郭克鋒 柳玉花 李宗民

我國是食管癌高發(fā)地區(qū),放射治療是治療食管癌的主要手段之一，但中晚期食管癌單純常規(guī)放射治療的5年生存率為10%～30%[1]，其失敗原因主要是局部復發(fā)[2]。我科2004年至2007年對中晚期食管癌采用直線加速器三維適形放療同時配合射頻熱療治療，并與單純放療進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選條件

患者年齡<75歲，KPS評分>70分，病灶無遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理檢查證實為食管癌。

1.2 一般資料

48例經(jīng)病理檢查證實為鱗狀細胞癌，隨機分成2組，其中單純放療組24例，男性13例，女性11例；食管上段15例，中段6例，下段3例；病灶長度<5 cm 11例，≥5 cm 13例；中位年齡67歲；綜合治療組24例，男性12例，女性12例；食管上段16例，中段5例，下段3例；病灶長度<5 cm為12例，≥5 cm 12例；中位年齡65歲。2組基本資料具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 單純放療組 所有病例常規(guī)真空墊體模固定體位，帶體模CT掃描，層厚5 mm，范圍包括頸部、雙肺、全縱隔及胃左。將CT獲取的影像信息輸入TPS重建，醫(yī)師在CT圖像上結(jié)合胃鏡、食管鋇餐等勾畫大體腫瘤體積(GTV)，包括CT上可見管壁增厚部分、危及器官包括脊髓、兩側(cè)肺和心臟。臨床靶體積(CTV)為GTV前后左右各外擴0.5～1.0 cm，一般上下端外擴3 cm，外放后修改CTV，使之包括可能好發(fā)轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)。由于頸段、胸上段食管癌合并鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達46.3%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約56.1%[3]，故CTV應包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)(頸段病灶還須包括中下頸淋巴引流區(qū))、腫瘤區(qū)、縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)。計劃靶體積(PTV)為CTV外擴0.5～1.0 cm。由醫(yī)生和物理師勾畫出靶區(qū)和重要器官，在治療計劃系統(tǒng)設5～8個非共面放射弧，射線從身體任何角度與腫瘤適形，同時避讓身體重要器官，減少正常組織器官的損傷，用6 MV X線進行等中心適形照射。臨床靶區(qū)體積(CTV)3～15.6 cm3，治療計劃中≥90%的等劑量面包繞計劃靶體積(PTV)。DT2 Gy次，共30～35次，6～7周完成?；颊呙績芍軓筒槭彻躕線鋇餐片1次，了解食管病灶退縮情況。

1.3.2 綜合治療組 放療劑量亦為DT2 Gy/次，共30～35次，6～7周完成。放療期間加用射頻熱療。熱療采用SR-1 000型熱療機，頻率為40.68 MHz，電容式無創(chuàng)加熱，極板直徑25～30 cm，每周1～2次，每次1 h，治療功率500～800 W，反射功率通過匹配調(diào)節(jié)控制在5.0%以內(nèi)。每次加熱時連續(xù)記錄溫度及功率曲線，腫瘤表面溫度達40℃～41℃。

1.4 療效判定標準

以食管癌患者治療結(jié)束后3個月的食管X線鋇餐片為判定依據(jù)，按實體腫瘤近期療效的分級標準判定。完全緩解(CR)：所見腫瘤病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；無變化(NC)：腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以下或增大25.0%以下，無新病灶出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

綜合治療組有效率(CR+PR)為95.8%，明顯高于單純放療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較(例，%)

3 討論

食管癌的單一治療效果不甚理想。隨著對腫瘤和熱療的不斷深化認識，熱療作為綜合治療的手段之一已被越來越廣泛地應用于腫瘤的臨床治療之中。熱療因為腫瘤細胞的熱敏感性高于正常細胞，所以即保證了合理的熱療技術在對腫瘤細胞進行殺滅的同時，又對腫瘤周圍正常組織不會造成損傷[4]。熱療通過受熱可使腫瘤細胞的糖酵解能力降低，阻礙癌細胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，所以放療、熱療綜合治療有相互殺傷作用[5]。另外，熱療不僅對放療增敏，而且存在直接的熱細胞毒效應增加。加熱對某些基因如熱休克基因、凋亡活化基因(bax)等的表達具有很重要的意義，所以人們試圖用放療配合熱療以提高療效。

熱療與放療的生物學作用協(xié)調(diào)作用有 3方面：①放療與熱療的細胞毒作用互補：S期細胞對放射敏感性低，但對熱療敏感性高，乏氧細胞對放射敏感性差，但對熱療的敏感性不變；②細胞存活曲線表明，在亞高溫時(40℃～41.5℃)，腫瘤血流量增加，腫瘤氧分壓增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放療后氧分壓可以維持在24%以上；③熱療可阻止放射受損細胞的修復，主要阻止DNA單鏈斷裂的修復，協(xié)同作用的機制主要是熱療降低了DNA聚合酶的作用。

近年來我們采用直線加速器三維適形放射治療的同時配合射頻熱療，通過加溫來提高S期細胞及乏氧細胞對放射線的敏感度，另外腫瘤內(nèi)對放射抗拒的乏氧細胞對加溫也敏感。觀察48例中晚期食管癌熱放組及單放組近期療效，結(jié)果為近期療效熱放組較單放組高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[6]。因此，三維適形放療聯(lián)合射頻熱療是治療食管癌較理想的方法。

[1]Enzinger PC，Mayer RJ.Esophageal cancer〔J〕.N Engl J Med，2003，349(23)：2241.

[2]殷蔚伯，余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008：555.

[3]蔣國梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學〔M〕.上海：上?？茖W技術出版社，2003:145.

[4]王化寧，包國強，賴大年.腫瘤熱療的臨床應用及研究進展〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14(2)：231.

[5]HILDEBRANDT B，WUST P，AHLERS O，et al.The cellular and molecular basis of hyperthermia〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2002，43(1)：33.

[6]楊國珍,李韶霞.中晚期食管癌患者非手術治療的遠期療效分析〔J〕.長治醫(yī)學院學報,2002,16(1)：50.