周 俊 夏 洪 陳宏俊

由于開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷和手術(shù)操作對(duì)心臟的直接刺激等原因，食管癌和賁門(mén)癌患者術(shù)后并發(fā)心律失常并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率為7.6%～31.3%[1,2]，嚴(yán)重者可明顯影響循環(huán)功能甚至可導(dǎo)致休克、心臟驟停。本研究對(duì)我院接受食管癌和賁門(mén)癌根治術(shù)的220例患者進(jìn)行回顧性研究，了解術(shù)后心率失常的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇了2003年1月至2009年12月在我科診斷為食管癌或賁門(mén)癌接受根治性手術(shù)治療的患者。入選本研究的標(biāo)準(zhǔn)還包括：患者術(shù)前無(wú)器質(zhì)性心臟病和心律失常病史，術(shù)前心電圖檢查示竇性心律正常心電圖。共有220例患者納入本研究，其中男性132例，女性88例，平均59歲(38～72歲)；食管癌83例，賁門(mén)癌137例。根據(jù)護(hù)理記錄，評(píng)估患者的體重指數(shù)(身高/體重2)。

1.2 手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)情況

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)(CT或磁共振)了解腫瘤所處的位置并評(píng)估腫瘤的TNM分期?；颊呓邮艹Ｒ?guī)食管癌根治術(shù)，手術(shù)切除腫瘤所在部分食管，切除范圍距腫瘤上下緣各4～5 cm以上，行食管-胃主動(dòng)脈弓上、胸頂部吻合或頸部吻合，并行食管旁、隆突下、賁門(mén)旁、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。記錄患者接受根治術(shù)的手術(shù)入路方式、手術(shù)總時(shí)間(分鐘)、術(shù)中總失血量(ml)。根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的TNM分期。患者術(shù)畢回病房，接受心電、血壓和氧飽和度監(jiān)護(hù)72 h以上。根據(jù)術(shù)后的監(jiān)護(hù)情況了解患者術(shù)后是否發(fā)生低氧血癥、心率失常?；颊咭坏┌l(fā)生心率失常，則動(dòng)脈血血?dú)庠u(píng)估患者有無(wú)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS for Widows 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料間平均值比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間率的比較使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組患者中有41例(18.6%)在術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生心律失常，其中51.2%(21/41)的術(shù)后首次心率失常發(fā)生于手術(shù)后3天內(nèi)。根據(jù)發(fā)生率排序，本組患者心率失常的類(lèi)型依次為：室性心動(dòng)過(guò)緩(17例)、房顫(8例)、室性心動(dòng)過(guò)速(7例)、ST段改變(7例)、束支傳導(dǎo)阻滯和房性早搏(各1例)。予以抗心律失常藥物治療和對(duì)癥支持治療后，大多數(shù)患者均得以緩解，1例患者因難以糾正的氧飽和度過(guò)低而進(jìn)展為室顫，圍手術(shù)期死亡。

2.2 心率失常的危險(xiǎn)因素分析

發(fā)生心率失常的患者具有如下特征：平均年齡大(P=0.009)、體重指數(shù)高(P=0.025)、手術(shù)平均時(shí)間長(zhǎng)(P=0.035)、術(shù)后氧飽和度異常發(fā)生率高(P=0.013)和酸堿平衡/電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高(P=0.024)的特征，而患者的性別、食管癌的分期和部位、手術(shù)入路及術(shù)中出血量不影響術(shù)后心律失常的發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 心率失常與食管癌臨床特征的關(guān)系

3 討論

食管癌是胸外科最常見(jiàn)的腫瘤之一，我國(guó)是全球食管癌的高發(fā)地區(qū)，死亡率居全球首位?；颊咴谛g(shù)后心律失常并發(fā)癥較高(本組為18.6%)。該并發(fā)癥不僅增加了患者的住院時(shí)間和住院花費(fèi)，且影響患者圍手術(shù)期的死亡率和預(yù)后。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)年齡增加、體重指數(shù)較高、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后氧飽和度下降及術(shù)后酸堿平衡和(或)電解質(zhì)紊亂是患者術(shù)后并發(fā)心率失常的高危因素，而患者的性別、食管癌的發(fā)生的部位及分期、手術(shù)的入口方式及術(shù)中的失血量并不是并發(fā)心率失常的高危因素。

老齡食管癌患者手術(shù)的各種并發(fā)癥的發(fā)生率均升高[3]，另有學(xué)者報(bào)道心律失常是老齡患者(>65歲)最主要的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)36.6%[4]。老齡患者心排出量和心肌氧利用率均明顯降低，即使本研究納入的所有患者已經(jīng)排除了心臟病史，但老齡患者多并發(fā)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的亞臨床損害，故而對(duì)手術(shù)的耐受力下降。體重指數(shù)較高的患者，心臟負(fù)荷較高，對(duì)應(yīng)激的耐受能力下降，增加了術(shù)后易并發(fā)心率失常的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)本身對(duì)患者是重大的創(chuàng)傷，而食管和賁門(mén)與心肺的特殊的毗鄰關(guān)系，則進(jìn)一步增加了術(shù)后心律失常的發(fā)生率。迷走神經(jīng)在手術(shù)過(guò)程中的分離和切斷可造成交感張力升高，而術(shù)后疼痛及內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化則可進(jìn)一步誘發(fā)心律失常。食管癌往往伴隨淋巴結(jié)及臟器的黏連和侵犯，手術(shù)游離范圍廣泛，對(duì)心臟和心包亦造成直接的機(jī)械性刺激或損傷，亦可誘發(fā)心律失常[5，6]。

手術(shù)損傷、術(shù)后疼痛和壞死組織吸收均增加患者的需氧量，缺氧可引起代償性呼吸性堿中毒、心率加快，進(jìn)一步加劇了心肌缺氧，可引起不同程度的心律紊亂。Ma等亦報(bào)道，術(shù)后缺氧是食管癌患者術(shù)后發(fā)生房顫的最重要的危險(xiǎn)因素[7]。此外，體液中的鈉、鉀、鈣等離子，對(duì)心肌的膜電位及動(dòng)作電位有直接影響，故而電解質(zhì)紊亂可直接導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[8]。

基于以上的危險(xiǎn)因素，我們認(rèn)為需要從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中控制和術(shù)后監(jiān)護(hù)等多個(gè)方面入手，從而減少心律失常并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)高?；颊咦龊眯g(shù)前評(píng)估，年齡較大和體重超重的高?；颊哌M(jìn)行心肺功能的綜合評(píng)估。術(shù)中輕微游離、切割食管和淋巴結(jié)時(shí)需要減少對(duì)患者縱隔、心包神經(jīng)損傷和刺激，積極開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)和改進(jìn)手術(shù)技巧，從而減少手術(shù)損傷、縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后積極做好血氧飽和度和心電血壓監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)并糾正患者缺氧和心律失常。心律失常多發(fā)生于術(shù)后3天內(nèi)，因此加強(qiáng)3天內(nèi)的監(jiān)護(hù)尤其重要。一旦發(fā)現(xiàn)患者有心率失常發(fā)生，治療上除了抗心律失常藥物的使用，還需要考慮酸堿平衡/電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。術(shù)后需要給予患者常規(guī)吸氧，還需要將血?dú)夥治黾{入常規(guī)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，則可以及早得到糾正。有學(xué)者報(bào)道，限制性靜脈補(bǔ)液更有利于減少三切口食管癌根治術(shù)后患者在術(shù)后5天內(nèi)的心律失常的發(fā)生率[9]。

綜上所述，對(duì)食管癌和賁門(mén)癌患者術(shù)后并發(fā)心率失常需要從多個(gè)方面加以重視，以減少發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

[1]王錫花,李荷慧.食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后患者并發(fā)心律失常的原因分析及護(hù)理 〔J〕.護(hù)理園地,2007,5:93.

[2]周宴平.胸部腫瘤術(shù)后并發(fā)心律失常的臨床觀察及護(hù)理 〔J〕.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,23(4):276.

[3]Atkins BZ,Shah AS,Hutcheson KA,et al.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy 〔J〕.Ann Thorac Surg,2004,78(4):1170.

[4]Amar D,Zhang H,Leung DH,et al.Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation 〔J〕.Anesthesiology,2002,96(2):352.

[5]王 蓉,李京嬰,郭慧玲.食管癌術(shù)后心律失常原因探討 〔J〕.實(shí)用心電學(xué)雜志,2001,10(2):134.

[6]Malhotra SK,Kaur RP,Gupta NM,et al.Incidence and types of arrhythmias after mediastinal manipulation during transhiatal esophagectomy 〔J〕.Ann Thorac Surg,2006,82(1):298.

[7]Ma JY,Wang Y,Zhao YF,et al.Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma:clinical and prognostic significance 〔J〕.World J Gastroenterol,2006,12(3):449.

[8]曹月輝,苑麗華,金京淑.食管癌術(shù)后心律失常125例觀察及預(yù)防 〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,9(7):120.

[9]楊建江,孫 騰.限制性補(bǔ)液在三切口食管癌根治術(shù)后的應(yīng)用 〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(20):2464.