顧家燁，周正明，莊 彥，黃國偉，吳曉東，殷小軍，楊惠光

股骨粗隆間骨折易發(fā)于老年人，發(fā)病率也隨老年人口所占比例的日趨增加而明顯升高，且多合并各種不同程度的內科疾病。盡快地處理股骨粗隆間骨折對于減少并發(fā)癥，提高患者生活質量，延長生命有重要作用［1］。2008年3月～2010年1月我院應用經皮加壓鋼板(PCCP)技術對38例股骨粗隆間骨折患者進行治療，治療效果令人滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組38例，男性18例，女性20例;年齡65～85歲，平均76歲。32例合并內科疾病，其中高血壓16例，糖尿病10例，既合并高血壓又合并糖尿病4例，腦梗死后遺癥1例，帕金森病1例。均為Evans分型Ⅰ型。

2 PCCP內固定系統(tǒng)

PCCP鋼板是由Gotfried［1］研發(fā)的一種針對股骨粗隆間骨折的新型內固定系統(tǒng)，其以微創(chuàng)為理念，不暴露骨折部位。采用1塊長125mm，寬17mm的鋼板，其遠端為斜行面，坡度45°，厚度5mm，可利用這個坡度剝離股骨外側軟組織;近端部分厚10mm，有2個斜行股骨頸螺釘孔，其下有3個股骨干螺釘孔。2枚股骨頸螺釘，長90～140mm，直徑7mm;頭頸套向長50mm，直徑9.3mm(見圖1)。

圖1 PCCP內固定系統(tǒng)

3 術前準備

患者入院后均予患肢皮牽引，完善體格檢查及實驗室檢查，評估手術風險，準備2～4天后手術。糖尿病患者空腹血糖控制在8.5mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在160/90mmHg以下。

4 手術治療

患者腰麻成功后取平臥位。C型臂X線機透視下骨折閉合復位滿意后在股骨大粗隆部位作長2～3cm切口，分離軟組織直至股骨，插入連接導入器的鋼板，沿股骨干外側向遠端滑動;透視下檢查鋼板正側位均處于正確位置后作第2個切口，長3～4cm，插入經皮鉤將鋼板固定在股骨上。通過手柄最下方的斜行孔插入頸部導針套筒，鉆入導向針，透視下其前后位圖像位于股骨矩的基底部上方2～3cm，側位相位于股骨頸中部1/3區(qū)域內，測量股骨頸螺釘長度后通過套筒鉆孔，沿導針引導方向擰入股骨頸螺釘直至股骨頭軟骨下方。此時骨折端會有所加壓。去除股骨頸套筒，在第2個切口內使用另1套套筒和鉆頭進行鉆孔，先打入近端和遠端螺釘，最后打中間的1枚。同法放置第2枚股骨頸螺釘，松掉并去除手柄。常規(guī)沖洗切口并縫合。因術中出血較少，軟組織損傷輕微，38例均未放置引流。

5 術后處理

術后所有病人應用抗生素72小時，24小時內開始進行雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓形成。術后第1天可囑患者坐起，行股四頭肌等長收縮、膝關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉或持續(xù)被動運動訓練機(CPM)輔助鍛煉盡快恢復下肢關節(jié)功能。輸液停止后鼓勵患者囑雙拐下地活動，患肢暫不負重(1例腦梗死后遺癥患者及1例帕金森病患者囑其床上鍛煉)。內科疾病繼續(xù)控制。術后2周拆線，1個月后允許部分負重，出院后定期隨訪，術后、3、6、12、20 個月拍攝X片評估骨折愈合效果，并于術后3個月時評估患側髖關節(jié)功能情況。

6 觀察指標

(1)手術時間;(2)X線透視時間;(3)切口大小;(4)術中出血量;(5)術后疼痛情況;(6)術后X線骨愈合時間;(7)術后患側髖關節(jié)恢復情況。

結 果

本組38例均獲得隨訪，隨訪時間3～20個月，平均12.8個月。手術時間平均50分鐘(30～70分鐘);X線透視時間平均50.2秒(40～80秒);切口近端2～3cm，遠端3～4cm;術中出血量平均75ml(45～150ml);術后48小時疼痛按疼痛數字分級法(NRS):輕度疼痛23例(60.5%)，中度疼痛15例(39.5%)，口服塞來昔布可緩解。術后隨訪3個月時36例(94.7%)X線片示骨折愈合，30例可完全負重行走，2例(1例為帕金森病，另1例為腦梗死后遺癥患者)未愈合，此2例至5個月隨訪X線片示骨折愈合。髖關節(jié)功能情況參照Harris評分標準［2］:優(yōu)28例(90～93分)，較好10例(80～87分)。本組病例未出現傷口感染，無骨不連、深靜脈血栓形成、鋼板螺釘松動斷裂、退釘、切割、股骨頭壞死、骨質塌陷或螺釘穿透現象發(fā)生，典型病例見圖2。

a．術前X線片右側股骨粗隆間骨折

圖2 患者，男性，78歲。摔傷致右側股骨粗隆間骨折

討 論

隨著社會步入老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率升高明顯，長期臥床導致的各種并發(fā)癥使生活質量顯著降低。因此，對股骨粗隆間骨折均提倡早期手術。以往采用動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折是應用最多的技術［3］，但隨著研究的深入，其缺點也慢慢顯露出來，如手術時間長、失血量多、軟組織損傷大，尤其是高齡患者恢復時間明顯延長。近幾年來，骨科微創(chuàng)手術發(fā)展迅速，PCCP即是其中的一種，其設計者Gotfried等［4］對PCCP的生物力學研究后證實其可達到DHS同樣的效果，且在抗軸向力和抗扭轉力方面要優(yōu)于DHS。因此，術后患者早期的活動可以對骨折端有加壓作用，且由于PCCP中應用2枚股骨頸螺釘，在抗扭力穩(wěn)定的情況下，骨折端能夠很順利地完成加壓，減少了骨不愈合的風險，其旋轉的穩(wěn)定性也能夠有效地防止股骨頸螺釘對股骨頭的切割。本組病例中均未見到切割的現象。此外，股骨粗隆間骨折患者多數為老年人，骨折愈合能力較弱，術中盡可能地保護骨的生長能力就顯得尤為重要［5］。PCCP設計中的這2枚小直徑股骨頸螺釘對于股骨外側壁的破壞較小，較好地保留了外側壁對骨折塊壓縮的支撐作用，減少了骨折塌陷的可能性。本組均未發(fā)現骨折塌陷。

PCCP的置入無需暴露骨折端，由微創(chuàng)切口插入，能夠很好地保護骨折局部周圍軟組織，不但為骨折的愈合創(chuàng)造了有利條件，也使得術后患者的疼痛程度降低，使其能夠很好地配合術后的功能鍛煉，盡快恢復下肢功能，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時間，降低治療費用。這對于目前需要承擔日益高昂醫(yī)療費用的患者和醫(yī)療資源嚴重不足的醫(yī)療機構來說更有積極的意義。

本組中手術平均時間、X線透視時間、術中平均失血量、切口大小、X線骨折愈合時間、術后恢復情況均與國內外學者［6－7］結果相似。表明PCCP是治療股骨粗隆間骨折特別是合并其他內科疾病患者的一種理想選擇。PCCP技術作為創(chuàng)傷外科微創(chuàng)技術之一，體現了骨折治療向微創(chuàng)、更符合生物學標準的發(fā)展方向和趨勢。綜合國內外文獻資料和本組實踐結果，證明其具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、術中X線透視時間短、術后功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為我們治療股骨粗隆間骨折提供了另一種安全有效的治療方式。但由于本組病例相對較少，隨訪時間短，尚需要有更多的病例樣本和更長隨訪時間來觀察其遠期療效。

［1］ BartonTM，GleesonR，Topliss C，et al．A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(4):792 －798．

［2］ Wamper KE，Sierevelt IN，PoolmanRW，et al．The Harris hip score:do ceiling effects limit its usefulness inorthopedics［J］．Acta Orthop，2010，81(6):703 －707．

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