李 明 儲(chǔ)開岳 徐雪峰

放射治療是腫瘤患者的重要治療手段，其療效很大程度上取決于患者在放射治療中體位重復(fù)性[1]的好壞。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，放射治療中體位移動(dòng)3 mm治療的療效下降3.3%；移動(dòng)5 mm治療的療效下降18.4%；移動(dòng)6 mm治療的療效下降33.1%[2]。在放射治療過程中發(fā)現(xiàn)，由于患者皮膚松弛牽拉、體模變形等原因，每次擺位過程中人體相對(duì)于真空墊都會(huì)發(fā)生一定程度的移位。如何對(duì)腫瘤患者在放射治療中因體位改變所帶來的擺位誤差，進(jìn)行監(jiān)測(cè)已成為質(zhì)量保證(QA)與質(zhì)量控制(QC)[3]的一個(gè)重要研究方面。目前應(yīng)用最為準(zhǔn)確的是錐形束CT[4](Cone beam CT)對(duì)擺位誤差進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用該種設(shè)備的醫(yī)院還不多，這就需要尋求更為合理、方便的監(jiān)測(cè)方法。我科從2008年應(yīng)用CBCT對(duì)擺位誤差進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)擺位誤差與床高的變化有著緊密的聯(lián)系。本文就治療床高變化與擺位誤差之間的聯(lián)系展開說明與討論。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

從2009年～2010年本院收治的胸腹部腫瘤患者中，隨機(jī)選取100例，患者年齡28～74歲，中位年齡51歲，所抽取的患者均采用真空墊固定方式。應(yīng)用CBCT對(duì)每位患者前3次治療的擺位誤差進(jìn)行測(cè)量(因腫瘤的變化而產(chǎn)生的誤差此時(shí)可以忽略)，CBCT的次數(shù)總計(jì)為300次。

1.2 設(shè)備材料

分別采用西門子ONCOR (MV級(jí)EPID)和Gray真空墊。

1.3 操作方法

第一次治療由醫(yī)生、物理師、技術(shù)員共同擺位，通過CBCT驗(yàn)證(圖1)找到治療中心，并標(biāo)記好治療中心“米”字線。記錄找到治療中心后的床高H1和治療中心相對(duì)于定位中心的高度△H(Ⅰ組)。

第二次治療由技術(shù)員擺位，常規(guī)擺位使激光線在三維方向上與定位線重合。通過移床使患者的體表治療中心 “米”字線與激光線重合，然后升降治療床△H以達(dá)到治療中心[5]。應(yīng)用 CBCT對(duì)此次擺位誤差進(jìn)行測(cè)量(Ⅱ組)，此時(shí)床高為H2。

第三次治療由技術(shù)員擺位，常規(guī)擺位使激光線在三維方向上與定位線重合。通過移床使患者的體表治療中心 “米”字線與激光線重合，然后升降治療床△H以達(dá)到治療中心。此時(shí)床高為H3(以H3-H1≤3 mm為標(biāo)準(zhǔn)，超過此標(biāo)準(zhǔn)需重新擺位，直至床高H3在限制范圍之內(nèi))。應(yīng)用 CBCT對(duì)此次擺位誤差進(jìn)行測(cè)量(Ⅲ組)。

圖1 三維CBCT對(duì)擺位誤差進(jìn)行驗(yàn)證的圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 Ⅱ、Ⅲ 2組在X、Y、Z軸方向的平均誤差比較(mm)

2 結(jié)果

由表1可見，Ⅱ組平均誤差在X軸為2.48 mm、Y軸為2.33 mm、Z軸為2.46 mm。Ⅲ組平均誤差在X軸為2.35 mm、Y軸為2.04 mm、Z軸為2.09 mm。Ⅲ組平均誤差明顯小于Ⅱ組，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示：X軸方向2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Y軸比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Z軸比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

眾所周知人體有4個(gè)生理性彎曲[6]，在制作真空墊固定器時(shí)，就會(huì)在真空墊的底部形成不規(guī)則的弧形。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在放射治療過程中每次患者治療的體位都會(huì)發(fā)生變化[7]，即當(dāng)患者在進(jìn)行放射治療時(shí)就會(huì)出現(xiàn)人體相對(duì)于真空墊位置發(fā)生變化，從而引起擺位誤差。

治療床高H與擺位準(zhǔn)確性的內(nèi)在聯(lián)系：①假定由于皮膚牽拉、真空墊變形等原因造成人體相對(duì)于真空墊發(fā)生移動(dòng)，使得腫瘤中心也隨著發(fā)生移位。在SAD擺位時(shí)，移位后治療中心勢(shì)必通過升降治療床的高度H才能達(dá)到SAD=100 cm，進(jìn)而導(dǎo)致治療床的高度H發(fā)生變化。反之從治療床的高度H的變化可以判斷患者體位是否發(fā)生變化。實(shí)際上患者體位發(fā)生變化只能通過重新擺位以達(dá)到準(zhǔn)確的體位[8]，而不是通過升降或移動(dòng)治療床進(jìn)行調(diào)整。因此，治療床高對(duì)放射治療患者體位的正確與否有很好的監(jiān)控作用。②從我們對(duì)真空墊固定患者的擺位誤差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，發(fā)現(xiàn)人體生理性彎曲在體模上體現(xiàn)越好，治療床高對(duì)放射治療體位的監(jiān)控作用越明顯。③對(duì)頭頸肩與熱塑體模固定的患者，由于定位中心線與擺位中心線都是在固定器上，此類患者的治療床高對(duì)放射治療體位不能起監(jiān)控作用，只有通過CBCT對(duì)擺位誤差驗(yàn)證才能確定是否移位。④對(duì)于治療床高與擺位誤差在各個(gè)方向上的聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。

[1]李前文,周后龍,王正軍，等.質(zhì)量監(jiān)控對(duì)放療擺位重復(fù)性精度的影響〔J〕.南方國(guó)防醫(yī)藥,2007,9(3):217.

[2]EBCTC.Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer an overview of the random ised trials early breast cancer trialists,Collaborative Group〔J〕.Lancet,2000,355:1757.

[3]高 陽(yáng),陳保民.調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)質(zhì)量保證的實(shí)施〔J〕.質(zhì)控與計(jì)量,2010,25(11)：48.

[4]傅萬凱,林友金,劉利彬，等.應(yīng)用IGRT機(jī)載KV-CBCT校正胸腹部腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療擺位誤差的研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(5):511.

[5]王瑞之,鄧曉琴,白彥靈，等.放射治療設(shè)施過程〔M〕.放射治療技術(shù),北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：54～66.

[6]吳先國(guó)主編.軀干的連接 〔M〕.人體解剖學(xué),北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：40～42.

[7]蔣國(guó)樑.放療擺位重復(fù)性及固定體位的重要〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,1993，3：63.

[8]劉泰福主編.調(diào)強(qiáng)適形放射治療〔M〕.現(xiàn)代放射腫瘤學(xué),上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:529～589.