唐繼全，甘干達(dá)，陶智剛，羅 平，扈克治

股前外側(cè)皮瓣具有許多優(yōu)點(diǎn)，近年來在顯微重建外科領(lǐng)域使用廣泛，被許多學(xué)者稱之為“萬能皮瓣”。從2007年1月～2010年3月，我們采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手背軟組織和指伸肌腱缺損17例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共17例，男性9例，女性8例;年齡10～65歲，平均40歲。致傷原因:熱壓傷3例，機(jī)器壓砸傷6例，道路交通傷8例。全部合并有肌腱外露壞死或者肌腱缺損。1指伸肌腱缺損4例，2指缺損3例，3指缺損3例，4指缺損2例，5指缺損5例。缺損長(zhǎng)度為6～12cm。所有缺損肌腱遠(yuǎn)近斷端無法直接縫合，需移植才能恢復(fù)缺損肌腱的連續(xù)性。合并尺橈骨骨折6例，手掌骨骨折3例，創(chuàng)面大小5cm×6cm～14cm×23cm。均為受傷后急診入院。

2 治療方法

2.1 創(chuàng)面處理 入院后急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位克氏針簡(jiǎn)單內(nèi)固定，找出各指缺損的伸肌腱遠(yuǎn)近端，用縫線作出標(biāo)記以便日后重建;清除失活組織后用負(fù)壓封閉引流(VSD)閉合創(chuàng)面;治療7～10天后再行清創(chuàng)、股前外側(cè)皮瓣移植，同時(shí)修復(fù)指伸肌腱和創(chuàng)面。

2.2 皮瓣切取 以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為軸心線，用超聲多普勒(Dopple)血流探測(cè)儀測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿出點(diǎn)，然后根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際測(cè)量的創(chuàng)面直徑大2cm左右。皮瓣切取首先從外側(cè)開始，將皮瓣向內(nèi)側(cè)翻起尋找皮瓣供血皮支，然后切開皮瓣上緣尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，采用“順-逆”結(jié)合解剖并游離皮瓣，在旋股外側(cè)動(dòng)脈降支根部游離旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支2cm長(zhǎng)，并在旋股外側(cè)動(dòng)脈分出橫支和降支前斷端，使蒂部動(dòng)脈血管形成倒“Y”型。供皮瓣區(qū)創(chuàng)面寬度在10cm以內(nèi)一般可以直接拉攏縫合，超過10cm則先行間斷縫合縮小創(chuàng)面后再取中厚皮片植皮。

2.3 手背軟組織及指伸肌腱缺損的修復(fù) 將皮瓣斷蒂后縫合固定于創(chuàng)面，將缺損指伸肌腱近、遠(yuǎn)端分別與闊筋膜編織縫合，保證肌腱與闊筋膜愈合良好，注意調(diào)整好肌腱及闊筋膜的張力，在前臂掌側(cè)顯露尺動(dòng)靜脈、貴要靜脈或者橈動(dòng)靜脈、頭靜脈，顯露前臂外側(cè)皮神經(jīng)或者前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)近端。在手術(shù)顯微鏡下將橈動(dòng)靜脈或尺動(dòng)靜脈與皮瓣動(dòng)靜脈做端端吻合，或者將皮瓣蒂部較粗的1根靜脈與頭靜脈或者貴要靜脈吻合，旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支與尺動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合恢復(fù)動(dòng)脈血供。股前外側(cè)皮神經(jīng)與前臂皮神經(jīng)吻合，以恢復(fù)皮瓣部分淺感覺。術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)，常規(guī)抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物運(yùn)用。

2.4 Ⅱ期手術(shù)及手指功能鍛煉皮瓣移植術(shù)后2～3個(gè)月將皮瓣掀起，此時(shí)闊筋膜與肌腱斷端已牢固愈合，行闊筋膜及肌腱松解，將與指伸肌腱縫接的闊筋膜分割，修整成肌腱形狀，如果為手背多根指伸肌腱缺損，闊筋膜不充裕者，可將2指伸肌腱合并為1根，主要是合并示中指、中環(huán)指或者環(huán)小指指伸肌腱，以節(jié)約闊筋膜，以免分割后闊筋膜過于細(xì)小，抗張力小而斷裂;拇指活動(dòng)范圍大，占手功能多，應(yīng)單獨(dú)1根。術(shù)中根據(jù)皮瓣臃腫情況適當(dāng)進(jìn)行修薄，并用切下的脂肪組織墊放置重建肌腱的下方，使得閉合切口后重建的肌腱周圍全部被脂肪層包裹，減少術(shù)后黏連。徹底止血，在術(shù)野放置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后第1天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉。

結(jié) 果

17例患者VSD治療后創(chuàng)面肉芽新鮮，皮瓣移植術(shù)后完全成活，Ⅱ期手術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好。有效隨訪14例，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均13個(gè)月;皮瓣外形滿意，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，有彈性，皮瓣恢復(fù)部分淺感覺，皮膚痛、觸覺分辨距離3cm左右，有4例皮瓣輕微臃腫。所有得到隨訪的病例手指功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu) 7例，良 5例，可 1例，差 1例;優(yōu)良率85.7%。大腿皮瓣供區(qū)植皮良好，對(duì)下肢功能無影響。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，26歲。因車禍致左手背軟組織和指伸肌腱缺損

討 論

1 傳統(tǒng)修復(fù)方法的缺陷

手背部嚴(yán)重外傷除了皮膚軟組織缺損外，往往合并有肌腱、骨骼和關(guān)節(jié)的損傷及缺損。本組病例均合并有指伸肌腱不同程度的缺損，修復(fù)軟組織時(shí)必須同時(shí)修復(fù)指伸肌腱。傳統(tǒng)的帶蒂腹部皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈皮瓣用來修復(fù)創(chuàng)面，雖可覆蓋手背創(chuàng)面，但均不能帶肌腱制成復(fù)合組織移植，修復(fù)創(chuàng)面?zhèn)谟?～6個(gè)月后才能進(jìn)行肌腱移植修復(fù)，既增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又需切取健康的手或足肌腱，耽誤早期的功能鍛煉與康復(fù)，關(guān)節(jié)容易僵硬。帶趾伸肌腱的足背復(fù)合組織瓣可以一次修復(fù)創(chuàng)面和指伸肌腱缺損，但對(duì)足部損傷較大。足部外形、功能會(huì)有不同程度的影響［2－3］。同種異體肌腱和人工肌腱移植雖可取得較好效果，但需在皮瓣成活后2～3個(gè)月方能進(jìn)行移植，還需石膏固定5～6周［4］，治療時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高，材料昂貴，很難推廣應(yīng)用。

2 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)方法的特點(diǎn)

股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)手背復(fù)合組織缺損中最大的特點(diǎn)是其包含了堅(jiān)韌厚實(shí)的闊筋膜，抗應(yīng)力強(qiáng)，可將闊筋膜制作成肌腱形狀，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可以用來重建肌腱缺損［5］，達(dá)到Ⅰ期修復(fù)指伸肌腱和手背皮膚軟組織缺損，治療時(shí)間縮短，克服了Ⅱ期移植肌腱和肌腱來源困難等諸多問題。同時(shí)股前外側(cè)皮瓣具有可切取面積大、血管解剖位置較穩(wěn)定、血管口徑粗、血管蒂長(zhǎng)、供皮區(qū)相對(duì)隱蔽和對(duì)外觀功能影響小等多種優(yōu)點(diǎn)［6］。芮永軍［7］、朱文華等［8］認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣是修復(fù)前臂、手部創(chuàng)面的理想方法。我們?cè)趹?yīng)用股前外側(cè)皮瓣時(shí)將旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支分離出2cm長(zhǎng)，并在旋股外側(cè)動(dòng)脈分出橫支和降支前斷端，使蒂部動(dòng)脈血管形成倒“Y”型，將旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支與受區(qū)血管遠(yuǎn)斷端吻合恢復(fù)血供，對(duì)需要改善肢體血供的患者非常適用。

3 用闊筋膜重建的新肌腱的營(yíng)養(yǎng)方式

現(xiàn)已較為一致認(rèn)為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營(yíng)養(yǎng)來源。肌腱是較典型的致密結(jié)締組織，由形態(tài)相似的梭形成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。而制作成肌腱形狀的闊筋膜是由致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成的腱膜樣結(jié)構(gòu)，起著腱的作用。兩者在組織來源上均屬成纖維細(xì)胞型，其營(yíng)養(yǎng)方式相似。我們?cè)冖蚱谑中g(shù)時(shí)切除皮瓣脂肪層墊在制作成肌腱形狀的闊筋膜下面，閉合切口后重建的肌腱周圍全部被脂肪層包裹，這樣新重建的肌腱與周圍脂肪層形成的是疏松黏連，使得肌腱有一定的滑動(dòng)距離，同時(shí)該黏連類似于肌腱的系膜組織為闊筋膜提供了血供來源。如果配合早期手指功能鍛煉，新重建的肌腱反復(fù)滑動(dòng)，形成隧道，脂肪層血運(yùn)良好，向隧道分泌組織間液，重建的新肌腱可以象正常肌腱一樣從組織間液中獲得營(yíng)養(yǎng)，有利于其愈合及塑形，保持較強(qiáng)的抗應(yīng)力而不致于萎縮、斷裂。

4 注意事項(xiàng)

(1)如果是修復(fù)1根肌腱缺損，其肌腱行走路徑又位于創(chuàng)面邊緣時(shí)，可以將皮瓣邊緣的闊筋膜做成卷地毯樣，保持與皮瓣相連，調(diào)整張力后與缺損肌腱兩端編織縫合。(2)皮瓣移植修復(fù)肌腱缺損時(shí)不宜一期將闊筋膜分割成肌腱形狀，以免闊筋膜缺血壞死，容易感染。(3)Ⅱ期行闊筋膜與黏連肌腱松解時(shí)需注意保持連接肌腱的闊筋膜連續(xù)性，有利于闊筋膜修成肌腱形狀及早期功能鍛煉;(4)Ⅱ期手術(shù)時(shí)不能因?yàn)槠ぐ暧纺[而過多切除，應(yīng)按隨意皮瓣的2:1長(zhǎng)寬比例修整，并保留0.5cm左右厚度皮瓣脂肪層，以免皮瓣壞死。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，付德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130－135．

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