黃啟權(quán)，蘇 偉

我院2008～2010年收治四肢長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染24例，現(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗如下。

臨床資料

1 一般資料 本組24例，男性20例，女性4例;年齡19～73歲，平均40．4歲。院外感染22例，院內(nèi)感染2例。血管毀損者未包括在此內(nèi)。鋼板內(nèi)固定21例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定2例，克氏針固定1例，均無高熱等全身感染征象。治療中17例取出內(nèi)固定，5例保留鋼板，1例保留克氏針，1例截肢。

2 治療方法 徹底清除壞死組織，剔除死骨，刮除髓腔內(nèi)膿液、炎性組織。切除創(chuàng)腔周圍皮緣5mm、竇道，肌肉組織用電刀刺激有反應(yīng)的可予以保留。反復(fù)用過氧化氫、生理鹽水、苯扎溴銨沖洗，再用碘伏浸泡局部3～5分鐘。根據(jù)情況取出內(nèi)固定，選擇外固定支架或石膏固定。更換外固定時，應(yīng)先安裝好外固定架，再取出內(nèi)固定。清創(chuàng)后，可應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面，待肉芽生長后再行創(chuàng)面修復(fù)。對感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，可用20g骨水泥與1g萬古霉素混合制成抗生素骨水泥顆粒放到創(chuàng)面內(nèi)，對有骨壞死、缺損的患者，可用抗生素骨水泥暫時填塞，待感染控制半年后再行骨重建手術(shù)。直接縫合傷口，或用皮瓣、游離皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面。

3 結(jié)果 隨訪4～24個月，創(chuàng)面愈合18例，復(fù)發(fā)5例，截肢1例。內(nèi)固定術(shù)后感染分期及治療效果見表1。

表1 納入病例內(nèi)固定術(shù)后感染分期［1］及治療隨訪分布

討 論

早期徹底的清創(chuàng)對于感染的預(yù)防比單純應(yīng)用抗生素更有效。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)口的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯降低［2］。

從結(jié)果可以看出:早期控制感染，復(fù)發(fā)及發(fā)生骨髓炎的機會較少，有的可以保留內(nèi)固定;感染時間越長，發(fā)生骨髓炎的機會越大，發(fā)生骨髓炎后，復(fù)發(fā)的機會也增大，因此，早期感染控制良好且創(chuàng)面肉芽能覆蓋內(nèi)固定大部分的可保留內(nèi)固定。而延期和晚期感染的患者，保留內(nèi)固定的風(fēng)險較大，建議取出。在延期控制感染可減少骨髓炎的發(fā)生。本組中有2例髓內(nèi)釘固定，感染后均出現(xiàn)了骨髓炎，髓內(nèi)釘固定感染后均應(yīng)取出。去除內(nèi)固定后，采用外固定支架較好，它具有固定骨折端，醫(yī)源性損傷小，減少異物引起的感染，便于術(shù)后換藥護理和早期功能鍛煉等優(yōu)點，但植入釘時應(yīng)避免在創(chuàng)面內(nèi)打釘。放置時應(yīng)考慮創(chuàng)面修復(fù)的方式及皮瓣的選擇，以免影響后期創(chuàng)面修復(fù)。

VSD技術(shù)是利用VSD材料覆蓋創(chuàng)面。該技術(shù)引流通暢，利于分泌物或細(xì)小壞死組織的排出;能加速消腫，抑制炎癥反應(yīng)，促進肉芽生長，有利于新生血管長入，為修復(fù)創(chuàng)面提供良好的條件;減輕了換藥給病人帶來的痛苦。

在被感染的骨中，全身用抗生素很難達(dá)到局部治療濃度。通過抗生素骨水泥緩釋技術(shù)可使局部迅速達(dá)到藥物濃度，骨水泥斷面有許多孔隙，組織液進入孔隙內(nèi)，抗生素溶于其中并隨之?dāng)U散［3］，能維持局部長時間抗感染作用，減少全身用藥的毒副作用。

感染控制后，按創(chuàng)面大小及皮膚情況合理設(shè)計皮瓣，用皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣和肌皮瓣具有抗感染能力強和組織愈合快的作用，對于術(shù)后皮膚感染壞死、骨質(zhì)及內(nèi)固定物裸露是可靠的辦法。

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染外科治療的技術(shù)在不斷發(fā)展和變化，對不同病人采取針對性、個體化的綜合治療的方法，有利于控制感染，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)，減輕病人的痛苦。

［1］楊新偉，王秋根．骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷和治療［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(23):3623 －3626．

［2］周太戟．徹底清創(chuàng)術(shù)對手外傷感染愈合的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(15):137 －138．

［3］張明磊，高忠禮，崔寶甲，等．萬古霉素骨水泥物理和力學(xué)性能及洗提特性的實驗研究［J］．中國老年學(xué)雜志，2009，29(2):215－217．