郎宇璜，李文綱，周 超

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic braininjury，TBI)是嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的主要原因之一，除原發(fā)損傷過于嚴(yán)重導(dǎo)致不可逆腦損傷外，其繼發(fā)的多器官功能障礙綜合征(MODS)也是導(dǎo)致死亡的主要原因。目前，有關(guān)TBI后胃腸功能障礙的研究則多集中在營養(yǎng)不良和應(yīng)激性潰瘍方面，而對腸黏膜屏障功能的應(yīng)激性變化的研究較少［1］。不同程度TBI對腸黏膜屏障功能的影響程度如何?筆者就此問題設(shè)計實驗，探討不同程度TBI后腸黏膜屏障功能的變化。

資料與方法

1 一般資料

1．1 正常對照組 上海市第五人民醫(yī)院體檢中心的健康成年體檢者30例，男性16例，女性14例;年齡18～60歲，平均(32．60±13．01)歲。肝腎功能正常，排除了原有胃腸道疾病及心腦血管疾病，近期無外傷史。

1．2 TBI組 選擇2009年6月～2010年12月就診于上海市第五人民醫(yī)院的TBI患者50例，男性34例，女性16例;年齡20～61歲，平均(35．12±13．32)歲。根據(jù)入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)將TBI患者分為輕度(n=18)、中度(n=18)、重度(n=14)3組。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)選擇50例不同程度的TBI患者，根據(jù)入院時GCS將TBI患者分為輕度、中度、重度3組;(2)創(chuàng)傷至就診時間≤3小時，傷后存活時間≥72小時;(3)顱腦損傷不伴有嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷;(4)年齡≤65歲，男女不限。

2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院時血壓＜90/60mmHg、傷后存活時間＜72小時、肝腎功能不全、原有胃腸道疾 病者不列入本研究。

3 測定方法

健康人群采集靜脈全血5ml，TBI組傷后均按照診療常規(guī)進(jìn)行治療，于傷后3、12、24、72小時分別采集靜脈全血5ml置于抗凝管，以3 500r/min離心5分鐘分離血漿，儲存于－20℃冰箱以待測定血漿二胺氧化酶(DAO)活性和D-乳酸(D-LAC)水平、內(nèi)毒素(ET)水平的變化。血漿DAO活性測定方法:采用分光光度法檢測［2］，試劑由南京建成生物工程有限公司提供，結(jié)果以u/ml表示。D-LAC測定方法:采用改良酶聯(lián)紫外分光光度法檢測［3］，試劑由上海杰美基因公司提供，結(jié)果以mmol/L表示。血漿ET測定方法:采用改良基質(zhì)偶氮顯色鱟試驗法測定［4］，檢測試劑盒由廈門鱟試劑廠提供，結(jié)果以EU/ml表示。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 一般情況

對照組、輕度TBI組、中度TBI組、重度TBI組平均年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，對照組和輕度TBI組GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，中度TBI組GCS評分同對照組和輕度 TBI組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，重度TBI組GCS評分同對照組、輕度TBI組和中度TBI組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)(表1)。全組死亡8例，死亡率16%。

表1 各組年齡、GCS評分分布情況(±s)

表1 各組年齡、GCS評分分布情況(±s)

與對照組、輕度TBI組比較:*P＜0．01;與對照組、輕度TBI組和中度TBI組比較:#P＜0．01

組別 例數(shù)年齡GCS對照組30 32．60 ±13．01 15．00 ±0輕度 TBI組 18 36．56 ±14．10 14．56 ±0．51中度 TBI組 18 34．17 ±11．85 10．72 ±1．48*重度 TBI組 14 39．93 ±14．63 4．86 ±1．83#

2 血漿DAO活性變化

重度TBI組DAO在傷后3小時即明顯升高，傷后24小時達(dá)到高峰，傷后72小時仍然明顯高于對照、輕度TBI組和中度TBI組。中度TBI組DAO在傷后12小時升高，傷后24、72小時仍然明顯高于對照、輕度TBI組。輕度TBI組DAO活性僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異(圖1)。

圖1 各組不同時間血漿DAO活性的比較

3 血漿D-LAC水平變化

重度TBI組血漿D-LAC水平在傷后3小時即明顯升高，傷后72小時達(dá)到高峰，中度TBI組血漿D-LAC水平在傷后12小時明顯升高，傷后72小時達(dá)到高峰。輕度TBI組血漿D-LAC水平僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異(圖2)。

4 血漿ET水平變化

重度TBI組ET水平在傷后3小時即明顯升高，傷后24小時略有降低，傷后72小時再次升高，呈雙峰形。中度TBI組ET水平在傷后12小時即開始升高，傷后72小時達(dá)到高峰。輕度TBI組ET水平僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異(圖3)。

圖2 各組不同時間血漿D-LAC水平的比較

圖3 各組不同時間血漿ET水平的比較

討 論

研究表明應(yīng)激狀態(tài)下患者的腸黏膜屏障(intestinal mucosa barrier，IMB)功能發(fā)生變化，腸黏膜通透性升高，導(dǎo)致ET、細(xì)菌移位，形成腸源性感染，是誘發(fā)MODS的根本原因［5］。創(chuàng)傷后腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的損害可能與內(nèi)臟血流灌注減少，腸黏膜缺血、低氧、缺血-再灌注損傷、黏膜內(nèi)酸中毒、細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)［6］等因素有關(guān)。內(nèi)臟低灌注是創(chuàng)傷后常見現(xiàn)象，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，存在由神經(jīng)-內(nèi)分泌介導(dǎo)的適應(yīng)性反應(yīng)，為了保證心腦等重要器官的灌注，調(diào)整全身血液分布，使四肢、內(nèi)臟血管張力增高，血流減少，從而使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)而受到損傷。動物實驗表明［1］，大鼠重度TBI后3小時即可引起明顯的腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，至傷后72小時達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7天以上，而腸黏膜血流量的下降使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)及隨后發(fā)生的再灌注損傷是導(dǎo)致TBI后早期IMB受損的重要因素之一。

DAO是人類和所有哺乳動物腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞胞漿中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶［7］，其活性與絨毛高度和黏膜細(xì)胞內(nèi)的核酸和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。其主要分布于腸道(占95%)，又以空回腸活性最高，在外周血中活性穩(wěn)定，是反映腸黏膜上皮細(xì)胞成熟度和完整性的相對穩(wěn)定的血漿標(biāo)記物，因而能通過測定外周血中的變化來反映腸黏膜狀態(tài)［8］。本實驗結(jié)果表明:輕度TBI組DAO活性僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異。重度、中度TBI組DAO在傷后3、12小時即明顯升高，傷后24小時達(dá)到高峰，傷后72小時仍然明顯高于對照組、輕度TBI組?？赡苁莻竽c道通透性增加，腸黏膜上皮細(xì)胞被激活釋放出大量的DAO進(jìn)入循環(huán)所致。

D-LAC是細(xì)菌代謝和裂解的產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生。哺乳動物組織既不產(chǎn)生D-LAC，體內(nèi)也無快速降解它的系統(tǒng)，正常情況下血中其水平很低。當(dāng)腸通透性異常升高時，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-LAC透過腸黏膜進(jìn)入門靜脈循環(huán)。肝臟不能代謝D-LAC，外周血與門靜脈血中D-LAC濃度十分接近，因此檢測其外周血水平即可反映腸黏膜通透性變化情況［9］。本實驗結(jié)果表明:輕度TBI組D-LAC僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異。而重度、中度TBI組D-LAC分別在傷后3、12小時即明顯升高，傷后72小時達(dá)到高峰，其中重度TBI組升高更加明顯。傷后早期循環(huán)中DLAC濃度升高反映了腸道黏膜損傷、通透性增加 ，后期循環(huán)中D-LAC濃度持續(xù)升高說明IMB功能損傷持續(xù)存在，同時也可能與腸道菌群過度繁殖有關(guān)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷時，多種應(yīng)激因素打擊下，機(jī)體IMB易遭到破壞，由于ET分子明顯小于細(xì)菌，即使腸黏膜通透性輕微增加，ET也可通過IMB經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟入血。因此，血漿ET水平的變化可間接反映機(jī)體IMB的功能狀態(tài)［10］。本實驗中輕度TBI組ET水平僅在傷后24小時一度升高，傷后72小時與對照組無明顯差異。中度TBI組ET水平在傷后12小時即開始升高，傷后72小時達(dá)到高峰。重度TBI組ET水平在傷后3小時即明顯升高，傷后24小時略有降低，傷后72小時再次升高，呈雙峰形。第1個峰值可能與交感神經(jīng)興奮，內(nèi)臟短暫缺血導(dǎo)致的急性腸黏膜損害有關(guān)。隨著肝解毒功能的恢復(fù)和抗ET抗體的產(chǎn)生，血漿ET水平有所下降［11］。傷后72小時的第2個峰值可能與腸黏膜上皮細(xì)胞壞死和局灶性黏膜潰瘍有關(guān)，同時腸道缺血、低氧還可使腸道內(nèi)厭氧菌和兼性菌優(yōu)勢繁殖，使ET生成增加［12］。TBI后ET水平的增加，表明IMB功能受損，已證實ET可損害機(jī)體的免疫功能，增加腸黏膜通透性和促進(jìn)細(xì)菌移位，ET血癥可進(jìn)一步加重腸屏障功能損害，導(dǎo)致腸源性感染的惡性發(fā)展［13］，同時移位的細(xì)菌、ET和腸源性細(xì)胞因子可通過血液循環(huán)進(jìn)入腦損傷部位，有可能激活或加重腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，引起腦組織“二次打擊”性損傷［14］。

本研究表明，輕度TBI傷后24小時存在一過性IMB的功能損害，傷后72小時IMB功能基本恢復(fù)。中、重度TBI可造成比輕度TBI更為嚴(yán)重的IMB的功能損害且出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長，說明機(jī)體對不同程度的TBI所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度不同，對IMB的影響程度和持續(xù)時間也不相同。

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