郭克鋒 柳玉花 李宗民

我國是食管癌高發(fā)地區(qū),放射治療是治療食管癌的主要手段之一，但中晚期食管癌單純常規(guī)放射治療的5年生存率為10%～30%[1]，其失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)[2]。我科2004年至2007年對中晚期食管癌采用直線加速器三維適形放療同時(shí)配合射頻熱療治療，并與單純放療進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選條件

患者年齡<75歲，KPS評分>70分，病灶無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管癌。

1.2 一般資料

48例經(jīng)病理檢查證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，隨機(jī)分成2組，其中單純放療組24例，男性13例，女性11例；食管上段15例，中段6例，下段3例；病灶長度<5 cm 11例，≥5 cm 13例；中位年齡67歲；綜合治療組24例，男性12例，女性12例；食管上段16例，中段5例，下段3例；病灶長度<5 cm為12例，≥5 cm 12例；中位年齡65歲。2組基本資料具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 單純放療組 所有病例常規(guī)真空墊體模固定體位，帶體模CT掃描，層厚5 mm，范圍包括頸部、雙肺、全縱隔及胃左。將CT獲取的影像信息輸入TPS重建，醫(yī)師在CT圖像上結(jié)合胃鏡、食管鋇餐等勾畫大體腫瘤體積(GTV)，包括CT上可見管壁增厚部分、危及器官包括脊髓、兩側(cè)肺和心臟。臨床靶體積(CTV)為GTV前后左右各外擴(kuò)0.5～1.0 cm，一般上下端外擴(kuò)3 cm，外放后修改CTV，使之包括可能好發(fā)轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)。由于頸段、胸上段食管癌合并鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達(dá)46.3%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約56.1%[3]，故CTV應(yīng)包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)(頸段病灶還須包括中下頸淋巴引流區(qū))、腫瘤區(qū)、縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)。計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV外擴(kuò)0.5～1.0 cm。由醫(yī)生和物理師勾畫出靶區(qū)和重要器官，在治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)5～8個(gè)非共面放射弧，射線從身體任何角度與腫瘤適形，同時(shí)避讓身體重要器官，減少正常組織器官的損傷，用6 MV X線進(jìn)行等中心適形照射。臨床靶區(qū)體積(CTV)3～15.6 cm3，治療計(jì)劃中≥90%的等劑量面包繞計(jì)劃靶體積(PTV)。DT2 Gy次，共30～35次，6～7周完成?；颊呙績芍軓?fù)查食管X線鋇餐片1次，了解食管病灶退縮情況。

1.3.2 綜合治療組 放療劑量亦為DT2 Gy/次，共30～35次，6～7周完成。放療期間加用射頻熱療。熱療采用SR-1 000型熱療機(jī)，頻率為40.68 MHz，電容式無創(chuàng)加熱，極板直徑25～30 cm，每周1～2次，每次1 h，治療功率500～800 W，反射功率通過匹配調(diào)節(jié)控制在5.0%以內(nèi)。每次加熱時(shí)連續(xù)記錄溫度及功率曲線，腫瘤表面溫度達(dá)40℃～41℃。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以食管癌患者治療結(jié)束后3個(gè)月的食管X線鋇餐片為判定依據(jù)，按實(shí)體腫瘤近期療效的分級標(biāo)準(zhǔn)判定。完全緩解(CR)：所見腫瘤病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；無變化(NC)：腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以下或增大25.0%以下，無新病灶出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

綜合治療組有效率(CR+PR)為95.8%，明顯高于單純放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較(例，%)

3 討論

食管癌的單一治療效果不甚理想。隨著對腫瘤和熱療的不斷深化認(rèn)識(shí)，熱療作為綜合治療的手段之一已被越來越廣泛地應(yīng)用于腫瘤的臨床治療之中。熱療因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的熱敏感性高于正常細(xì)胞，所以即保證了合理的熱療技術(shù)在對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅的同時(shí)，又對腫瘤周圍正常組織不會(huì)造成損傷[4]。熱療通過受熱可使腫瘤細(xì)胞的糖酵解能力降低，阻礙癌細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，所以放療、熱療綜合治療有相互殺傷作用[5]。另外，熱療不僅對放療增敏，而且存在直接的熱細(xì)胞毒效應(yīng)增加。加熱對某些基因如熱休克基因、凋亡活化基因(bax)等的表達(dá)具有很重要的意義，所以人們試圖用放療配合熱療以提高療效。

熱療與放療的生物學(xué)作用協(xié)調(diào)作用有 3方面：①放療與熱療的細(xì)胞毒作用互補(bǔ)：S期細(xì)胞對放射敏感性低，但對熱療敏感性高，乏氧細(xì)胞對放射敏感性差，但對熱療的敏感性不變；②細(xì)胞存活曲線表明，在亞高溫時(shí)(40℃～41.5℃)，腫瘤血流量增加，腫瘤氧分壓增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放療后氧分壓可以維持在24%以上；③熱療可阻止放射受損細(xì)胞的修復(fù)，主要阻止DNA單鏈斷裂的修復(fù)，協(xié)同作用的機(jī)制主要是熱療降低了DNA聚合酶的作用。

近年來我們采用直線加速器三維適形放射治療的同時(shí)配合射頻熱療，通過加溫來提高S期細(xì)胞及乏氧細(xì)胞對放射線的敏感度，另外腫瘤內(nèi)對放射抗拒的乏氧細(xì)胞對加溫也敏感。觀察48例中晚期食管癌熱放組及單放組近期療效，結(jié)果為近期療效熱放組較單放組高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。因此，三維適形放療聯(lián)合射頻熱療是治療食管癌較理想的方法。

[1]Enzinger PC，Mayer RJ.Esophageal cancer〔J〕.N Engl J Med，2003，349(23)：2241.

[2]殷蔚伯，余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：555.

[3]蔣國梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:145.

[4]王化寧，包國強(qiáng)，賴大年.腫瘤熱療的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(2)：231.

[5]HILDEBRANDT B，WUST P，AHLERS O，et al.The cellular and molecular basis of hyperthermia〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2002，43(1)：33.

[6]楊國珍,李韶霞.中晚期食管癌患者非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效分析〔J〕.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,16(1)：50.