn),密切結(jié)合臨床資料進行綜合分析,對肺部肉芽腫病的正確診斷有幫助[9]。

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