栗 業(yè)，李 然，張偉國

臨床資料

1 一般資料 患者男性，46歲。因道路交通傷致胸腹部疼痛以“急性閉合性腹部損傷”入院。查體全腹部壓痛，以上腹部明顯，有反跳痛，未觸及包塊，肝區(qū)叩痛明顯，脾濁音區(qū)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:淀粉酶增高，為181．6U/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，為363．3U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，為575．9 U/L;乳酸脫氫酶增高，為363U/L。血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞百分比增高，為514．7%，中性粒細(xì)胞百分比增高，為38．8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，為3．51×1012/L，血紅蛋白降低，為99g/L。尿常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 30．5 個/μl，白細(xì)胞 36．4 個/μl。

2 影像資料 傷后6小時(shí)行64層螺旋CT平掃+增強(qiáng)檢查，結(jié)果顯示肝右葉后段可見片狀高低混雜密度影(圖1)，約8．8cm×2．5cm，注射造影劑強(qiáng)化不均勻，動脈期可見門靜脈分支及主干顯影，肝包膜下可見積血(圖2)，右腎實(shí)質(zhì)可見線狀低密度影，最后診斷為肝右葉挫裂傷，右腎撕裂傷。剖腹探查術(shù)后行肝動脈造影術(shù)+選擇性肝動脈栓塞治療術(shù)，見肝動脈分支及主干形態(tài)、走行正常，右肝下部動脈期可見肝動脈-門靜脈瘺(APF)(圖3)，其余肝內(nèi)血管未見異常，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒堵塞肝臟出血血管。

3 結(jié)果 剖腹探查術(shù)見肝右葉III級損傷，累及V、VI段，位置較深，并可見腹腔積液，約800ml。最后診斷為肝右葉挫裂傷、APF。

圖1 CT掃描

圖2 CT增強(qiáng)掃描動脈期

圖3 DSA肝動脈造影

討 論

外傷性肝動脈-門靜脈瘺(THAPF)是肝臟創(chuàng)傷后損傷血管的并發(fā)癥，是損傷動脈和靜脈的異常溝通。THAPF分為急性和慢性，急性者處理相對容易，但不容易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)展成慢性則很難處理，且危害嚴(yán)重，經(jīng)常導(dǎo)致高輸出性心力衰竭，局部組織缺血甚至危及生命［1］。

THAPF是指肝動脈和與之平行的門靜脈在外傷的作用下導(dǎo)致血管壁破裂，從而在彼此之間形成異常的血管通道。由于動脈的血液流入伴行的門靜脈，瘺周圍血流動力學(xué)會發(fā)生一系列的變化。APF可使部分動脈血未流經(jīng)灌注組織的毛細(xì)血管而直接流入門靜脈，無效的側(cè)支循環(huán)可造成無灌注的組織缺血壞死，因此早期診斷和治療對患者預(yù)后具有很大的意義［2］。

門靜脈提前顯影是THAPF的主要CT特征，主要表現(xiàn)為脾靜脈和腸系膜上靜脈還未顯影，而門靜脈主干已經(jīng)顯影，或門靜脈主干未顯影，門靜脈分支已顯影，由于破口一般較小，在CT上通常難以顯示。而診斷THAPF應(yīng)嚴(yán)格掌控造影劑注射后的掃描時(shí)間，常規(guī)選擇肝門平面腹主動脈做為觸發(fā)區(qū)，注射對比劑后延遲5秒開始動脈期追蹤掃描，當(dāng)觸發(fā)區(qū)CT值≥100Hu開始啟動掃描，然后延遲25秒開始靜脈期掃描，再延遲35秒后開始延遲期掃描，而APF通常在動脈期即可做出較明確的診斷［3］。

多層螺旋CT、彩超均可發(fā)現(xiàn)APF，而DSA由于能直觀地顯示肝動脈系的全貌，已成為診斷APF的主要手段。瘺口小時(shí)，動脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠(yuǎn)端靜脈很少顯示。瘺口大時(shí)，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴(kuò)張靜脈顯影明顯，擴(kuò)張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位所在，瘺口遠(yuǎn)端靜脈亦可顯示。DSA可作為診斷THAPF的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管及其側(cè)支循環(huán)情況［4］。

目前，介入治療通過以金屬鋼圈、明膠海綿等材料黏堵瘺口，達(dá)到消除APF的目的，該方法微創(chuàng)安全，針對性強(qiáng)，已取代常規(guī)手術(shù)成為治療APF的首選。即便血腫感染需開腹手術(shù)，病變被栓塞后也可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ Shindo S，Honda Y，KatsuM，et al．Recovery of cardiomegaly after treatment of traumatic popliteal arteriovenous fistula［J］．Circ J，2009，73(4):776 －778．

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［3］ WuCG，Li YD，Li MH．Post-traumatic superior mesenteric arteriovenous fistula:endovascular treatment with a covered stent［J］．J Vasc Surg，2008，47(3):654 －656．

［4］ CohenJE，Rajz G，Gomori JM，et al．Urgent endovascular stent graft placement for traumatic penetrating subclavianartery injuries［J］．J Neurol Sci，2008，272(2):151 －157．